吳明：價值導向的醫保購買，誰是最的大受益者？

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 趙 海

導語2019年，對中國醫藥行業震動最大的醫保政策，是“4+7帶量采購”的“國家級團購”壓價，從11個城市（4個直轄市和7個省會或計劃單列市）擴展到全國，從藥品擴展到醫用耗材領域，從通過仿制藥一致性評價品種擴增到所有藥物品種。這背后折射出國家醫保局戰略性購買的定位和行動，未來我國醫保改革的方向如何？能為老百姓改善健康帶來什么好消息？

《中國醫藥科學》記者就這些百姓關心的話題，采訪了北京大學醫學部主任助理、衛生政策與管理系主任吳明教授。

看病難，是醫療服務體系“病了”

吳明教授首先準確把脈了我國現行醫療服務體系的問題及其根源，以尋找病因癥結，開出治病良方。她認為，我國醫療服務體系發展至今，在維護和改善居民健康方面發揮了巨大的作用，但仍存在很多問題亟需解決，主要體現在三個方面。

首先是資源配置的問題。長期以來，我國的醫療機構，尤其是三級公立醫療機構，采取的是擴張型的發展戰略，醫院競爭靠拼硬件，依靠做大規模，做大服務量、做大收入來獲利發展。在這樣的運行模式下，就會出現裝備競爭和盲目擴大規模的現象，如果以床位數為計算半徑，就會導致醫院規模越來越大，從而引發不少問題。

我國醫療衛生體制改革之前，每年人均醫療費用的增幅是兩位數，約為20%左右；近些年醫療改革推動了很多領域的革新，但是人均醫療費用的增幅只略有下降，依然是兩位數。根據各地不同情況，每年人均醫療費用增長率為12%～15%，超過了國民經濟年均增長速度、居民年人均收入的增長速度，也超過了醫保投入水平的增長速度。即使在近幾年經濟下行壓力較大的情況下，我國政府對城鄉居民醫保的人均財政補助標準基本保持每年30～40元增長。然而多項數據顯示，近幾年我國居民的住院率并沒有出現下降。即是說，一方面是醫保財政投入水平增加，而另一方面出現了醫療費用增長較快，帶來很多問題。

其次是服務提供的問題。在診療過程中仍存在不規范行為，包括不規范用藥、不合理檢查、過度提供服務和提供不合理的服務。包括公立醫院在內的醫療機構提供的一些醫療服務，不是出于診療需要，嚴重偏離了醫學規范要求，帶來了不合理的醫療費用，存在出于經濟利益考慮的、有選擇性的提供服務，比如兒科、精神科、老年科等供給短缺，導致老百姓的診療需求不能完全滿足，這是目前存在的較大問題。

最后是服務利用的問題。過度利用高層級醫院服務，三級醫院的盲目擴張型發展形成了虹吸效應，擠壓二級醫院、縣級公立醫院、基層醫療衛生機構的發展空間。近年來的醫改目標是實現分級診療，把初診患者吸引到基層，但實際上基層服務量的占比反而降低，甚至有些地區基層服務量的絕對量也在降低，與醫改的目標是不一致的。其中有患者就醫慣性的因素，也有三級醫院擴張型發展的原因，同時還有基層醫療機構動力不足的問題，因此這三大問題導致“倒三角”問題的出現：流向倒置結構性矛盾，使醫療費用快速增長和資源配置結構不合理，導致不合理的醫療費用，醫療質量存在隱患，難以滿足居民需求。

看病難，因公立醫院約束不足導致

基于對以上三個方面問題的分析，吳明教授認為，我國居民“看病難”的癥結并不是醫療資源總量不足導致的，而是三級醫院的醫療資源不足以也不可能覆蓋所有居民的多樣化看病需求。她指出，從宏觀層面看，主要由于兩大機制對公立醫院的約束不足。第一是治理機制出現了問題，公立醫院出資人或舉辦主體虛擬化，責任不完全到位，公立醫院回歸公益性的責任主體不明確，使整個醫療服務體系出現問題。

第二是激勵機制出現了問題，部分醫療服務價格偏離成本、比價關系不合理、藥品和耗材加成取消減少合理收入、醫保支付約束作用不足、財政補助與績效（成本控制、質量和患者滿意度等）不掛鉤。三級醫院的定位要明晰，如果未盡到三級醫院職責，財政補貼減少甚至不撥付。

另外，從個體層面看，藥品價格虛高，監管缺位下藥品市場的惡性競爭，藥品的量價均存在一定的問題。藥品、服務不能滿足患者需求，帶來一系列的問題。同時，做大規模、做大量、做大收入獲利的運行機制，使三級醫院不斷做大規模，大病小病通吃，對基層患者和基層醫生形成雙“虹吸”。一方面是公立醫院受到的約束力不足，尤其體現在醫保對公立醫院的約束不足。另一方面基層衛生機構前期執行的績效考核補助、“收支兩條線”管理等，激勵不足，導致醫生看病的積極性不高，甚至推諉患者。再加上基層醫療機構本身缺乏吸引力，人才難引進、留不住等，盡管政府花了很多工夫，比如派大醫院醫生支援基層、培訓基層醫生，但基層醫療機構服務的含金量卻越來越低，能力越來越差。一言以蔽之，三級醫院是“大小通吃”，基層醫院是“缺藥少醫”。公立醫院與基層衛生機構的動力機制不同向，大醫院吸收一般疾病患者，上下醫院各自為政，缺乏聯動機制。

公立醫院綜合改革涉及到多個系統、多個部門、多項措施，應該要聯動推進。前期改革的實踐證明，單項推動一些措施或單系統推動改革，效果會大打折扣，要注重醫改各系統、各項改革措施的統籌協調推動。以公立醫院綜合改革為例，補償機制改革是實現公立醫院綜合改革目標的路徑之一。補償機制改革包括了取消藥品加成，降低藥品價格，調整醫療服務價格，醫保支付方式改革，建立與公立醫院功能匹配、與績效掛鉤的財政補助機制，同步推進醫護人員薪酬制度改革，這些措施間有邏輯聯動關系，應該是聯動推動的。

抓住改革的關鍵環節，才能在解決改革難點問題上有所突破。吳明指出，“現在分級診療的難點在于大醫院不愿意放，基層積極性不夠高，不愿意接，基層能力有問題，接不住，所以分級診療目標的實現確實面臨了很大挑戰”。以杭州醫改為例，他們在解決這個問題上路徑非常清楚。一是通過公立醫院的綜合改革“五環聯動”，讓大醫院愿意將患者下放到基層醫療機構。二是通過醫聯體模式，實現了優質的醫療資源下沉，下沉到基層，提高基層的服務能力，這樣基層能夠接得住。三是采取了提高醫務人員積極性的改革，基層醫務人員的薪酬改革，多勞多得，優勞優酬，他們才能有動力接，愿意接，解決了患者就近診療的問題。在同步吸引患者到基層就醫方面，通過簽約服務醫保的差別化支付等措施，解決了目前很多地方在推進分級診療方面遇到的難點問題。

醫保基金為何買不到對的服務？

在這樣的背景下，醫保基金是否得到了有效利用？究竟購買了什么？吳明教授痛心的指出，一是購買了相當比例的不必要服務（不是患者的臨床需要），不是出于醫學目的為患者服務。二是購買的醫療服務質量也存在問題：服務不足、質量和安全不達標、推諉患者以及服務短缺。三是購買了相當比例的“昂貴”服務：患者購買基層醫院的服務就能解決問題，結果卻購買了大醫院的服務；門診、日間手術可以治療的患者，非要住院治療；藥價、耗材價格虛高；醫生（開業護士）高價格服務等。四是部分患者的服務體驗不佳，包括服務時間、服務態度、解釋程度、隱私保護不夠以及長時間排隊等候都給患者帶來了不好的感受。五是患者只購買到服務，而非結果（健康改善），而這并不是大家希望看到的。

醫保基金為何只買到了這些并不合理的醫療服務？這是涉及醫保價值取向的大問題。吳明教授隨后剖析了背后的四個方面的因素。首先是醫療價值取向存在問題，醫保基金的引導和約束作用未能充分發揮，包括對供方行為的約束作用不足，導致相當比例的無效醫療支出，有時甚至忽視了醫療質量。包括公立醫院在內的很多醫療機構把獲得經濟效益看作唯一的目標。“我們不反對醫院有經濟利益，但關鍵經濟利益應取之有道，不是靠提供不必要的服務或靠從做大規模、做大收入獲得。”吳明說。

其次，醫保在調節醫療資源配置方面也未能充分發揮作用。三級醫院持續擴張，服務提供和利用流向呈現“倒三角”形，出現了結構問題。對公立醫院綜合改革的引導和主導作用，應該以患者為本，以健康為中心，在保證質量前提下進行成本控制。

再次，對公立醫院綜合改革的引導和主導也未能充分發揮作用。應該將不規范的追求經濟利益的行為，轉變為以患者為本，以健康為中心，在保證質量前提下的成本控制。目前的政策未能形成協同共治。比如，醫療保障比醫療保險的范圍更大，醫療保險僅是手段，保障是能最大限度改善患者醫療服務，最大限度減少參保人的經濟負擔。健康保障是最大限度改善健康的手段，而醫療是改善健康的重要手段之一。醫療保障的財政補供方與醫保、醫療救助的協同，健康保障的公共衛生資金與醫保協同等，不同來源的資金的協調（協同共治，形成有效購買）都是重要問題。

同時，我國的老齡化帶來慢性病的挑戰十分嚴峻，應對老齡化、醫療成本增加與提供高質量的診治服務之間矛盾如何處理，以及醫療市場價格虛高，回扣競爭模式帶來醫療高成本如何控制都是棘手的問題。正是在此背景下，2018年成立了國家醫保局，目前醫保局正在推動這些問題的解決。

價值導向的醫保購買，才是對的購買？

那么，究竟什么才是正確合理的醫保購買？

吳明教授認為，醫保購買應該是以患者為中心，以臨床價值為導向，在保證質量（健康得到最大限度改善）的前提下進行成本控制。首先是疾病診斷相關分組（DRG）。使醫生行為異化最小的預付制方法，考慮診治過程的諸多因素（患者年齡等），并激勵控制成本。其次是藥品采購，盡管范圍不大，但導向性明顯，即以國家市場為籌碼，以量（市場）換價，形成了強大的談判力量。

2018年12月，我國推進國家層面組織藥品集中采購，首先在“4+7”（北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安）11個城市試點，藥品中選價格比原藥品價格平均降幅達到52%。2019年9月，在國家醫保局等部門指導組織下，25個省份和新疆生產建設兵團形成聯盟，參與“4+7”擴圍采購，擬中選企業45家，擬中選產品60個。與聯盟地區2018年最低采購價相比,擬中選價平均降幅59%，與2018年“4+7”試點中選價格水平相比，平均降幅為25%。“這一降幅可謂相當大，這也可以看出過去醫保基金花了多少冤枉錢。但我們并不是唯價格論，首要的是質量要求，入圍標準是質量和療效的一致性評價，中選藥品應滿足基本的門檻要求。盡管目前還存在一些爭議，但中選藥品的質量比過去的藥品有了較大提高。”吳明教授表示。

2019年11月，針對150個藥品，國家醫保局與藥品企業展開了談判，其中新增藥品為119個，最終97個藥品談判成功（全部納入醫保目錄乙類藥品）。119個新增藥品中有70個談判成功，價格平均降幅為60.7%。這一藥品談判是基于藥物經濟學測算藥品價值（包括比較不同治療方案的醫療效果、成本等），同時也考慮到經驗數據、國際市場價格等。

藥品集中采購是競爭為主，而藥品談判以比價談判為主，市場競爭性談判為輔，比較適合于創新藥品、替代藥品少的藥品。藥品集中采購適合幾種競爭藥品均療效顯著且價格昂貴，采取市場多家競爭中選取最低的價格，報價相同時優先選取臨床評分更高者。通過聯合應用藥品集中采購和藥品談判兩種策略，既能滿足患者利益，考慮醫保基金承受力，也能鼓勵藥品企業的研發創新。

吳明教授表示，藥品集中采購激發了我國藥品企業的創新動力。她說，過去的仿制藥由于價格很高，企業爭相生產。通過藥品集中采購，未來的仿制藥的價格降幅平均可達到70%左右，2018年第一輪藥品集中采購最高降幅達到96%。2019年第二輪集中采購中，前一年藥價降幅96%的企業也出局了，由于還有比這家企業出價更低的，最后選3家中標，這家企業才入圍。同時可以看出，藥品集中采購策略使仿制藥開始進入薄利多銷時代，促使國內很多企業開始放棄研發生產一般的仿制藥，轉而研發高仿藥或創新藥。“過去醫藥行業主要集中在生產低端藥品，通過擴大規模來降低成本，未來這條路走不通了，必須要走高效創新驅動、集約發展的道路。藥品集中采購促進了藥品企業的升級轉型”。吳明教授總結說。降價幅度太大，藥品質量是否會受影響？事實上，國家藥品監督管理局針對中選藥品的生產加大了監督檢查力度,做好跟蹤檢查和飛行檢查，確保人民群眾吃上價廉的放心藥。

價值導向的醫保購買，以健康結局為考量

價值導向的醫保購買，可以從三個層面來理解。吳明教授介紹，第一個層面是醫保購買，以患者為中心，以臨床價值為導向，在保證質量的前提下控制成本，助力解決醫療服務體系和公立醫院的主要問題。目前國家醫保局有幾點做得很好，第一是疾病診斷相關分組（DRG），這是所有預付制中細化最好的方法，考慮到了診治的過程等。

第二個層面是藥品談判要考慮不同方案的臨床效果。醫保購買有利于解決服務體系和公立醫院的主要問題。目前推進的“三醫聯動”，目的是讓將來的藥品、耗材都變成醫院成本，不能再靠做大規模來推動醫院發展，而是讓控制成本成為獲得利益的主要驅動，由此來推動各級醫院的改革，讓老百姓享受更多的優質醫療服務。只有成本降下來，醫保才能有空間。如果成本太高，醫保總是超支，將沒有空間納入更好的措施。所以通過這樣的改革，就是在提高質量。同時推進上下聯動，建立以健康為核心的激勵機制。過去醫保按人頭付費，醫院患者越多，獲利越多；現在導向理念發生了根本變化，真正做到以健康為中心，促使醫生、患者和政府的利益趨于一致。這是多方共贏的一個格局。

以羅湖醫改模式為例，2016年起，深圳市人力資源和社會保障局以羅湖醫院集團的家庭醫生簽約居民為對象，將上一年度的醫療保險基金支付總額，與本年度醫保支付平均增加額度打包支付給醫院集團。如果羅湖醫院集團某一年將簽約居民的健康管理得好，居民越健康，少生病，醫療支出少，節省下來的醫藥費就越多，醫院集團的收益就越好，醫務人員的薪酬也越高。年終結余可用于集團增加設備、人才培訓和提高基層醫務人員待遇等。吳明認為，羅湖醫改模式成功的原因很多，包括多部門合作、三醫聯動，但“總額管理、結余留用”的醫保基金管理方式是動力引擎。

“從目前醫保局正在推動的相關改革來看，在公立醫院的服務體系改革中設計了三條路徑，一是治理機制和結構的改革，二是補償機制的改革，三是上下聯動的改革。醫保通過三條路徑中其中兩條路徑的支付方式的改革，推動治理機制發生變化。醫保支付方式改革是所有這些改革措施中唯一能真正控制成本的改革。”吳明表示，同時支付方式改革也需要壓低藥品的采購價格、降低醫院的成本來助力效果的體現。

吳明教授最后從戰略層面談到了基于價值導向的醫保購買。她說，“醫療保障不完全是以患者為核心，也不完全是推動醫療服務體系和供應鏈的改革，而是站位更高地考慮如何去購買醫療服務。”從這個角度來看，按價值支付實質上與當前我國醫保推崇的以“價值”為導向的戰略性購買思路高度吻合，甚至可以說，醫保戰略性購買在引導醫療行為層面的理想境界，就是實現科學的按價值支付而非簡單的控費，從而引領醫療服務體系的價值導向。而這個過程的關鍵點也是難點可以概括為兩方面：其一是如何定標準，即如何建立能科學合理、可量化的評估指標；其二是如何定規則，即如何將醫保支付與價值評估結果高效地結合起來。只有解決好這兩點，才能讓“按價值支付”發揮其應有的導向作用。

這基于兩方面的考慮，一是如何通過購買引領公立醫院醫療服務體系的價值導向。過去很大程度上是通過過度醫療追求經濟利益，現在我們應該考慮如何引領醫療服務體系的價值導向。醫保部門當前關注的是怎么通過支付價值賦能醫療服務，不能和過去一樣只考慮是否超支，而是要考慮怎么把醫保的資金用得更好，從而最大限度地改善參保人的健康。二是在如何引導和調節醫療資源的配置方面，要考慮如何通過購買服務引導醫療服務的合理使用。通過醫保支付引導實現協調健康、創新驅動發展。醫保支付本質上是消費者購買醫療服務，并不法定承擔醫藥創新發展和質量安全的責任，但在市場機制有效作用的條件下，購買具有供給導向作用。創新驅動可以使老百姓獲得更好的醫療技術，從而使健康得到更大改善。

對此，吳明教授的觀點是：“我們需要考慮的是，怎么通過購買引導實現以質量為核心、以健康為中心的服務，怎么更多地利用基層醫療機構的服務，實現公共衛生和基本醫療服務的融合，為患者提供連續性的醫療服務，同時還要考慮臨床價值評估。”她認為，基層醫療機構的主要任務是提供基本醫療服務和基本公共衛生服務。基本醫療服務能力對基層醫療機構而言是基礎，使居民增加對基層醫療機構的粘性，才有機會為居民提供綜合、連續、有效的服務；基層醫生提供的基本公共衛生服務則讓居民少生病，不生大病，獲得健康保障，降低醫療支出，醫保結余部分可用于培訓、增加設備，從而提升基本醫療水平。基本公共衛生服務經費補助可以填補部分財政投入不足，既往史、家族史等健康檔案中的記錄有助于降低醫療差錯的發生率。應該說，提供好的基本公共衛生服務并不會削弱基本醫療服務能力，基本醫療和基本公共衛生服務的融合可實現相互促進。

吳明教授總結說，目前國家醫保局的一些做法，包括推動未來藥品市場改革，是一場推動醫藥產業轉型升級的變革，更多與之配套的政策將會陸續出臺，在多重政策疊加效應之下，醫藥產業供給側結構性改革得到快速推進，將推動醫療市場、資源合理配置，真正實現價值導向的醫保購買。