臨床思維教學的常用教學方法

吳丹寧,陳適,白皙,潘慧

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院/北京協和醫院;2.內分泌科/國家衛生健康委員會內分泌重點實驗室,北京100730)

1 臨床思維教學的意義和內容

臨床思維教學是醫學教育的皇冠,中國內科學奠基人張孝騫教授指出,“臨床思維就是對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動”[1]。臨床思維對臨床醫師的要求不僅是綜合運用醫學科學、社會科學、自然科學、行為科學等知識,還包括通過病史采集、體格檢查和進行必要的實驗室檢查,在以患者為中心的溝通與交流中獲取多方面信息,從而根據患者的臨床表現等信息,提出并分析臨床問題,經過綜合全面的邏輯推理、鑒別診斷,正確地認識疾病的本質。最終結合患者的家庭與文化背景,形成診斷、治療和預防的個性化方案,并予以執行和修正[2-3]。

思維是行動的先導,正確的思維方式是掌握智力性技能的前提,臨床思維的教學也是如此。正確的臨床思維是醫療行為的中心環節,能有效地指導臨床,對提升疾病診療方案的準確性起著重要作用。臨床思維作為臨床醫學教育過程中的必修課,體現了臨床醫師最重要的基本功,也是保證醫療水平的關鍵能力[3-4]。

臨床思維教學與臨床知識技能不同,后者可以在課堂上不斷重復和訓練,而臨床思維不僅需要堅實的理論基礎,還需要在臨床實踐中積累和應用。醫學問題的復雜性給醫學生臨床思維的培養帶來了挑戰,醫學生在早期臨床學習中,往往容易出現思維的局限和僵化,忽視局部與整體的聯系,以及各種因素對疾病發展的影響等。然而目前的醫學教育中,重點常放在臨床科學知識的傳授中,缺少了針對臨床思維能力培養的關注,導致部分醫學生在剛接觸臨床時由于缺乏臨床思維訓練而難以適應臨床工作[5]。

臨床思維教學是臨床醫學課程的重要組成部分,在醫學生臨床訓練過程中覆蓋了多方面多角度的教學內容,與臨床知識相輔相成,貫穿在從醫學生如何收集資料并歸納病歷信息、如何選擇輔助檢查、如何形成假設診斷和鑒別診斷、如何進行模式識別診斷的訓練,到如何選擇診斷試驗、如何分析和判斷結果,如何決定繼續診斷或開始治療等決策的完整的教學過程中。在診斷流程之外,也包括了如何通過個人反思提升臨床思維的學習、如何避免診斷中的錯誤思維方法和認知誤區等,對臨床醫學教學有重要的促進作用[6]。

因此,臨床思維的教學作為臨床醫學教育中的核心內容,貫穿于整個臨床課程的始終,同時需要全面而系統地培養醫學生和住院醫師的各種臨床思維。這要求教師需要結合多種教學方法,對現有的臨床醫學知識的教學體系和教學內容進行整合,同時強調臨床知識技能、臨床推理和臨床實踐,在實踐中促進學生臨床思維的培養[6-7]。在臨床思維的教學中,由經驗豐富的臨床教學專家組成核心團隊,指導臨床思維教學的關鍵理論部分,同時臨床教師提供必要的臨床實踐培訓,結合不同的教學方法,在教育的不同階段循序漸進,逐漸幫助醫學生和住院醫師學習和提高臨床思維能力[6]。

2 臨床思維教學在醫學生教育中的常用教學方法

在學習臨床醫學知識的同時,臨床思維是從臨床實踐中逐漸形成,并在實踐中提升和應用的。臨床思維的教學需要從醫學教育的初始不斷滲透,遵守螺旋式課程的理念,將同一教學主題在一段時間后反復回顧,在難度提升的同時,培養正確的臨床思維,從而達到最終能在臨床實踐中靈活應用的目的[6-8]。不同教學階段的臨床思維教學的重點不同,教學方法也不盡相同。

2.1 早期基礎階段的臨床思維教學 在醫學生早期教學階段,臨床思維的教學需要注重學生整合并應用所學臨床知識的能力,通過有針對性地收集和學習病例的相關資料,鼓勵學生準確地表述醫學問題,用醫療術語描述和定義問題,將醫學問題概念化[6,9]?；蛘咄ㄟ^使用概念導圖,將某個醫學概念相關的臨床知識整合在一起,形成自己的邏輯思維網絡,從而理解更復雜的醫學問題,有利于培養前瞻性的臨床思維,建立模式識別的知識模型。

為了促進早期臨床思維的教學,推薦采取以問題為基礎的教學方法(problem-based learning,PBL),提高學生的參與度,養成自我學習、獨立思考的習慣,讓其掌握基礎理論知識并初步與臨床相結合,建立正確的邏輯思維過程,培養臨床推理和分析的能力。學生通過圍繞PBL 主題中的核心內容提出問題,搜集資料,展開討論和分析。在討論和解答問題的過程中,鍛煉獨立思考、語言表達和團隊協作的能力,最終對問題進行分析與匯總。而老師在PBL 教學中則發揮了把握討論的主線,提高學生的積極性,及時總結和反饋的作用[10-11]。PBL 在早期教學階段中對臨床思維的培養起到重要的作用,不僅促進了學生的主動思維和解決問題的能力,對于學生提出的感興趣的共同問題有針對性地指導后,學生對課程的滿意度有了提高,還提升學生的臨床思維及實踐能力[12]。然而隨著PBL 的廣泛應用,它也存在一定的局限性。首先,PBL對學生課前預習的要求較高,需要掌握一定的相關臨床知識;此外,優秀的PBL 案例較少,難以支持長期的教學;如果過分強調提出和解決問題的形式,臨床思維也可能出現模式化,而忽視對臨床技能的培養[13-14]。

案例教學法(case-based learning,CBL)是一種通過真實臨床案例教學的方法,是醫學生臨床思維教學中的核心方法,是醫學生盡早接觸臨床實踐的重要方式,廣泛應用于基礎醫學、專科教學、見實習過程中。通過教師的指導,學生借助案例中提供的信息,提出、分析和解決案例相關的臨床問題,在案例中更好地掌握臨床疾病相關知識,學習如何診斷和應對具體的疾病,提升了學生的主動性和實踐能力。同時CBL 對優秀案例和教師教學能力有較高的要求[15-16]。CBL 存在多種形式,包括模擬教學、標準化患者、教學查房等,在不同階段的醫學生的臨床思維教學中具有重要地位,通過選擇不同的教學形式,循序漸進地培養學生的臨床思維,有利于醫學生從臨床知識的課堂學習逐漸向實際臨床病例的學習轉變。

2.2 初期接觸臨床的臨床思維教學 針對初次接觸臨床案例的學生,通過應用計算機和多媒體教學模擬臨床場景的CBL 方法,在臨床思維的教學中具有顯著的優勢。通過模擬臨床病例完整的發生、發展和診療過程,學生可以在與計算機的交互式應答中體驗虛擬的醫療情境,配合圖片和影像資料,對具體的完整臨床病例進行探索,有利于培養醫學生更加連貫的臨床推理能力[17-18]。這種教學方法的優勢是在互聯網時代充分利用網絡,補充現有的教學資源,通過翻轉課堂的方式實現線上線下的聯合學習和互動,在充分鍛煉臨床思維的同時真正實現學生的自主學習。但是,計算機模擬教學對教學設施的要求較高,對廣泛推廣造成阻礙,也缺少了實際臨床情景中的互動性,存在一定的限制[18]。

針對接觸臨床實踐前的醫學生,基于標準化患者的情境模擬CBL 則實現了對臨床情景更加逼真的模仿,與計算機模擬教學相比,互動性也更強。通過與標準化患者面對面的溝通,可以讓學生提早認識職業角色,提升在臨床實踐溝通中收集信息、分析推理和溝通表達的能力[19]。與實際臨床中遇到的患者相比,標準化患者可以降低學生的緊張感,也能更好地配合學生自由、反復地進行問診及體格檢查等,為臨床實踐中實際接觸臨床患者打下基礎[19-20]。教師總結和引導學生臨床思維的調整,形成對學習認知過程的自我評價和認識[21]。研究發現在內科學教學中,應用基于標準化患者的教學方法,學生的理論知識、表達溝通能力、實踐測試成績和邏輯思維能力都得到了提高[22]。標準化患者教學方法也存在一定的不足,由于標準化患者的培訓較為復雜,而培訓效果和配合程度直接影響著教學的效果;此外,標準化患者有時不能模擬實際臨床工作中遇到的患者的癥狀及與其的交流方式,與真實患者有一定的差距[20-22]。

2.3 見實習階段的臨床思維教學 對于見實習階段的學生,實踐是練習臨床思維最有效的方法,臨床實踐能有效地促進醫學生和實習醫師臨床思維能力的提升。因此,床邊教學是見實習中臨床思維教學的最重要方法。學生在實踐中進行臨床思維訓練,臨床思維的學習也最終應用于臨床實踐中。因此,見習和實習是臨床思維教學中的重中之重[6,23]。在臨床帶教老師的帶領下,通過到病房開展床邊教學,接觸真實的臨床患者,從入院時的病史采集、查體和輔助檢查,到最終的診斷和治療方案的提出和實施,真實地參與到患者完整的疾病診治過程中。通過收集臨床資料、病歷書寫、查閱文獻,學生需要收集大量的一般情況和疾病特點等信息,將理論知識與臨床病例相結合,從而對疾病有足夠的認識,做出分析和初步的診斷[24-25]。床邊教學充分利用了醫院豐富的臨床病例資源,但對臨床教師的工作經驗和教學意識,以及學生的主觀能動性有一定的要求[25-26]。此外,參與病房查房、病例討論和學術講座也是臨床思維教學中重要的方法,通過對病例特點進行匯報,與臨床專家交流學習,學生不僅對臨床診療流程更加熟悉,還接觸了大量的臨床知識和病例,積累了臨床經驗,培養并提高學生獨立思考和診治疾病的臨床思維能力[27-28]。

針對不同階段的醫學生,需要采用不同的臨床思維教學方法,應提倡PBL+CBL 教學模式,通過結合PBL 和不同形式的CBL 教學,將臨床理論教學和臨床診療實踐聯系起來,全面系統地幫助學生形成完整的邏輯思維。在早期的醫學生臨床思維教學中,重點在于臨床思維的形成和與理論知識的有機結合,幫助學生掌握醫學知識,形成初步的臨床思維,激發他們獨立學習的興趣和自主性[17-18];再進一步通過PBL 結合計算機多媒體教學或基于標準化患者的情境模擬教學,在模擬實踐中充分鍛煉臨床思維的同時,為臨床實踐中實際接觸臨床患者打下基礎[19-23]。在見實習階段,實際的臨床環境中的實踐和臨床思維教學占據了更重要的地位,利用床邊教學充分掌握理論知識并在臨床實踐中靈活運用,也可以結合PBL 學習模式,與基礎臨床相結合;同時通過病房查房、病例討論和學術講座等方法進一步提升臨床思維[29]。

3 臨床思維教學在住院醫師規范化培訓和繼續教育中的常用教學方法

病房也是住院醫師規范化培訓和繼續教育的重要場所。醫學的學習是一個需要臨床醫師不斷進步、畢生努力的漫長過程。完成學校的基本教育后,年輕醫師仍然需要完成規范化培訓,鍛煉和強化臨床工作能力,而良好的臨床思維是臨床能力的核心。而對于住院醫師規范化培訓和繼續教育的臨床思維教學則提升了要求,除了針對常見的典型病例的診斷思路、流程與規范進行學習和鞏固以外,還需要進一步關注非典型病例的診斷、鑒別診斷方法,以及對診斷失誤的認識和反思,從而掌握更合理的疑難病例的臨床決策過程。

為了提升年輕醫師的臨床思維,在住院醫師規范化培訓期間通過病房查房、學術講座、疑難病例討論等方式,進行規范化、系統化的學習,對提高臨床工作中的臨床思維能力也有顯著的作用[30]。教學查房是住院醫師床旁教學的重要手段,通過教學查房可以選擇典型疑難病例,進行示教分析和系統講解,豐富住院醫師的臨床經驗,鍛煉認識具體病情的變化、快速做出分析和判斷、提出初步解決方案的能力,帶教專家通過指導和及時糾正住院醫師臨床思維的錯誤和不足,通過互動有助于提升醫師快速解決問題的能力和醫患溝通能力[31]。為了保證教學查房方法的有效性,帶教老師課前需要充分做好準備,提高教學的規范性、學術性、互動性,真正提升提高年輕醫師的臨床思維能力和職業能力[32]。也可以通過結合晨間報告、疑難病例討論和意外并發癥與死亡討論等教學方法,具體地針對復雜病例進行學習、討論和反思,培養臨床思維的系統性和整體性的辨證思維能力[33]。

4 小 結

醫學教育家弗萊克斯納說過:“醫學教育不僅是學習知識,還應當窮其道理;學生只有知其所以然,才是真正的學習”[34]。醫學的學習是終身努力的過程,而臨床思維的教學是臨床醫學教育中的核心內容,貫穿于整個臨床課程之中。臨床思維教學的目的,是鍛煉醫學生和住院醫師將理論知識形成自己的邏輯思維,對疾病的本質更加了解,并充分利用所學知識發現和解決臨床問題。為了促進臨床思維的學習,在不同的教學階段,教師應通過應用不同的教學方法,提高學生的積極性和參與性,引導學生盡早熟悉和適應臨床實踐,提升醫學生和住院醫師獨立思考、解決問題的臨床思維能力。年輕醫師在臨床實踐中鍛煉和學習臨床思維,并將正確的臨床思維應用于臨床實踐,實現自主學習、終身學習的目標。