結合臨床病例談兒科臨床思維能力的培養

王穎碩,張志敏,張園園,2*

(1.浙江大學醫學院附屬兒童醫院呼吸科;2.教育辦,浙江 杭州310052)

臨床思維是臨床醫生通過對臨床資料的收集和整理,結合自身具備的醫學、自然科學、人文科學和行為科學等各方面知識,進行思考并做出臨床決策的過程[1]。對于臨床醫生而言,臨床思維的訓練就是不斷強化臨床資料收集和整理的能力,不斷拓寬自然和人文科學的知識面,不斷提高思考的完整性和縝密性,不斷簡化臨床判斷的過程,不斷提高臨床決策正確率的過程。實際上,臨床思維貫穿于臨床醫療工作的整個過程和臨床醫生的整個職業生涯,無論是見習醫生、實習醫生還是住院醫師和主診醫生,都需要不斷進行臨床思維的培養和訓練,不斷提高服務患者的水平。隨著臨床實踐的總結和訓練的增多,臨床思維的過程往往會形成一些固定的模式,已經非常熟練的部分慢慢地轉化為類似于直覺的特質。臨床診治過程中,可能不再需要對全過程進行推導和演繹,甚至在臨床資料收集過程中,腦子里就已出現相應的答案[2]。當然,我們今天重點討論的還是經典的臨床思維的過程,即如何培養低年資住院醫師的臨床思維能力。

兒科的診療范圍包括胎兒期、新生兒期(生后28 d之內)、嬰兒期(≤1 歲)、幼兒期(1～3 歲)、學齡前期(3～6 歲)、兒童期(6～12 歲)和青少年期(12～16歲),各個時期具有不同的生理特點,與成人有很大的差異。“兒童不是縮小版的成人(children are not little adult)”[3],這句話對于兒科醫生來說至關重要,它提醒我們,兒童在成長期間,無論是在解剖結構還是生理功能上都是逐漸成熟完善的過程,不能簡單地以成比例縮小成人身高或體重的方式,去評估和處理兒科患者。兒童在不同的生長發育階段有不同的解剖、生理生化、免疫和心理特點,不能采用固定而僵化的方式處理。這些特點也決定了兒童的疾病類型和臨床特點與成人完全不同,因此在疾病診斷上具有其自身特點;此外,由于兒童自身的生理和藥物代謝特點,在疾病的治療上及藥物的選擇和具體用法用量上也需要考慮更多的因素。我們對臨床醫生,特別是參加規范化培訓的低年資兒科專業住院醫師臨床思維的培養過程應做到以下幾點。

1 兒科臨床資料的采集

兒科臨床資料主要包括病史、體格檢查和輔助檢查。與成人相比,兒科臨床資料的準確性對疾病的臨床判斷尤為重要,是臨床思維的起點[4]。因此在采集過程中應該更加關注以下4 點。

1.1 現病史采集 兒科病史的來源比較復雜,患兒無法清晰表達,病史通常由家長提供。因此,在采集之前,需要簡單了解患兒家庭的實際情況,一定要讓最了解患兒情況的相關人員提供病史資料。很多情況下,祖輩甚至保姆是實際照料兒童生活起居的關鍵人物;而年長兒童特別是小學高年級階段學生和初中生,由于各種原因,可能會隱瞞甚至杜撰重要癥狀,因此,在采集年長兒童的病史前,充分取得患兒的信任,顯得尤為重要,一定要讓患者體會到你是完全為他著想的人,是為了幫助他擺脫目前的困境;而學齡前和小學低年級階段的兒童,不但需要向看護人了解病史,也需要與患兒本身充分地溝通,以期獲得完整、準確的病史。曾經有這樣一個病例:患兒,女,5 歲,因“反復喘息2 個月余”收住入院,患兒無咳嗽、氣促等任何呼吸系統癥狀。既往無喘息病史,入院查體未及明顯哮鳴音,但是入院后聽診經常不定時地出現“肺部哮鳴音”,在一系列輔助檢查完善的情況下,我們甚至準備給她行支氣管鏡檢查。一天負責她床位的住院醫師報告說她跟小患者聊天時,得知小患者的“哮鳴音”是自己裝出來的,原因竟是由于父母經常出差,她不想整天和阿姨呆在一起。一次她發現只要讓自己氣管里發出“呼呼”的聲音,父母就很緊張,就會陪伴在自己身邊,每當她“哮喘”發作,父母就不會離家。這個案例的真相大白依賴于住院醫師經常與小患者保持溝通,成為她的“好朋友”,最終得到答案,避免了醫療資源的浪費和患者身體受到傷害。

1.2 其他信息采集 兒科患者出生史、喂養史、預防接種史尤為重要,母親孕期的情況、分娩的方式、是否早產、出生體重、有無母乳喂養、已經接種的疫苗種類,等等,都對現病史具有舉足輕重的作用。例如,一個28 周的早產患兒,1 歲時以“反復喘息”入院,不能簡單地考慮為支氣管哮喘或免疫功能低下,需更多考慮早產所致的支氣管肺發育不良。基礎狀況,特別是出生時的基礎情況差異,造成診斷決策的完全不同,后續的處理上也完全不同。

1.3 關注生長發育情況 關注兒童生長發育的情況,包括體格、運動及智力發育,特別需要關注發育的關鍵節點,以評估初步的發育狀況。例如,一位2 歲多的兒童,如果仍不能獨立地行走,或不會有意識地叫“爸爸、媽媽”,就要考慮患兒的運動和智力發育出現了問題。又如,一位由基層醫療機構轉院的患兒,男,5月齡,因“反復咳嗽喘息3 個月余”收住入院。在當地住院已近1 個月,使用“亞胺培南、萬古霉素”等抗生素多日,仍有明顯的咳嗽、痰鳴和喘息。第1 天查房時,發現患兒雖已5月齡,但不能抬頭,四肢肌張力亦明顯減低,仔細查體發現運動發育明顯落后,且咽反射減弱。因此,考慮神經系統發育落后所致吸入性肺炎,遂給予鼻胃管喂養,患兒肺炎逐漸吸收,后由康復科訓練吞咽功能,待功能改善后予以增稠飲食,防止繼續吸入,最終患兒完全康復。由此可見,評估患兒的發育狀況非常重要,決定了臨床醫生診斷和治療的成敗。此外,對于年長兒童而言,還需要關注學習成績情況、行為發育狀況等。

1.4 體格檢查 兒童的體格檢查難度很大,須得到兒童的配合,積極與患兒保持溝通和互動,多一些表揚和稱贊,取得患兒的信任,不適的檢查一般放到最后進行。體檢中的?？茩z查固然重要,但對患兒一般情況的仔細觀察更具意義。例如,患兒,男,10月齡,因“發熱2 個月余”收住入院。其曾在外院住院多次,最長一次住院長達2 周,進行了非常全面的檢查,但一直未明確病因。查房時,發現患兒母系一家人有個共同特征,即毛發均少,特別是眉毛均很稀疏,幾近于無。這一情況引起了醫生的注意,馬上考慮到,毛發少可能是外胚層發育有問題,外胚層發育不良可能造成汗腺發育不良,繼而造成散熱不佳,當環境溫度升高時就可能出現發熱。后來,仔細檢查發現該患兒外公從小毛發少,且牙齒稀少,最后家族基因檢測證實為X-連鎖的外胚層發育不良。這一病例也特別提醒我們,收集病史信息時,不能局限于身體的某一部分,而應有患者的整體觀念,即便患兒本身不一定能體現特征性表現,通過拓展到他的家人,就可能發現異常。可見,醫生具備全局和整體的臨床思維非常重要。

2 診斷假設的形成

臨床醫生根據采集的臨床資料,結合自己掌握的醫學知識,很多時候也借助自己了解的自然、人文科學甚至包括行為科學的知識,將這些資料進行歸類、整合,最終形成自己的診斷假設,同時提出下一步臨床資料的收集(主要是輔助檢查)計劃,以驗證自己最初的診斷假設。這是臨床思維過程中的核心環節。

2.1 生長發育過程特點 掌握兒童生長發育過程的特點及關鍵指標至關重要,如不同年齡兒童體格發育的指標,生后第1年身高生長多少,運動發育應該具備怎樣的特點,語言發育應該如何,正常的血紅蛋白水平,等等。例如,1 位2月齡28 周早產的兒童血常規顯示血紅蛋白85 g/L,社區醫院診斷“中度貧血”,建議住院治療。但是,如果我們對兒童造血系統的發育特點了解的話,就應該知道2月齡的嬰兒正處于生理性貧血期,血紅蛋白90 g/L 以上便是正常范圍。同時,早產兒紅細胞壽命較足月兒短,體重增長迅速,血液易稀釋,且往往促紅細胞生成素缺乏,較足月兒血紅蛋白低,是可以預見的。因此,如果我們具備基本的兒科知識,都不應該將患兒收入院治療。這個案例也告訴我們,沒有對正常數值的嫻熟記憶,臨床思維的過程如無源之水,不可能形成正確的判斷。

2.2 注重對主訴深層次的挖掘 無論是兒童自身還是其父母,對患兒的不適主訴都可能出現一定的偏差,有時可能會忽略本質的問題。曾經病房里有這樣一個案例:患兒,女,3月齡,因“納差1 周”收入院。住院醫師匯報病史時反映,患兒以納差為主要表現,沒有其他不適主訴,胸片、血常規和消化系統的各項檢查均未見明顯異常,感覺一時沒有頭緒。查房時,囑患兒家長試喂奶粉,發現患兒吸吮幾口后就氣喘吁吁,不再吃了?！皶粫欠蔚膯栴}?”心中的疑惑脫口而出。進一步仔細觀察,發現患兒呼吸頻率較正常兒童稍快一些,雖然胸片正常,但還是給患兒做了胸部CT。結果發現,肺部呈現彌漫性間質改變,通過基因檢測,證實納差是肺泡表面蛋白C 的基因突變引起,最終明確了病因。因此,對于沒有經驗的父母和不能言語的兒童,兒科臨床醫生可能需要仔細的觀察和深刻分析,才能避免為表象所迷惑,找出癥狀后面隱藏的病因。

2.3 兒科常見病與年齡階段的關系 兒科醫生必須掌握兒科常見疾病在不同年齡階段的好發情況。例如,某患兒以“咳嗽”為主訴,體格檢查聞及“肺部濕啰音”,胸片檢查提示“肺部有斑片狀滲出”,進而得出“社區獲得性肺炎”的診斷。但是,在對病原的考慮時,往往年齡因素占據了很大的提示意義:3 個月以下常見的病原包括呼吸道合胞病毒、沙眼衣原體、B 組乙型鏈球菌等,而5 歲以上兒童常見的病原卻是肺炎支原體、肺炎鏈球菌等[5],這些知識對疾病的判斷至關重要。

3 診療決策的權衡

驗證臨床診斷假設之后,需要形成臨床診療決策,即選擇合適的輔助檢查明確診斷和考慮實際情況選擇治療方案。兒童由于其特有的特點,需要特別的注意和小心該環節。

3.1 兒童輔助檢查的選擇需要考慮多重因素 首先,應多采用無創的,對患兒影響較小的輔助檢查,同時應該根據檢查的結果,不斷調整或驗證自己的診斷假設;同時對輔助檢查的結果,始終應該抱有批判的思維,需知任何的輔助檢查結果都應該與患者的其他臨床資料結合起來分析,可靠的病史比客觀的輔助檢查結果更具有臨床意義。例如,在住院醫師規范化培訓帶教中,一位學員提問的案例就很有代表意義。患兒,男,5月齡,因“咳嗽4 d,加重伴喘息1 d”收住當地醫院,肺部聽診聞及“哮鳴音和濕啰音”,血常規及CRP 均在正常范圍。當時診斷為“毛細支氣管炎”,予以“頭孢曲松”抗感染,及各項對癥支持治療5 d,病情明顯好轉,擬予以出院。但痰培養結果示“金葡菌++,藥敏提示MRSA”。這位學員考慮到痰培養陽性,不敢予以出院,改“頭孢曲松”為“頭孢哌酮舒巴坦”加強抗感染治療,患兒病情一直平穩,但5 d 后復查痰培養示“金葡菌+++”。在這個案例中我們看到,患兒雖然痰培養提示“MRSA”感染,但臨床沒有金葡菌肺炎的臨床表現,結果并不符合臨床實際情況,而應該考慮耐藥菌局部定植可能性最大,實在沒有升級抗生素的必要。同時患兒所用抗生素的選擇也存在明顯錯誤。如果這個醫院沒有痰培養這項檢查結果,患兒可能早已康復出院?？梢?如果不能很好地結合患兒病情對輔助檢查進行客觀、全面的分析與解讀,對臨床的診療過程有害無益。

輔助檢查要有以患者為中心的理念,充分考慮輔助檢查的性價比,運用診斷性治療是兒科常用的驗證診斷假設的方法。如某患者,男,10 歲,主訴“夜間干咳2 個月余”,既往有“過敏性鼻炎”病史,5 歲前曾有反復喘息,并診斷為“支氣管哮喘”,使用“氟替卡松氣霧劑”治療1年,喘息未再次發作,但患兒近2年來有運動后咳嗽、胸悶表現,肺部聽診未及明顯啰音。根據病史,高度懷疑其為“咳嗽變異性哮喘”,但兒童行肺功能激發試驗有很大的風險,于是進行試驗性的抗哮喘治療,這樣的診斷過程相對安全,如果有效,同樣可以明確本病。因此,診斷性治療是兒科中常用的輔助診斷工具,應學會靈活應用。

3.2 兒科疾病治療方案的確定,考慮的因素遠較成人多 (1)首先必須掌握常見藥物在兒科應用的適應證、禁忌證和配伍禁忌等。很多藥品有潛在的致畸和影響生長發育情況,在兒科為禁忌藥物,如抗菌藥物中,四環素會引起年幼兒童“四環素牙”,故一般不用于8 歲以下的兒童;又如喹諾酮類藥物由于可能存在的軟骨損害,禁止18 歲以下兒童使用。有些藥物對年長兒童非常安全,但是對于年幼兒童卻存在一定風險,如蒙脫石散是兒童常用的保護消化道黏膜的藥物,但是小嬰兒使用不慎,可引起吸入性肺炎,導致嚴重的后果。(2)兒童藥物應用還需要考慮用藥途徑、用藥劑量和用藥依從性等多方面問題。兒科用藥劑量的計算與成人大不相同,小年齡患兒多采用千克體重和表面積給藥。依從性是兒童治療成功與否的關鍵,兒童給藥途徑對依從性有很大的影響,因此良好的口感和靈活地給藥途徑顯得很有優勢。另外,充分的醫患溝通在兒童慢性病的治療中尤為重要。例如兒童哮喘的控制不力與兒童和家長都對吸入性糖皮質激素的使用存在顧忌有關。這些患者和家長顧忌藥物的副作用,癥狀稍有改善,就自行減量甚至停用哮喘控制藥物,從而導致哮喘的急性發作。因此,只有在正式治療前,進行良好且充分的溝通,讓患者和家長都認識到治療的必要性,才能保證良好的藥物使用依從性。

4 兒科醫師臨床思維培養的注意點

兒科醫師的服務對象是兒童,由于兒童無論在生理還是心理上,與成人完全不同,因此對兒科醫生的臨床思維的培養,需要注意以下幾點。

4.1 牢記基礎知識 兒科服務對象囊括了從胎兒到青少年數個不同的年齡階段,首先需要掌握不同年齡階段的解剖生理特點,這些基礎知識需要“死記硬背”,如兒童有“生理性貧血”“生理性黃疸”等特有的階段,兒童的血常規白細胞分類隨年齡出現的“兩次交叉”改變等。除了這些基礎的知識外,如果想進一步提升自己的臨床思維能力,還要了解不同年齡階段易感因素的特點,如化膿性扁桃體炎常見于2 歲以后的兒童,而化膿性腦膜炎以6 個月以下的小嬰兒更常見。

4.2 先進的教學方法 為了讓低年資住院醫師能夠在眾多的臨床資料中,抓住關鍵的信息,多采用以臨床實際問題為導向的各種教學方法培養學生,這些教學方法近年來層出不窮,且被證明明顯能夠提高學員的臨床思維能力[2]。這些方法包括問題為導向的教學方法(problem-based learning,PBL)[6]、案例為基礎的教學方法(case-based learning,CBL)[7]、同伴互助教學方法(peer-assisted learning,PAL)[8]、團隊為基礎的教學方法(team-based learning,TBL)[9]、以假設為導向的流程圖教學(hypothesis-oriented algorithm,HOA)[10]等先進的教學方法,便于年輕醫師不斷進行思維的碰撞,不斷強化如何抓住關鍵信息,不斷深化和加強他們對兒科臨床的認識和理解。

4.3 利用模擬教學培養人文理念 注重培養兒科醫師“人文關懷”的理念,從臨床資料采集開始就要努力與患兒建立良好的信任和合作關系,這對病史采集的準確度、體格檢查的配合度和診斷治療的合理度都有積極的影響。角色扮演(role-play)已被廣泛應用于醫學臨床教學[11],可以多安排低年資醫生角色扮演患兒及其家長,完成臨床資料采集的模擬演練,便于年輕醫師理解兒童及其家長的心理行為特點。

4.4 充分利用在線教育手段 隨著互聯網技術的發展,在疫情情況下,積極開展兒科醫師的在線教育,對臨床思維的培養大有裨益[12]。在線上平臺,可以隨時就工作中遇到的實際問題進行討論和答疑,也可以提供典型案例讓大家發言和討論,也便于帶教老師實時掌握學員的臨床思維水平,及時發現問題并提供反饋。在本次新冠肺炎疫情中,基于網絡的在線教學討論獲得了充分地挖掘和發展,也得到了廣大師生的一致好評,也必將成為將來臨床思維培養的重要方式[13-14]。

4.5 重視溝通技巧和能力的培養 臨床的溝通技巧和能力被認為與臨床思維的培養高度相關[15]。兒科醫生需要具備一定的溝通技巧和能力,從而收集有效的臨床資料,例如需要了解患者的家族過敏史,如果簡單地詢問患者“家族中有沒有過敏史”,得到的回答常常是“沒有”,但是如果詢問“有沒有接觸毛絨玩具時出現噴嚏、流涕、瘙癢、皮疹等情況”,卻常常得到肯定的回答,而獲取兒童的過敏性疾病病史對兒童過敏性疾病的診斷如哮喘等密切相關。

綜合上述,臨床思維是通過對患者臨床特征的收集,進行綜合分析后對疾病進行歸類診斷并最終提出合適的治療策略的過程。這種能力的培養貫穿于從醫學生到高年資醫生直至職業生涯的終點。臨床思維能力的提高需要醫師大量的知識積累和臨床實踐,更需要帶教老師采用適當的方式方法進行教授。由于兒科醫生面對的對象,跨越了0～18 歲這一人體經歷最大變化的時期,因此,對于兒科臨床醫生而言,一定要從基礎出發,掌握大量的兒童發育發展的規律和特點,掌握獲取和挖掘兒童臨床資料的方法,結合大量的臨床實踐,大量的思想碰撞和討論,形成自己的快速分析和歸納能力。作為教授兒科醫生的教師,必須明確傳達給臨床醫生哪些是必須牢記的基礎知識,哪些是需要通過演示和交流掌握的技巧,哪些是需要理解和融會貫通的知識。通過對知識點的分類,選擇合適的教學方法和手段,全面提升兒科住院醫師的培養水平。