新型冠狀病毒肺炎患者涎多癥辨治探討※

●蘭智慧 夏 倩 胡 佳 賴(lài)俊宇 黃春燕 劉良徛▲

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”）具有傳染性強(qiáng)、傳播快、主癥類(lèi)似等特點(diǎn)，在中醫(yī)學(xué)上屬“濕疫”范疇，病因以感受濕毒戾氣為主，病性主濕，病位主在肺脾[1]，臨床多見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力、食少納差、苔膩等癥狀。筆者所在新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院的29例患者多有口干、口苦、口黏等濕阻脾困、郁久化熱之癥，但也有部分患者在病程中出現(xiàn)涎多的癥狀（6例，約占20%），經(jīng)治療均逐漸改善并消失。現(xiàn)就涎多一癥的病因病機(jī)及治療體會(huì)與同道分享，以期探討和交流。

1 涎為脾之液

涎為口腔分泌物，又可稱(chēng)之為“口水”“口液”等，即唾液中較清稀的一部分，具有潤(rùn)澤口腔、助食物吞咽、消化等作用。關(guān)于涎之生成，《雜病源流犀燭》言“涎者，由脾所出，從口角流溢而不禁者是也”[2]，《素問(wèn)·宣明五氣篇》亦云“五臟化液……脾為涎……”[3]。口為脾竅，脾氣通于口，而涎從口出，故而涎為脾主。此外，足太陰脾經(jīng)上行挾咽兩旁，連于舌根，散于舌下，故脾所運(yùn)化之津液可循其經(jīng)脈上達(dá)口腔而為涎，即如《太素·臟腑氣液》中記載：“脾足太陰脈，通于五谷之液，上出廉泉，故名為涎。”[4]可見(jiàn)，涎乃人體津液之一，且其生理、病理均與脾臟密切相關(guān)。

2 涎多之病因病機(jī)

2.1 寒濕困脾，脾虛失運(yùn)此次新冠肺炎雖多發(fā)熱但熱勢(shì)不高，多有乏力、大便溏、納差、胸悶、肢體酸痛、苔膩等癥狀，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，符合濕邪致病之特性。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，本次新冠肺炎涎多一癥多表現(xiàn)為涎液清稀量多。《素問(wèn)·至真要大論》云“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”[3]，指出人體異常的透明稀薄排泄物的生成大多與“寒”有關(guān)。《通俗傷寒論》亦云：“口角流稀涎者脾冷。”[5]寒濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，而脾喜燥惡濕，故今濕毒寒邪壅盛，必然困脾，損之脾陽(yáng)，長(zhǎng)久而致脾胃虛寒，使脾運(yùn)化水液功能受損，水濕泛濫于上而見(jiàn)口涎增多。

2.2 肺中虛冷，氣不布津中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為嬌臟，不耐寒熱，故易受寒邪侵襲，傷及肺陽(yáng)。肺主通調(diào)水道，若寒傷肺陽(yáng)太過(guò)，肺氣虛寒，則可致宣降失司，氣不布津，津液凝結(jié)成涎。正如《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》所言：“肺易感受寒邪，既病于主氣之肺陽(yáng)，陽(yáng)氣益不得施化，而水中之陽(yáng)化更微，致濕淫滋患。”[6]此次新冠肺炎發(fā)病主要表現(xiàn)為肺脾癥狀，濕毒戾氣本就首侵肺脾，加之治療中苦寒藥物的使用，久之必然損及肺脾陽(yáng)氣，而致肺中虛冷，脾胃虛寒，津液不化，口中清涎不止。

2.3 治療用藥，傷及脾胃目前新冠肺炎仍無(wú)特效藥，為防止向重癥發(fā)展，發(fā)病初期往往就會(huì)進(jìn)行積極的臨床干預(yù)——抗病毒、抗細(xì)菌及免疫支持治療經(jīng)常輪番上陣，很多患者會(huì)被給予輸液治療，每日輸液量可多達(dá)1000～2000毫升。如此大量的輸液必然會(huì)增加體內(nèi)水濕，故而加重濕邪困脾，阻礙脾之運(yùn)化而致涎多。再者，臨床中如金銀花、連翹、黃芩、黃連等清熱解毒之品的使用亦有苦寒?dāng)∥钢印Ｄ壳芭R床運(yùn)用較多的如奧司他韋、洛匹那韋利托那韋片（克力芝）、利巴韋林等抗病毒藥及抗菌素多有腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，均易加重脾胃功能的損傷，脾胃之陽(yáng)受損，氣化失職，陰邪內(nèi)盛，飲邪內(nèi)生，上泛口腔，聚而為涎。

除上述外，腎者水臟，若腎陽(yáng)虛衰，蒸騰氣化無(wú)力，腎不化津，固攝無(wú)權(quán)，則水濕亦會(huì)上泛成涎。然本次新冠肺炎病位多在肺脾，腎陽(yáng)虛癥狀較少見(jiàn)，故涎多癥的形成主要責(zé)之于寒濕侵襲而致肺及脾胃功能失調(diào)，水液代謝輸布失常。

3 涎多癥的治療思路

3.1 減少不必要的輸液及藥物根據(jù)患者病情適當(dāng)使用抗病毒及抗菌素藥物，盡量避免兩種甚或三種以上的聯(lián)用，一則減少胃腸道刺激，二則減少輸液量，能口服的就不要靜脈治療。辨證使用清熱解毒等寒涼藥物，不宜為追求速效而超常規(guī)劑量處方，否則欲速而不達(dá)。

3.2 當(dāng)以溫藥和之涎多癥本質(zhì)上為津液不化，凝集而成，根據(jù)其病癥特點(diǎn)可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痰飲”范疇。《金匱要略》中言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[7]，堪稱(chēng)為痰飲的治療總則。涎多實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之候，本虛為陽(yáng)氣不足，主要為脾胃陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為水濕凝聚。故而，治療時(shí)可以健脾化濕、溫中化飲為法，選用苓桂術(shù)甘湯、五苓散、香砂六君子湯、理中湯等方劑。而對(duì)于肺中虛冷所致之多涎癥，《金匱要略》認(rèn)為當(dāng)用“甘草干姜湯以溫之”[7]，喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律·咳嗽門(mén)》中則云“上焦虛寒，嘔唾涎沫，則用溫肺湯”[8]，臨床均可試而用之。若濕飲久郁化熱，在遵循“溫藥和之”大法時(shí)，亦可配合辛開(kāi)苦降之法，疏通氣機(jī)，宣散郁熱，以止流涎[9]。

3.3 綜合治療，多管齊下在對(duì)患者辨證施治予以?xún)?nèi)服中藥的同時(shí)，筆者亦運(yùn)用艾灸、穴位貼敷及足浴熏洗等外治法，以求溫陽(yáng)散寒除濕，扶正祛邪，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)以獲取良效。艾灸、穴位貼敷可選用陰陵泉、三陰交、豐隆、足三里、肺俞等穴，以助健脾益肺、溫化寒濕。浴足方選用肉桂、丁香、烏藥、干姜、小茴香、吳茱萸、艾葉等藥，每日熏洗。患者均感覺(jué)溫暖舒適，這些措施頗受歡迎。

3.4 驗(yàn)案舉隅患者王某某，女，38歲，因“咳嗽18天”于2020年2月15日入院。患者于2020年1月29日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽、咯白黏痰及口涎量多、乏力、肌肉酸痛、食欲減退等，查新型冠狀病毒核酸檢測(cè)示“陽(yáng)性”；胸部CT示“兩肺異常密度影，考慮感染性病灶”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“新型冠狀病毒肺炎”，在當(dāng)?shù)刈≡河枰浴澳魃承恰W司他韋、洛匹那韋利托那韋”治療，治療后體溫連續(xù)1周正常。2月13日復(fù)查胸部CT示：“兩肺病灶較前片增多”，故轉(zhuǎn)至我院治療。刻下癥見(jiàn)：陣發(fā)性咳嗽，咯少量白黏痰，咳劇時(shí)胸悶，乏力，動(dòng)則氣短，口涎清稀量多，口苦口黏，食欲減退，進(jìn)食后腹脹，大便不成形，夜寐欠安，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。辨證屬脾虛濕困證，治以健脾清肺、化濕祛痰為法，方用香砂六君子湯加減，并予每日穴位貼敷（取穴大椎、肺俞、三陰交、涌泉）及足浴熏洗。患者經(jīng)上述治療后諸癥日漸改善，口涎明顯減少至消失。于2月20日復(fù)查胸部CT提示肺部病灶明顯吸收，連續(xù)兩次病毒核酸檢測(cè)均為陰性，病情痊愈出院。1個(gè)月后隨訪(fǎng)未復(fù)發(fā)。

按患者肺經(jīng)受邪后，病情反復(fù)十余日，出現(xiàn)口涎清稀量多、乏力、食欲減退等脾虛癥狀，此乃濕邪郁肺困脾、脾虛運(yùn)化無(wú)力所致。因其口苦口黏可知濕困脾胃且余熱未清，濕重于熱，舌淡紅、苔白膩、脈滑進(jìn)一步佐證了痰濕為患。故辨證為脾虛濕困，選用香砂六君子湯健脾理氣化濕，以絕生痰之源，加杏仁、瓜蔞、蘇子、萊菔子以清肺降氣，焦三仙以健脾和胃。另輔之穴位貼敷以健脾益肺、溫化寒濕及足浴熏洗以溫經(jīng)通脈，三管齊下，共奏健脾化濕、扶正祛邪之效。

4 小結(jié)

涎多癥狀在新冠肺炎患者中雖不常見(jiàn)，但探討其病因病機(jī)及治療對(duì)于我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)新冠肺炎具有一定的幫助。涎多主要責(zé)之于寒濕及肺脾虛寒，這與新冠肺炎濕邪致病及病位主在肺脾相呼應(yīng)，且提示我們治療新冠肺炎過(guò)程中勿濫用寒涼藥物及輸液，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。此外，目前西醫(yī)治療涎多癥狀未有理想效果，而中醫(yī)通過(guò)辨證論治及特色療法在治療涎多癥狀上療效明顯，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得重視及推廣。