李文杰從痰論治不寐經驗擷菁

●錢盈瑩 李文杰

不寐即失眠，入睡困難或睡后時時欲醒、醒后難寐甚則徹夜不眠皆屬本病范疇。中醫又名“不得臥”“不得眠”“目不瞑”“少寐”“不眠”等。西醫病名為睡眠障礙（sleep disorder），臨床發病率高卻治愈率低，且發病人群廣泛，無性別、年齡之分，其發病機制涉及神經遞質和神經肽系統、細胞內信號分子、離子通道和通道調控蛋白、生物鐘基因、免疫調節、代謝因素等[1]。本病雖無生命之虞，但易造成焦慮、抑郁、精神疲乏、激惹、情緒不穩定等問題，嚴重者可造成認知能力異常及軀體行為障礙[2]，對患者的工作及生活造成極大的困擾。西醫治療主要以精神類藥品、心理治療、物理療法為主，但依從性以及藥物的毒副反應、依賴性可不同程度地影響療效，造成睡眠與覺醒錯亂和病程的遷延反復，因此西醫治療失眠仍然缺乏真正安全有效的藥物。目前尋求中醫藥治療失眠的患者日漸增多，中醫藥憑借其整體觀念加以辨證論治的特色、個體化治療的優勢在治療失眠方面取得了顯著的療效，受到了廣大患者的好評。吾師李文杰教授系遼寧省名中醫、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，擅長治療心系及內科疑難雜癥。其從事臨床醫療、科研、教學工作30余年，師心而不蹈跡，對不寐從痰論治經驗豐富，療效肯定。筆者有幸跟師出診，獲益匪淺，現將李文杰教授從痰論治不寐的經驗整理如下。

1 不寐的病因病機

不寐的病因病機較為復雜，《黃帝內經》提出不寐總的病機為陽盛陰衰，陰陽失交。《靈樞》中記載：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰”“晝精而夜瞑”，說明了營衛交替與人體晝夜節律的“生物鐘”息息相關。唐代孫思邀在《備急千金要方》中提出“清心火補腎水”，首度從心腎論治不寐。明代李中梓言：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。”王清任在《醫林改錯》中提出“夜睡夢多是瘀血”“夜不安是血府血瘀”，倡導從瘀血論治不寐。劉運耀認為不寐是各種因素引起臟腑機能紊亂，氣血、營衛失和，陰陽失交，陰不納陽，陽不入陰而發[3]。結合前人學術經驗與現代醫家見解，不寐的病因病機可概括為營衛不和、陰陽失衡、臟腑不安三個方面，三者又可相互影響、互為作用。人身之氣血由水谷精微所化生，上奉于心，則心得所養；受藏于肝，則肝體柔和條達；統攝于脾，則生化不息；調節有度，化而為精，內藏于腎；腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精守于內，衛陽護于外，陰陽協調，則神志安寧[4]。機體是一個整體，以上所述任何一個環節出現問題，均可導致不寐。本病病性屬本虛標實、虛實夾雜，本虛不外乎五臟六腑或氣血陰陽虧虛，標實則為病理產物如氣滯、血瘀、痰濁、火郁等或兼雜致病。在臨床實踐中辨治不寐，以上述理論為指導，調節臟腑、陰陽、氣血，常可得桴鼓之效。

2 從痰論治不寐的理論依據

“百病多因痰作祟”，痰濁既是病理產物，又是致病因素，其隨氣機升降流行，致病廣泛多端。吾師李文杰教授認為現代臨床痰證失眠較為多見。一者當今社會快速發展使人們經受的壓力較多，易引發情志變化，思慮勞倦，肝郁不舒，橫逆犯脾，脾失健運，氣化輸布不利，水液代謝障礙，津液凝聚成痰；二者隨著生活質量的提高，飲食水平較前發生變化，人們嗜食肥甘厚味、辛辣生冷，久之傷脾礙胃，脾主運化，脾的功能受損，導致水停濕滯，痰濁積聚。李師認為痰濁致不寐的原因有二：一是痰濁滯留日久，郁而化熱，痰熱二者互為因果，相互搏結，擾心神而不得寐，治以清熱化痰、寧心安神，方用黃連溫膽湯加減；二是素有痰濁，因風而動或痰盛動風而致風痰上擾心神、夜寐不安者，治宜熄風寧神、健脾化痰，方用半夏白術天麻湯加減。

3 驗案舉隅

3.1 痰熱擾神致不寐張某某，女，41歲，2019年6月28日初診。主訴：失眠多夢反復發作1年，加重7天。現病史：患者于1年前無明顯誘因出現失眠多夢，入睡困難，時時欲醒，每日睡眠時間3～5小時左右，曾間斷口服“地西泮”等藥物，仍反復發作，未見明顯好轉。7天前無明顯誘因上癥加重，伴心悸、煩躁惱怒、乏力、口干口苦、納差，時有脘悶嘔惡，寐差，大便干燥，2～3日一行，小便色黃。既往史無特殊記載。平素月經周期規律，但量多、色深紅，帶下量多、質黏、色黃有異味。查體：一般生命體征正常，舌質暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦數。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐（痰熱擾心證）。治以清熱化痰、寧心安神為主。處方予黃連溫膽湯加減，藥用：黃連5g，半夏15g，陳皮15g，枳實15g，竹茹20g，黨參20g，茯苓20g，白術15g，酸棗仁15g，龍骨20g，牡蠣30g，磁石30g，梔子15g，豆豉15g，黃芩15g，川楝子15g，香附15g，柴胡15g，甘草10g。7劑，水煎服，日1劑，早飯前、晚飯后溫服。囑患者清淡飲食，調暢情志。

2019年7月8日復診：心悸、煩躁、乏力癥狀較前好轉，口干口苦減輕，胃納可，夜寐較前改善但仍自覺欠佳，大便調，日一行，小便可。中藥予上方加首烏藤20g，10劑以鞏固療效，服用方法同前。1個月后經電話隨訪，患者訴現睡眠佳，至今未有反復。

按黃連溫膽湯由黃連、半夏、茯苓、枳實、竹茹、陳皮、甘草等組成。黃連苦寒，既能清熱燥濕，又能瀉火通便；半夏、竹茹皆為化痰燥濕、除煩止嘔之品；枳實、陳皮理氣導滯，消痞散結；配以茯苓健脾滲濕，亦有安神之功；甘草調和諸藥。李師根據患者的癥狀及舌脈隨證加減，予調整原方加黨參、白術、酸棗仁、龍骨、牡蠣、磁石、黃芩、梔子、淡豆豉、川楝子、香附、柴胡組成。脾為生痰之源，祛痰當先健脾，故加予黨參、白術與茯苓共用以增健脾益氣之力；患者煩躁惱怒、脈弦數，予黃芩、梔子、淡豆豉以清心除煩，增香附、柴胡以疏肝解郁，配伍川楝子以清瀉肝膽經濕熱；因納差、脘悶嘔惡明顯，患者素體脾虛，痰熱困脾，除健脾外加予黃芩，與半夏相伍，取其辛開苦降，降逆化痰止嘔；患者心悸不安，夜寐欠佳，故加龍骨、牡蠣、磁石以重鎮定悸、平肝潛陽，加酸棗仁、首烏藤寧心安神、交通心腎，共奏清熱化痰、寧心安神之功。上方祛痰與健脾共進，養心與安神并舉，清熱與燥濕相須。李師配伍連續相貫，藥味三兩互用，組方靈活，患者自訴服上方后心曠神怡，煥然冰釋，耳目一新。

3.2 風痰上擾致不寐關某某，男，53歲，2019年9月12日初診。主訴：失眠反復發作1月余，加重伴頭暈3天。現病史：患者于1個月前因情志不遂（家庭糾紛爭吵）出現失眠，自述每日睡眠時間不足3小時，甚則徹夜不眠，口服“安神補腦液”等未見明顯好轉。3天前無明顯誘因上癥加重，伴頭暈頭脹，頭重如蒙，肢體沉重，心中煩悶，急躁易怒，口苦，納差，時有腹脹，二便調。既往無特殊記載。查體：血壓138/70mmHg，體型偏胖，舌質紅，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐（風痰上擾證）。治以健脾化痰、熄風寧神為主。處方予半夏白術天麻湯加減，藥用：半夏15g，茯苓15g，茯神15g，白術15g，天麻20g，橘紅10g，陳皮10g，珍珠母20g，黃芩15g，遠志10g，酸棗仁15g，首烏藤20g，香附15g，柴胡15g，郁金15g，石菖蒲20g，甘草10g。7劑，水煎服，日1劑，早飯前、晚飯后溫服。囑患者清淡飲食，調暢情志。

2019年9月20日復診：頭暈頭脹、頭重如蒙、肢體沉重癥狀較前好轉，煩悶急躁、口苦減輕，胃納可，夜寐較前改善但仍欠佳，二便調。予繼續服用上方10劑以治療鞏固，服用方法同前。1個月后經電話隨訪，患者訴夜寐時間延長，白日頭目清晰，神清氣爽，未再發作。

按半夏白術天麻湯由半夏、茯苓、白術、天麻、橘紅、甘草組成。半夏辛溫，為燥濕化痰之佳品、治痰之要藥；茯苓、白術配伍，健脾益氣燥濕；天麻平肝熄風潛陽；橘紅理氣化痰，亦能醒脾健脾；甘草調和諸藥。根據患者的癥狀及舌脈，李師在原方的基礎上加予茯神、陳皮、珍珠母、黃芩、遠志、酸棗仁、首烏藤、香附、柴胡、郁金、石菖蒲進行化裁。茯苓、茯神除健脾外，亦增寧心安神之功；陳皮配伍橘紅以增理氣化痰之力；黃芩苦寒，既能清熱燥濕，還可清心利痰消痞；患者情志不遂，引動肝風，柴胡、香附、郁金疏肝理氣，調暢氣機，助天麻平肝；患者頭暈、頭重如蒙，肢體沉重，乃痰蒙清竅，予石菖蒲豁痰開竅醒神；珍珠母、酸棗仁養心安神、清熱涼血；遠志、首烏藤交通心腎，以增寧心安神之功。本案中李師審證求因，調肝健脾，熄風化痰，標本兼顧，故沉疴得除。

4 心得體悟

李師臨證經驗豐富，將辨病與辨證相結合，調節氣血陰陽，恢復臟腑功能，治療效果良好，彰顯了中醫藥治療失眠的特色優勢。在痰證不寐患者的治療過程中，筆者感悟如下。

一是應“審證求因，治病求本”。黃連溫膽湯、半夏白術天麻湯均不是治療不寐的傳統方藥，但根據患者的癥候表現及舌、脈象，選上方治之，漸入佳境。以一方治療多種疾病，體現了中醫“異病同治”的靈活之處。查閱相關臨床資料，黃連溫膽湯還可治療消化系統疾病如膽汁反流性胃炎等[5]、心血管系統疾病如病毒性心肌炎等[6]、內分泌代謝系統疾病如肥胖型消渴病（2型糖尿病）等[7]；半夏白術天麻湯還可治療耳鼻喉系統疾病如梅尼埃病等[8]、骨科疾病如椎動脈型頸椎病等[9]。因此在臨床實踐中，不可墨守成規，食古不化，應當抓住疾病的主要矛盾，靈活選方，治病求本，以達到事半功倍的效果。

二是在治療痰證疾病時，要注意“審時度勢”，辨別痰的病性、病位、病勢。“寒痰溫化，熱痰清化”；痰蒙清竅則適當加予醒腦開竅之品；痰瘀互結則酌予活血化瘀；痰氣交阻則理氣行氣。根據患者的病情變化、病機演變，隨癥加減，一病一方，個體化治療。

三是“治未病”思想。21世紀是科技、社會及人文快速發展的時代，在日常生活中應注意飲食起居、精神調攝、適度運動、勞逸結合，不僅可以預防疾病的發生、發展，還有助于改善疾病的預后，在患者就診過程中加以適當醫囑，提高其心理及生理健康狀態，以達到真正的既病防變、愈后防復。