慢性萎縮性胃炎癌前病變中醫健康管理模式思考※

●朱景茹 涂文玲 甘慧娟

胃癌前病變（precancerous lesions of chronic atrophic gastritis，PLGC）指胃黏膜上皮不典型增生和不完全性結腸型腸上皮化生兩種病理學改變，常伴見于慢性萎縮性胃炎中，患者可出現胃脹、胃痛、噯氣、惡心、泛酸等一系列臨床癥狀。目前研究發現，慢性萎縮性胃炎與胃癌的發病率呈正相關，我國慢性萎縮性胃炎的癌變率約為1.2%～7.1%[1]。根據公認的Correa模式[2]，胃癌的發展經歷由正常胃黏膜到胃癌等多環節轉變過程，每一個環節都具有可逆性。如何有效地逆轉癌前病變胃黏膜，阻斷其進一步向胃癌發展，一直是研究者關注的熱點。由于胃癌病因尚未完全明確，實施針對病因的一級預防非常困難[3]，而如何對慢性萎縮性胃炎癌前病變進行干預則是降低胃癌發病率的重要途徑和二級預防的關鍵環節。西醫目前尚缺乏特異性藥物逆轉胃黏膜病理和改善預后；中醫在本病的治療上則具有獨特優勢與應用前景。因此，筆者根據慢性萎縮性胃炎癌前病變的發病特點，從管理方式和效果評價展開論述慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫健康管理模式。

1 慢性萎縮性胃炎癌前病變發病特點

1.1 本虛標實，虛實夾雜當代醫家對慢性萎縮性胃炎癌前病變多從“胃脘痛”“胃痞”“嘈雜”“反胃”來進行認識和論治，歸納起來主要認為本病在脾胃虛弱、情志失調、飲食不節、藥物攻伐、感受外邪等多種因素的影響下，氣滯、濕熱、痰濕、瘀血等病理因素阻滯胃中，妨礙其正常生理功能，最終形成本虛標實的病機特點[4]。有研究表明[5-6]，本病反復發作，病情遷延，核心證型涉及脾胃氣虛證、脾胃濕熱證、肝胃氣滯證、胃陰虧虛證、瘀阻胃絡證，證型分布虛實夾雜；慢性胃炎在慢性非萎縮性胃炎(CNAG)→慢性萎縮性胃炎(CAG)→PLGC發展階段，病位證素由“胃、肝”轉向“胃、脾”，病性證素表現為熱＞陽虛＞陰虛＞氣滯＞血瘀＞濕＞氣虛，其中氣虛、氣滯作為基本病性證素貫穿于本階段的始終。慢性萎縮性胃炎癌前病變在整個疾病轉化過程中由單一臟腑受損累及多個臟腑，逐漸呈現出“由實致虛、漸見陰虛、血瘀”的病變特征。

1.2 臟腑相關，形神互依中醫強調整體觀念，認為人是有機的整體，臟腑之間生克制化，形體與精神相互依存。鄧鐵濤教授認為“脾胃虛損，五臟相關”，慢性萎縮性胃炎癌前病變的發生不僅關乎本臟，也可因其他臟腑疾病發展而來。“見肝之病，知肝傳脾”，言明在疾病傳變過程中肝木易乘脾土，肝木受邪發病極易累及脾胃功能而導致中焦氣機升降失司，日久濕濁瘀毒阻于胃絡，氣血生化乏源，胃絡失養，胃黏膜逐漸萎縮甚至出現癌變。另外，機體的老化、情志的焦慮或抑郁也會加重病情。《中國慢性胃炎共識意見(2017年）》就曾指出，慢性萎縮性胃炎患病率隨著年齡的增長而普遍升高，胃黏膜萎縮、腸化生與年齡老化有關[7]。蘇澤琦等[8]研究發現，情志不遂、肝郁氣滯是慢性萎縮性胃炎癌前病變向胃癌發展演化過程中不容忽視的危險因素。突然強烈的精神刺激或長期持續的郁悶情緒不利于肝氣疏泄，肝失疏泄，橫逆犯胃，從而出現胃脘脹滿、噯氣、吞酸、嘈雜、惡心欲嘔等肝胃不和的表現。

1.3 多重因素，共同作用慢性萎縮性胃炎癌前病變的輕重程度還與四時氣候、晝夜晨昏、地域差異等密切相關。《素問·臟氣法時論篇》言“病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏……日昳慧，日出甚，下晡靜”，提示慢性萎縮性胃炎癌前病變易受四時氣候的影響而出現春天加重、夏天穩定、秋天轉好以及日出時加重、日落后好轉、下午3～5時相對平穩的變化。氣候急劇驟變、冷熱刺激也容易導致脾胃氣機失調，升降功能運行障礙，從而影響本病的發生發展。胃喜燥而惡濕，以通降為順。長江以南地區大多陽熱潮濕，對脾胃功能影響較大，加之過食肥甘滋膩、辛辣煙熏制品，濕熱困脾，胃腑通降不暢，內外環境雙重刺激也使慢性萎縮性胃炎癌前病變的發病率高于其他地區。不僅如此，隨著現代社會的高速發展，生存資源污染、高壓工作強度、繁復人際交往都在影響著本病的發展方向及預后。因此有必要針對慢性萎縮性胃炎癌前病變的發病特點進行長期、有效地中醫健康管理，監控疾病進展，阻斷胃癌發生。

2 管理方式

中醫健康管理運用整體觀念的核心思想，將中醫四診療法同現代健康管理的模式、技術、方法相融合，提供信息采集、風險評估、健康干預等服務，從而對人體生命活動全過程的狀態進行動態、個性、全面的管理[9]，不僅順應“健康中國”戰略大局，而且體現了中醫學同時代科技、系統工程相結合的與時俱進的發展趨勢。在中國，胃癌是發病率和死亡率分別高居第二、三位的惡性腫瘤，癌癥負擔持續上升。PLGC作為慢性萎縮性胃炎發展成胃癌的關鍵一環，有必要對其進行中醫健康管理，管理方式主要包含以下4個方面。

2.1 建立中醫健康檔案中醫健康檔案是涵蓋各種健康相關因素的系統文件記錄，是實現中醫健康動態、個性化管理的重要依據[10]。中醫健康檔案的建立可由專業的中醫健康管理師對PLGC患者進行基本信息和三觀（宏觀、中觀、微觀）參數采集。其基本信息包括姓名、性別、年齡、就診時間等；宏觀資料包括發病季節、癥狀加重時間、風俗習慣、居住環境；中觀資料為望、聞、問、切四診內容，包括主訴、證候、舌脈象、既往史等，以及讓患者配合填寫漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得出的情緒積分所反映出的此刻心理狀態；微觀資料為胃鏡、13C呼氣試驗、血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ、血清胃泌素G17、維生素B12、消化系彩超、體液排泄物等輔助檢查及脈診儀、舌診儀、紅外檢測、太空艙等現代化中醫診斷分析儀得出的報告。PLGC患者中醫健康檔案記錄詳細、內容規范完整，則有助于后期管理的可記錄、可重復、客觀化的綜合判別和監測。

2.2 健康狀態辨識狀態辨識[11]是中醫健康管理的關鍵步驟。狀態表征參數是判斷和辨別狀態的主要依據，而狀態要素則是辨識的核心。狀態要素分為疾病部位、性質及程度輕重三部分內容。病位在胃的表征參數表現為胃脘部疼痛、嘈雜痞脹、呃逆、噯氣、進食無味、饑不欲食或多食易饑、納呆惡食、口臭、齒衄、柏油便等臨床癥狀，而病情程度的輕重可參照證素辨證積分來實現。慢性萎縮性胃炎癌前病變的狀態辨識可基于五辨診治思維[12]，通過中醫健康管理系統[13]、中醫問診儀等狀態辨識軟件對表征參數、狀態要素進行辨別分析，從而產生涵蓋病、證、體質的實時性辨識結果，最終確定PLGC患者當前處于已病或病后狀態，并完善相應的狀態名稱，方便后續疾病風險評估。

2.3 疾病風險評估預警疾病風險評估預警是根據慢性萎縮性胃炎癌前病變規律或觀測到發出緊急信號的前兆來報告病情危險情況并及時止損的。慢性萎縮性胃炎癌前病變的不同證型在癌變率上也有所側重。李映珊等[14]通過計算142例PLGC患者不同病理階段與中醫證型的相關系數得知，不完全性結腸型腸化生及中度異型增生階段脾胃虛寒證分別占比為37.04%、32.26%，重度異型增生階段瘀阻胃絡證占30.19%。宋健[15]對133例PLGC患者進行血清胃蛋白酶原檢測發現，瘀阻胃絡/氣陰兩虛證、濕熱蘊胃/脾胃虛寒證這兩類證型既有胃黏膜中重度萎縮和異型增生，又有血清胃蛋白酶原呈現出中度強陽性，可能是癌變的高危證型。因此，綜合此前掌握的中醫健康檔案病情資料和狀態辨識結果，形成不同PLGC患者風險評估報告，再據此辨證用藥，提供個性化中醫健康管理方案。

2.4 提供專業、個性化管理方案專業、個性化健康管理方案的形成是管理方式的具體體現。慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫健康管理方案主要涵蓋以下幾方面內容。

2.4.1 辨證用藥 區分不同證型以辨證施治，同時結合PLGC證型-癌變相關性及中藥四氣五味合理選擇用藥。有報道指出，黃芪、黃芩、黃連、丹參、陳皮、延胡索、吳茱萸、白芍等能有效地抑制幽門螺旋桿菌；白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮具有抗癌作用；三七、莪術、三棱在逆轉癌前病變胃黏膜方面略顯成效[16]。診治過程應當遵循方隨證轉、藥隨機變、量勢同步的用藥原則，以求先安未病臟腑，五臟同調。

2.4.2 針灸推拿 根據慢性萎縮性胃炎癌前病變陽虛、氣虛、陰虛、血瘀、氣滯、濕熱證素的不同，選擇有效的補瀉手法。如脾胃陽虛證的PLGC患者可堅持早晚自我摩腹15分鐘；用補法針刺內關、胃俞、脾俞；灸足三里、中脘、神闕；一指禪推膈俞至三焦俞，橫擦腎俞、命門穴直至透熱，以溫陽健脾，和胃止痛。

2.4.3 膳食指導 忌饑飽失常，少食生冷、煎炸、甜膩、高鹽高脂、濃茶烈酒之品；宜少食多餐，調整膳食結構，飲食物營養均衡，增加蛋白質類、谷薯類、畜禽肉類食物攝入；適當配合藥膳養生，可選擇山楂麥芽茶、薯蕷半夏粥、牛筋祛瘀湯、砂仁肚條等。

2.4.4 情志疏導 在慢性萎縮性胃炎癌前病變既病防傳的過程中，注重疏肝解郁，調暢情志，運用中醫情志療法如五行音樂法、移精變氣法、七情相勝法、暗示解惑法加強情志開導和心理疏通。

2.4.5 運動鍛煉 進行體育鍛煉（如跑步、游泳、打太極拳、拍打脊柱）以增強體質。可常練八段錦之單舉式（該式與脾胃、肝膽均相關，關鍵動作在兩手掌根分別往上下方向撐按，上下抻拉兩脅），常練此式既能調理脾胃氣機的升降，又可疏泄肝膽氣機[17]。

2.4.6 教育宣傳 通過宣傳手冊、公眾號健康小短文推廣、臨床醫師的專業指導等多種方式使PLGC患者認識本病的轉歸及預后，積極尋求有效的治療和健康管理，有助于建立起疾病全過程監控軸，將疾病惡化的苗頭扼殺在搖籃。

3 效果評價

3.1 證候轉歸與主觀感覺的變化中醫健康管理效果的好壞直接反映于機體癥狀和主觀感覺的改變。借助狀態調整效果評價工具，從患者和醫生兩個角度對癥狀、體征、精神情緒進行評價，評價結論大致以痊愈、顯效、緩解、無效、惡化來區分。有效的中醫健康管理可體現在患者胃脘部不適癥狀改善、機體精神活動恢復、生活質量提高等多個方面。若患者生理-心理狀態未見好轉甚至惡化，則健康管理的目的就沒有達到，因此需要對狀態辨識結果和管理方案重新進行思考以作進一步調整。

3.2 應用現代生物學檢查指標現代生物學檢查指標如實驗室檢查、體格檢查、組織病理學檢查、影像學檢查均可作為中醫健康管理效果評價的客觀依據。胃鏡、Hp檢測、病理活檢、腫瘤標志物Ca199、胃液分析等消化系統常規檢查則有助于判斷慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫健康管理效果。比如PLGC患者在進行一段時間的中醫健康管理后，胃鏡檢查提示胃黏膜充血、水腫程度減輕，黏膜顏色由蒼白轉為淡紅，條形紅斑或散在出血點減少等征象，病理活檢中胃黏膜固有腺體萎縮程度有所恢復，這些都是病情向愈的表現。中醫健康管理顯效與否可直接反映于生物學檢查報告中。

3.3 構建健康動態跟蹤反饋模型中醫健康管理不同于暫時性的醫療救治，整個過程呈現出完整的閉環，即對健康信息的采集→建檔→評估→干預→效果評價→再采集→再評價→再干預[18]。構建健康動態跟蹤反饋模型，利用互聯網技術和微信、QQ等交往媒介定期、主動追蹤PLGC患者方案的執行進度和效果并進行評價，多次收集病情資料，比對前后管理檔案的差異，并對管理方案進行針對性優化，獲取干預后整體變化的反饋信息，以備進行下一階段的中醫健康管理。只有周而復始地堅持對PLGC患者的中醫健康管理，方能取得預期的管理效果。

4 結論

“治未病”學術思想是中醫健康管理的發端，而中醫健康管理是中醫發展過程中延伸出的新概念、新方式，是在整體觀念指導下的實行生理—心理—社會—環境相互適應的管理模式。對慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫健康管理必須以掌握本病的發病特點為前提。在運用中醫診察技術和臨床檢測手段評估患者狀態后進行個性化、全方位的中醫健康管理，并且提供相應的調治、養生、健康維護和教育方案。對PLGC患者長期跟蹤反饋并優化干預方案，執行后進行再評價、再干預的閉環式服務，如此才能真正達到“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”的目的，有效地改善胃脘部不適癥狀和逆轉組織病理，阻斷其向胃癌進展。