莊禮興教授調神針法治療神經性厭食臨床經驗*

李海濤，鄭 諒，戴 韞，莊禮興,2

(1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405; 2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405)

神經性厭食(Anorexia Nervosa,AN)是進食障礙的重要亞類，該病患者因懼怕肥胖或其他不良情緒驅使而出現厭食，繼而導致體質量明顯減輕、體像判斷障礙、閉經等主要癥狀[1]，同時伴有較多的情緒、沖動等方面的障礙和健康危險行為。作為一難治性疾病，AN具有高治療拒絕率和治愈前高脫落率[2]，1689年由Morton首次診斷至今，仍是廣大精神科醫師、內分泌醫師和心理工作者面臨的巨大難題,嚴重困擾著以女性為主的人群。隨著社會的不斷發展，我國神經性厭食發病群體日益低齡化，少年神經性厭食患者日益增多，且少年患者存在較高的自傷自殺風險。

莊禮興教授為嶺南新針灸流派“靳三針”療法主要傳承人之一，全國首批中醫學術流派靳三針療法流派傳承工作室負責人，國家重點專科學術帶頭人。莊教授出生于中醫世家，家傳中醫第5代傳人，師從針灸名家司徒鈴、靳瑞教授，從事針灸臨床30余年，擅長針灸治療各種情志類疑難雜癥，在長期的臨床實踐中不斷探索思考，漸自形成一套療效顯著的“調神針法”。筆者有幸跟從莊禮興教授學習，耳濡目染，現將莊教授運用“調神針法”治療AN臨床經驗總結如下。

1 中醫對神經性厭食的認識

中醫學并無與“神經性厭食”對應的疾病名稱，根據癥狀可將其歸屬為中醫“郁證”“不食”范疇?！鹅`樞·賊風》載：“卒然喜怒不節，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。”明代武之望《濟陰綱目》又云：“人有隱情曲意難以舒其表者，則氣郁而不暢，不暢則心氣不開，脾氣不化，水谷日少，不能變化氣血以入二陽之血海，血海無余所以不月也”。明代李中梓《醫宗必讀·不能食》中有云：“脾胃俱虛，不能食而瘦，由是言之，則不能食皆作虛論”。神經性厭食常繼發于年輕女性追求形體美而生的懼胖心理或青少年為反抗父母、逃避生活壓力而刻意節食的不良心境，故雖以厭食為表現，更有嚴重的情志不舒、氣機不暢特征。因此中醫學者多認為神經性厭食的基本病機為情志所傷、肝氣郁結，導致肝失疏泄、脾失健運。莊禮興教授認為神經性厭食初期以肝氣郁結、傷及心神為本，以脾胃升降運化失職為標；及至厭食嚴重損耗人體氣血之時，則當屬腦髓失充、腦神失養?！鹅`樞·五癃津液別》云:“五谷之津液, 和合而為膏者, 內滲入于骨空, 補益腦髓”。治應以調神健腦為主，輔以疏肝養心健脾。認為本病病位在腦，與腎、肝、心、脾胃密切相關。針刺選經以督脈、膀胱經為主，《難經·二十八難》記載督脈循行“并于脊里，上至風府，入屬于腦”，《靈樞·經脈》載膀胱經循行“從巔入絡腦”。督脈循行背之正中，為陽脈之海，膀胱經為太陽之總綱，針刺調節督脈與膀胱經可起疏通全身陽氣、調理五臟之效，既可達腦腑以益髓醒神，也可疏泄肝氣、溫養心神、補脾助運?！澳X為元神之府”“腦主神明”，莊禮興教授認為，對腦部調神穴位進行刺激可以促進頭部氣血循環，故莊師主要于頭部選穴，通督醒神，刺激大腦皮層，滋養腦神，緩解患者抑郁、焦慮情緒，改善患者進食量，這與現代研究發現AN與腦部信號活動變化、大腦中樞5-HT系統相關的觀點相一致[3]。

2 神經性厭食治療現狀

2.1 主要治療手段

目前治療AN尚無特效方法，心理治療和飲食治療是主要治療手段，前二者無法取效時可輔助施以藥物治療。近年來，手術治療 AN 的案例也愈來愈多[4]。心理療法是目前治療 AN最常用的方法，但隨著病情進展，其作用便顯得有限。藥物治療主要集中于抗精神病藥，當患者癥狀極為嚴重時，藥物收效甚微。藥物治療神經性厭食癥尚缺乏足夠的理論依據，相當多的對照試驗也未發現藥物與安慰劑相比有明顯的療效差異[5]。AN手術治療近年來逐漸盛行，但其安全性及長期療效尚存在爭議。

2.2 針灸治療AN

針灸治療神志疾病源遠流長，《靈樞經》《針灸甲乙經》均詳細記載了治療癲狂的針灸處方。唐代孫思邈《備急千金要方》載十三鬼穴用于治療神志類疾病多獲奇效，被歷代醫家所推崇。明代楊繼洲《針灸大成》里更是詳載各種情志疾病的治療方法，其重視心經、心包經及督脈、膀胱經經穴應用，對莊教授調神針法的形成啟發頗深?，F代研究表明，針刺作為一種良性刺激, 通過調節神經遞質、神經內分泌網絡、受體后信號轉導通路、基因表達, 促進突觸間信息傳遞、抗細胞凋亡、促進損傷細胞修復進而發揮抗精神異常的作用[6]。柳成蛟通過電針治療150例精神病患者取得了滿意效果[7]。

關于進食障礙性疾病的治療，早在《靈樞經》已記載了厥逆不能食、腎風不能食的針刺方法，宋代王執中編撰的《針灸資生經》里也詳載針灸治療“不能食”“不嗜食”的針刺處方?，F代研究表明, 針灸可直接影響腸胃的平滑肌, 刺激迷走神經, 調節胃腸功能活動。Fang J等采用fc MRI技術研究發現, 針灸調節特定的認知腦區神經活動, 增強胃泌素和腦效應, 可有效緩解消化道癥狀和體征[8]。黃紹磊、陳雅民、Fogarty S等[9-11]運用針刺治療AN，均取得良好效果。

故針灸具有良好的雙向調節作用，既可調節情志疾病，緩解抑郁情緒，又可改善進食障礙患者胃腸功能紊亂狀態，臨床用于治療神經性厭食確有療效，具有簡便驗廉、安全性高的優勢。

3 調神針法的運用

3.1 調神針法

靳三針流派創始人靳瑞教授非常重視針刺過程中的精神心理因素。靳老認為，針刺治療疾病，即是用針直接溝通患者體內之“神”，從而調動臟腑氣血在經脈中的流布而達到治療目的?；谶@一理論，作為靳三針流派主要傳承人之一的莊禮興教授認為，針刺治療神志疾病即可通過醫者運針刺激患者經絡來直接對神志進行調治，故而，針刺治療神志類疾病時不需拘泥于某一種疾病的傳統辨證分型。莊教授通過多年的臨床驗證，在靳三針療法的基礎之上，將調理神志最有效的穴位組合成固定穴組，根據患者的具體情況稍加辨證加減即可廣泛應用于臨床上各種與神志相關的疾病，取穴精簡，療效確切，是為調神針法。法中主取督脈用以通督調神，兼取心經、心包經安養心神，再輔四肢穴位通調全身氣血。其中督脈取穴集中于頭，以百會、四神針(百會穴前后左右各1.5寸)、智三針(神庭及雙側本神)、定神針(印堂上0.5寸，左右陽白穴各上0.5寸)最為關鍵。頭部行針手法以捻轉為主，莊教授于頭部施針時捻針快速但要求針體不偏不移，均勻刺激穴下部位，使患者針刺部位有氣血緩緩灌注的舒適感，而無刺痛、牽扯等不適，得氣后以電針維持刺激量。針刺心經、心包經及其他四肢穴位時，莊教授尤其注重施行補瀉手法，莊師言：“歷代針灸大家針刺四肢穴位時必專心于補瀉以確保療效，補瀉手法多種多樣，而呼吸補瀉一法出自《內經》，此法要求施術者凝神靜氣，專注施針，臨床運用于調理神志疾病，效果顯著?！?/p>

3.2 調神針法治療神經性厭食

莊禮興教授認為，神經性厭食癥應屬于軀體情志疾病，厭食初起于意志不遂或不滿于自身體型或反抗父母控制不得或生活、學業壓力逼迫，故以拒食尋求慰藉。厭食后期，肝氣郁結日久，疏泄不及，氣血運行滯緩，上輸乏力，以致腦竅失濡；脾胃受木伐太過，納運失職，腦髓不得水谷精微補給，以致腦神失養。明代張景岳《類經·針刺類》 曰：“醫必以神，乃見無形，病必以神，血氣乃行，故針以治神為首務?！惫噬窠浶詤捠钞攺摹吧瘛闭撝巍ａ槾淌走x頭部百會、四神針、神庭與印堂，一則患者饑飽誤判，通督醒神可令食神復司；二則病者腦失所養，神機失用，抑郁焦慮，通督益腦安神能使神志安定。清代何夢瑤《醫碥·健忘》指出:“腦者髓之海, 腎之精也, 在下為腎, 在上為腦, 虛則皆虛?！惫氏氯√㈥幑纫砸婺I精，上滋腦髓以濡養腦神。再輔以疏肝養心補脾，穴取太沖、神門、內關、三陰交。

神經性厭食患者情緒不穩，故針前宜對患者予以安撫，消除其恐懼心理；患者氣血已虛，補瀉必須分明，除肝經太沖穴可行瀉法外，余處或施以補法，或導氣同精，平補平瀉，無犯虛虛實實之誡。

3.2.1 上取頭針通督益腦調神 百會穴，位于巔頂，屬于督脈，居于人體最高點，可通督升提諸陽之氣，寧神安腦，且楊上善《太素》云：“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多……其氣上輸腦蓋百會穴”，可知百會也兼具調理脾胃之功。莊教授刺法：取1.5寸針，平刺進針20 mm，行快速捻轉刺激，150 r/min。得氣后配合溫和灸:將艾條一端點燃,于距穴位約3 cm處施灸，應避免灼燙患者頭發。施灸過程中,隨時觀察患者表情等變化,可將食、中二指置于穴位兩側, 感知患者局部受熱程度, 隨時調整施灸距離。施灸程度以熱感透達大腦深部為度, 時間約為25～30 min。

四神針，穴取百會穴前后左后各1.5寸，即督脈的前頂、后頂穴，雙側膀胱經的絡卻穴，通過針刺此四穴，一則改善頭部經脈氣血，使腦絡通暢，內濡腦竅，腦神得養；二則振奮陽氣，統調全身氣血，調理五臟，使肝氣得疏，心神得養，脾氣得運。此外，因四神針較四神聰在頭腦部的投影區更大，且皆位于督脈及膀胱經上，有“寧失其穴，勿失其經”之意，可擴大對腦部的作用，增強療效。莊教授刺法:取1.5寸針,四穴均朝向百會穴方向進針，平刺進針25～30 mm，行快速捻轉刺激，150 r/min，持續30 s，15 min后行針1次，30 min時再次行針后出針。若臨床無暇行針時，應針后即以電針維持刺激量。莊師臨床體會: 四穴處于巔頂，為腦氣所發之處，歸屬督脈、膀胱經，四針針尖向內，功效為補，可達收聚元神之意，較之單刺百會穴，健腦調神之效更顯著。

神庭穴，為督脈、足太陽經、足陽明經交會穴。該穴居頭顱之上，既內應腦腑，醒神調神，又下通足陽明經，調胃助納。刺法:取1.5寸針，針尖朝向頭頂方向，平刺25 mm，透向四神針之前頂穴，快速捻針達150 r/min，調氣行氣，使經氣朝向前頂穴，協同四神針之功效，行針頻率同四神針。若無暇行針，應針后即以電針維持刺激量。

印堂穴，為督脈穴位，在額部兩眉頭之間，具有寧神安腦之功。刺法: 取1.5寸針，提捏進針，從上向下平刺0.3～0.5寸，行快速捻轉刺激，150 r/min，持續30 s，行針頻率同四神針。若無暇行針，應針后即以電針維持刺激量。

頭部諸穴合用可疏通陰陽諸經經氣,使腦絡通暢、元神得養，是為調神針法的根本。

3.2.2 下滋腎水以健腦安神 莊教授運用調神針法治療AN時強調以補腎為要，陳士鐸《石室秘錄·分治法》載:“腎氣上通于腦, 而腦氣下達于腎。上下相殊,氣實相通?！闭J為腦腎相通，腎藏精化髓,腎精充盛,方能填充骨髓, 使髓海得養, 大腦正常發揮其用。其次，AN患者長期進食減少，后天水谷精微不足以補養先天腎精，腎臟虧損，腎陽不暖脾土，則脾胃愈虛、進食愈少。太溪穴為腎之原穴，為腎之原氣大會處，乃人身元氣旺盛與尊貴之處也?，F代研究也表明針刺太溪穴可特異性激活腦區[12]。陰谷穴乃足少陰腎經合穴，五行屬性為水, 腎本為水臟, 水經之水穴, 故為滋補腎陰之要穴。本穴為足少陰經之所入, 又是沖脈、陰維脈交會之處,正在眾陰經所聚之凹陷處。刺之可疏通經氣、滋陰助陽,使腎精生化有源, 補髓充腦。莊教授強調AN患者由于長期進食異常，體質孱弱，針刺時必須嚴格施行補瀉，施針者須守神于針，補瀉不力則針效甚微。莊師臨床發現AN患者四肢穴位每每下針，針下空洞如入幽谷，可見其氣血虛衰之重。故行針之前必先沿經絡走行方向向穴位輕輕循按，一可催使經氣來至，二可予患者預示，減少針刺時因疼痛而驚亂氣血，即《內經》所言:“閉其神”。針刺此二穴，多選1寸針。行針時先將針尖抵于穴位皮膚處，雙眼觀察患者胸廓起伏，待患者呼氣時先進針至皮下，待再次呼氣時進針1分左右，3次呼氣之后進針至針下有吸緊感處。如針下一直空虛松動，則須拇指向前用力捻針至針下氣至。臨床上時有患者行針后仍針下空虛，此時不必再強行捻針，留針即可，囑患者堅持治療，待氣血逐漸培固之后則經氣自至。15 min后以捻轉補法行針1次，30 min時再次行針后出針，出針時以棉枝按壓穴處。

另莊師臨床治療AN，喜以三棱針點刺然谷穴?！夺樉木塾ⅰげ皇仁场份d：“凡不嗜食，刺然谷多見血，立饑”?！叭还取庇小叭脊取敝Γ纱傧?、增食欲。操作方法：常規消毒皮膚,施針者右手持已消毒三棱針,用拇指、食指捏住針柄,中指指腹緊靠針身下端,對準然谷穴,迅速點刺，針尖刺入皮膚約3～5 mm。點刺后輕輕擠壓針孔周圍皮膚,使針孔少許出血，止血后再次消毒皮膚即可。

3.2.3 疏肝養心補脾調和諸癥 受清代唐宗?！堆C論》中“木之性主乎疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”之影響，莊教授臨床治療進食障礙尤重疏泄肝氣，認為凡犯病前有明顯憤怒或抑郁情緒者，治療均應重視調肝。穴取太沖穴，以1寸針針尖抵于穴位皮膚處，雙眼觀察患者胸廓起伏，待患者吸氣時先進針至皮下，待再次吸氣時進針直至針下有吸緊感處，再拇指向后捻針30 s，15 min后以捻轉瀉法行針1次，30 min時再次行針，后待患者呼氣時緩慢出針，不需按壓，出血則輕輕擦拭穴處即可。若患者針感強烈，難以忍受者，則候吸進針即可，不需捻針，出針同前。

莊教授認為神經性厭食癥治療當取心經，原因有三：一則本病根本在于情志不遂，而心主神志，凡為情志所傷，首傷心神；二則心開竅于舌，“心和則舌能知五味”，振心氣可復食欲；三則神經性厭食女性多有閉經癥狀，《素問·評熱病論》篇云：“胞脈者屬心，而絡于胞中，心氣不得下通，故月事不來也?！蓖ㄐ臍饪墒乖滤〞?。針刺心經腧穴，調整心氣既可治情志不舒之本，又兼顧食欲不振、月水不來之標，穴取神門、內關，針選1寸針，行針手法同太溪、陰谷。

《靈樞·雜病》載：“喜怒而不欲食，言益少，刺足太陰”。神經性厭食患者長期肝郁不舒，脾土受肝木克伐太過，納運失健，加劇患者厭食癥狀，后天水谷精微補養匱乏，機體氣血嚴重虧虛，故莊師認為AN 患者必以健脾為落腳點。三陰交穴屬足太陰脾經，與足少陰腎經、足厥陰肝經相交會，足三陰之脈均循于少腹，與沖任二脈關系密切，刺之可一穴通三經，健脾益血、調肝補腎，起到安神的效果。莊師治療神經性厭食癥，常于以1.5寸針于三陰交直刺 10～15 mm，應用迎隨補瀉手法，針尖方向沿著經絡走向，用拇指緊壓穴位下方皮膚“閉其下氣”，隨而濟之，緩緩導氣，使針感上傳。胃與脾相表里，胃納失和應兼調胃氣，取足三里、天樞，選1.5寸針，行針手法同太溪、陰谷。

4 驗案舉隅

患者駱某，男，16歲，2018年2月11日初診。主訴：厭食4月余，加重伴消瘦1月。其母代訴患者平素成績優異，于2017年考入珠海市某重點中學，入學后患者自覺與同班同學成績差距過大，時常熬夜學習，后情緒逐漸煩躁，不喜與家人交流，食量明顯下漸。近1月來患者厭食癥狀加重，三餐少食而無饑餓感，多食則嘔，體型明顯消瘦?，F癥見：患者焦躁不安，軀體時常不自主顫動，食量下降，恐懼多食，體重減輕，夜寐多夢，便溏，小便可，舌淡紅邊齒痕，苔白，脈弦澀，兩尺脈空虛。診斷：神經性厭食癥(肝郁氣滯、脾腎兩虛證)。

針刺以調神解郁、補腎健脾為治則。施針方案如下：①捻轉刺激+電針：百會，取1.5寸針，平刺進針20 mm，行快速捻轉刺激，150 r/min；四神針，取1.5寸針,平刺進針25 mm，快速捻轉30 s；智三針，取1.5寸針，從上向下平刺0.5寸，行快速捻轉刺激，150 r/min，持續30 s。上述3組穴針畢均以電針維持刺激30 min。②呼吸瀉法：太沖(雙側)，以1寸針，運用呼吸瀉法針至針下有吸緊感處，15 min后以捻轉瀉法行針1次，30 min時再次行針，后待患者呼氣時緩慢出針，不需按壓。③呼吸補法：神門(雙側)、太溪(雙側)，選1寸針，運用呼吸補法針至針下有吸緊感處;三陰交(雙側)，1.5寸針直刺10 mm，應用迎隨補瀉手法，沿著經絡向上針刺，用拇指緊壓穴位下方皮膚。上述3穴15 min后以捻轉補法行針1次，30 min時再次行針后出針，出針時以棉枝按壓穴處。④刺絡放血：然谷，常規消毒皮膚后用三棱針對準然谷穴,迅速點刺，針尖刺入皮膚約3～5 mm。點刺后輕輕擠壓針孔周圍皮膚,使針孔少許出血，止血后再次消毒皮膚即可。

每周治療3次，3周為1個療程。針刺1周后患者焦慮情緒及夜間睡眠質量略微改善；治療2周后患者情緒較前平穩，軀體顫動減少，食量稍微增加；治療 3周后情緒穩定，其母訴患者食量明顯增加，考慮患者體型仍較消瘦，囑其堅持治療并保持樂觀心態，遇事多與家人溝通。

按：該患者長期熬夜學習且情緒焦慮、勞神傷腦，腦神傷則變癥百出，故首選百會、四神針、智三針益腦調神以定全身之基；情志抑郁日久而發煩躁，乃肝氣不舒所致，肝氣升發不暢可致肝風妄動而見不自主震顫，故瀉太沖以疏肝理氣、調暢氣機；夜寐多夢，乃心神受擾，取神門以安君主之官；厭食、便溏、舌淡紅邊齒痕乃肝木克伐脾土所致，故補三陰交固脾土，開食欲；至于兩尺脈空虛乃長期熬夜、思慮過度以致腎精損耗，補太溪以益腎填精安神。癥以厭食為主，故點刺然谷穴增其食欲，促進水谷精氣吸收，以固后天之本。諸穴合用，標本兼治，故患者癥狀明顯緩解。

5 結語

神經性厭食為臨床難治性疾病，對于該病目前臨床上西醫尚無特效方法，而中醫針灸具有經濟、安全、簡便的優勢，用于治療神經性厭食效果顯著。莊禮興教授認神經性厭食癥病位在腦，因患者情志不舒，氣血上輸不及，又攝食不足，腦髓不得水谷精微補養，以致腦失所養、神機失用，影響日常生活工作，常造成患者情緒變化，甚至出現自傷自殺行為，故屬中醫神志病。莊教授運用 “調神針法”治療該病，上取與腦及神志密切相關的督脈、膀胱經通督調神安腦，下滋腎水以益髓健腦安神，輔以疏肝養心健脾，使整體氣血陰陽趨于平和，情志得舒，食量增長。莊師該法立足中醫理論，選穴嚴謹，施針手法極其講究，驗之臨床，療效顯著，值得廣大針灸醫生推廣應用。但其作用機制尚未能以現代醫學原理闡明，仍需廣大同道一齊探索，為名中醫寶貴經驗及中醫學的傳承推廣助力。