老年髖部骨折病人術后譫妄早期識別的研究進展

李冰冰，覃 穎，張 艷

（北京大學人民醫院，北京100044）

手術后譫妄(postoperative delirium，POD)是在麻醉手術后出現的急性器質性腦功能障礙[1]，以急性、可逆性、波動性認知功能障礙、覺醒水平和認知功能紊亂為主要特點[2-3]，是老年髖部骨折病人圍術期常見的嚴重并發癥之一。國外報道顯示，老年髖部骨折圍術期譫妄發生率為5%～61%，且一旦發生會嚴重影響病人的預后及生理、心理狀態的恢復[4-6]。但有報道顯示，30%～40%的POD 是可以預防的[7]。因此，早期識別POD 并進行積極的防治十分重要。本研究旨在綜述國內外老年髖部骨折POD 早期識別的研究進展，以期對后續研究提供參考。

1 譫妄的分型

譫妄分為活動亢進型、活動抑制型和混合型3 種類型。①活動亢進型：約占25.0%，病人表現為高度警覺狀態、躁動不安、易激惹、對刺激過度敏感、可有幻覺或妄想，易被識別，能及時診斷，預后尚可。②活動抑制型：約占50.0%，表現為嗜睡、活動減少，在老年人中較常見，因癥狀不易被察覺，常被漏診，預后較差。③混合型：約占25.0%，表現為24 h 內前述兩種類型譫妄交替出現、反復波動[8]。醫務人員在譫妄早期識別中，往往關注活動亢進型譫妄病人意識狀態的改變，而忽略了活動抑制型病人譫妄的發生。Marshal 等[9]研究發現，在譫妄漏診的病人中活動抑制型占94%，這可能與活動抑制型譫妄的主要臨床表現為嗜睡、淡漠、認知分離、缺乏攻擊性，容易被醫務人員忽略有關[10]。而臨床中活動抑制型譫妄的發生率約占50%[11]，因此，需要醫務人員高度關注。

2 危險因素的識別

2.1 年齡 多項研究表明，高齡是POD 的高危獨立因素[12-16]，這是由于年齡的增加可使中樞乙酰膽堿合成逐漸降低，而中樞神經系統內膽堿能神經遞質儲備減少、多巴胺能神經遞質相對過量能引起譫妄的發生[17]。有學者認為，年齡＞65 歲的病人圍術期譫妄的發生率明顯增加，且隨著年齡的增加發生率也在不斷增加[18]。Wang 等[19]對582 例病人進行回歸分析發現，70 歲以上的病人發生POD 的風險明顯增加。李呈凱等[20]認為，年齡＞75 歲是POD 的高危因素。目前，將老年髖部骨折定義為65 歲以上人群的股骨粗隆間骨折和股骨頸部位的骨折。因此，從年齡角度考慮，老年髖部骨折病人是POD 發生的高危人群，應引起醫護人員的關注。

2.2 疾病因素 老年髖部骨折病人常合并其他疾病。研究指出，術前合并認知功能損害、精神障礙、心腦血管疾病、多器官功能受累、代謝紊亂、貧血、肌酐水平高、視力障礙、聽力障礙等疾病的病人更易發生POD，而MRI 檢查結果顯示多發梗死灶，特別是多發微梗死灶，既往無明確的腦卒中史的老年病人，更易發生嚴重的認知障礙[8]。相關研究顯示，低功能儲備、既往腦卒中史、手術史都證明是術后譫妄的獨立危險因素[21-22]。因此，老年髖部骨折病人往往有兩個或更多POD 發生的危險因素。

2.3 應激因素 老年髖部骨折病人受到創傷、疼痛、手術、感染、睡眠剝奪等刺激可導致病人體內炎癥因子水平發生變化，而促炎性介質的變化使膽堿能神經遞質與多巴胺能神經遞質之間出現不平衡，從而使病人發生譫妄[23]。且應激可引起一系列炎癥因子“瀑布樣”釋放。研究表明，股骨頸骨折病人血清C-反應蛋白及白細胞介素6 水平明顯增高，可破壞血腦屏障，進入腦內刺激膠質細胞加重炎癥因子的釋放，最終出現神經毒性引起譫妄[24-26]。Pol 等[26]學者研究發現，術后C-反應蛋白≥50 mg/L 時譫妄的發生率增加35%；而當C-反應蛋白≥100 mg/L 時，譫妄的發生率可增加90%。Matano 等[27]研究指出，病人住院期間往往因疼痛、治療、環境改變等因素很難擁有完整的睡眠周期，加重了POD 發生的風險。

2.4 治療因素 老年髖部骨折治療方式與POD 有很大關系。留置導尿管、禁食水時間長、手術創傷大、手術時間長、麻醉藥物、麻醉深度、輸注大量血液制品、術后鎮痛不足、鎮靜藥物的應用等都會增加POD 發生的風險。麻醉、鎮靜藥物（阿片類、苯二氮?類）、組胺受體阻滯劑、呋塞米等藥物可以減少腦部供血、中樞抗膽堿能的作用，誘發譫妄[28]。相關研究顯示，術中芬太尼等麻醉藥物使用劑量過大、輸血以及感染等都是術后譫妄的獨立危險因素[22]。

3 譫妄的篩查工具

3.1 意識模糊評估法(Confusion Assessment Method，CAM) CAM 是目前使用最廣泛的譫妄量表，整個評估約需5 min，包括4 個條目：①急性起病或精神狀態的波動性改變；②注意力集中困難；③思維混亂；④意識狀態改變。譫妄診斷要求必須滿足條目①和②，且至少滿足條目③或④中的1 條。該量表敏感性（94%～100%）和特異性（90%～95%）較高[29]，適用于非精神心理專業的醫護人員。該量表優點：操作簡便、易于掌握、適用人群廣；缺點：只能對譫妄進行診斷，不能進行譫妄分型。

3.2 ICU 意識模糊評估量表(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU) 該量表是在CAM 量表的基礎上進一步衍生出來的，適合病人氣管內插管等其他原因造成無法言語配合時使用。老年髖部骨折病人由于年齡較大、手術創傷、合并其他疾病等，術后常需進入ICU 病房或存在無法語言配合的情況。該工具包括觀察到的病人行為、病人對簡單問題的非語言性反應及視覺、聽覺識別。該量表具有較高的敏感性（93%～100%）及特異性（98%～100%）[30]。CAM-ICU 包括4 個條目，操作簡便、準確率高、花費時間短。具體的評估方法為：CAM 中的①將病人目前的狀態與家屬、照顧者或病歷回顧中所獲得的病人的基線精神水平進行對比，出現異常為陽性；CAM 中的②依據字母順序和圖片進行隨機提問，回答錯誤為陽性；CAM 中的③依據Richmond 躁動鎮靜量表（The Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）[31]測定，評分不等于0 分為陽性；CAM 中的④依據病人回答問題的正確性及是否能遵循簡單指令，錯誤≥1次即為陽性。在使用CAM-ICU 評估病人為譫妄陽性的基礎上，可結合RASS 評分對譫妄進行診斷，RASS評分-3～0 分為活動抑制型譫妄，RASS 評分1～4 分為活動亢進型譫妄，兩者交替出現為混合性譫妄。

3.3 基于意識模糊評估法的譫妄嚴重程度測量（New Delirium Severity Measure based on the Confusion Assessment Method，CAM-S) CAM-S 是 在CAM 的基礎上研發的一種新的譫妄評估工具，可同時進行譫妄的診斷和嚴重程度的評估。研究顯示,CAM-S對于譫妄相關的重要臨床結局（住院時間、住院費用、轉歸和死亡）具有較高的預測效度[32]。

3.4 3 min 譫妄診斷量表(3-minute Diagnostic Interview for CAM，3D-CAM) 該量表包括3 個定向問題，4 個注意力問題，3 項癥狀調查和10 個觀察問題，1 次評估大約需要3 min。該量表使用簡便，容易掌握，適用于任何醫務人員。無論病人是否存在癡呆，該工具的敏感性（95%）及特異性（94%）均較為理想[33]。

3.5 4A 測試（The 4 'A's Test，4AT） 4AT 是國際上認可度較高的老年病人譫妄評估工具，臨床應用廣泛，具有操作簡單、評估準確性高、耗時短等優點。包括4個單詞首字母為A 的項目：①警覺性（alertness）；②簡化心理測試-4（The 4-item Abbreviated Mental Test，AMT-4）；③注意力（attention）；④急性改變或波動（acute change or fluctuating course）。該評估方法敏感度為89.7%，特異度為84.1%[34]。

3.6 護理譫妄癥狀清單(Nursing Delirium Symptom Checklist，Nu-DESC) 包括對空間定位異常、行為異常、語言異常、幻覺或精神運動遲緩的評估。由于該量表過度重視病人的躁動癥狀評估，而忽略了以嗜睡、活動減少為癥狀的活動抑制型譫妄病人[35]。

4 術后譫妄早期識別影響因素

4.1 醫護人員對術后譫妄的認識 近年來，雖然POD 逐漸引起醫護人員的重視，但對譫妄的早期識別仍亟待加強。2015 年的一項研究報道指出，譫妄的漏診率為55%～70%[36]。醫護人員對譫妄評估的認知、態度及知識儲備情況，對POD 的定義、分型及臨床表現、常用評估工具的掌握情況均影響其對POD 的早期識別。國外學者研究表明，護士的譫妄識別率和護士的教育背景、工作年限沒有相關性，但有經驗的護士能更好地識別譫妄[37]。遲秀文等[38]對東莞市和深圳市4家區級醫院8 名ICU 醫護人員質性訪談結果顯示，所調查醫院ICU 還沒有應用CAM-ICU 等量表進行譫妄評估。被訪醫務人員普遍認為譫妄評估的推廣力度不大，評估或不評估對病人影響不大。反映目前仍有部分醫院對譫妄的重視不足。國內一項對四川省某醫院256 名ICU 護士進行的調查結果顯示，缺乏譫妄評估的相關知識、自己不能很好掌握譫妄評估的方法、譫妄評估會增加自己的工作量是影響護士進行評估譫妄的主要因素[39]。因此，在醫院層面可對醫護人員進行POD 相關的理論知識與臨床實踐培訓，制定POD 管理的工作流程和工作標準，對高風險病人的POD 管理安排專人監督、核查和總結反饋，推進譫妄早期識別工作的落實。

4.2 多學科協作下的術后譫妄管理 老年髖部骨折病人的POD 早期識別不僅需要骨科醫生和護士的重視，還需要精神科、老年科、麻醉科、藥劑師等科室共同參與POD 的評估、預防和管理。Milisen 等[40]在多學科團隊協作的基礎上，構建以護士為主導的多學科譫妄管理小組結果表明，此方法可提高譫妄識別率、降低譫妄發生率。國內研究結果顯示，多學科協作的干預模式能夠降低老年病人POD 的發生率、縮短住院時間、提高病人滿意度[41]。因此，醫院應加強多學科協作，進行POD 早期識別和處理。

5 小結

POD 是老年髖部骨折術后的嚴重并發癥之一，早期識別是譫妄能夠得到及時處理的保障，應給予足夠的重視。國內外研究已經對危險因素、評估量表進行了諸多研究，但臨床中對POD 早期危險因素的識別、譫妄評估量表的應用仍存在不足。因此，需要進一步加強醫護人員對老年髖部骨折POD 的重視，提高醫護人員的譫妄管理認知和能力，進行多學科協作模式下的POD 管理，以提高老年髖部骨折POD 識別率、降低POD 發生率。