三維容積多期增強MR診斷乏脂型肝血管平滑肌脂肪瘤

俞 順，蔡佳玲，王才虹，林敏貴，馬明平，包 強

(福建醫科大學省立臨床醫學院 福建省立醫院放射科，福建 福州 350001)

肝上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(hepatic epithelioid angionyolipoma, HEAML)是少見甚至罕見的肝臟間葉組織源性腫瘤，屬于血管周上皮樣細胞腫瘤(perivascularepithelioid cell tumors, PEComa)家族，具有潛在惡性生物學行為[1]。本病缺乏特異性臨床表現及實驗室指標，MRI征象與肝臟其他腫瘤存在重疊，誤診率較高。探討三維容積多期增強MR診斷HEAML的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月—2019年1月22例于福建省立醫院經病理及免疫組織化學證實的HEAML患者，男3例，女19例，年齡 23～75 歲，平均(45.7±13.8)歲；1例有乙肝病史，15例無癥狀，4例上腹悶痛，2例腰背酸痛，1例夜間低熱；實驗室檢查顯示腫瘤標志物均為陰性，肝功能未見明顯異常。22例均接受MR平掃及增強掃描, 其中4 例接受肝細胞特異性對比劑[釓貝葡胺注射液(莫迪司)、釓塞酸二鈉注射液(普美顯)各2例]增強掃描。

1.2 檢查方法 采用Siemens Verio 3.0T或Siemens Aera 1.5T MR掃描儀。軸位屏氣2D Flash T1W序列：TR 210 ms，in-phase TE 2.31 ms，out-phase TE 3.69 ms，FOV 34～38 mm，矩陣256×179，激勵次數1，層厚5 mm，間隔1 mm；呼吸導航脂肪抑制TSE T2W序列：TR 2 000 ms，TE 78 ms，FOV 34～38 mm，矩陣256×179，激勵次數1，層厚5 mm，間隔1 mm，回波鏈長度(echo train length, ETL)9。冠狀位采用半傅里葉采集單次激發快速自旋回波(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo， HASTE)序列：TR 1 400 ms，TE 93 ms，FOV 34～38 mm，矩陣320×224，激勵次數1，層厚5 mm，間隔1 mm，ETL 179。DWI序列采用呼吸導航單次激發自旋平面回波成像序列加脂肪抑制技術，在增強掃描前進行軸位成像：FOV 38 cm，矩陣128×81，層厚5 mm，間距1 mm，TR 2 200 ms，b值分別取0、1 000及1 200 s/mm2，隨之調整TE。動態增強掃描采用三維容積內插快速擾相GRE T1W(VIBE)序列：64層，TE 1.4 ms，TR 3.94 ms，FOV 36 cm，矩陣320×224，激勵次數l，層厚3 mm，間隔0.6 mm。對比劑采用Gd-TPA，劑量0.1 mmol/kg體質量，于注藥開始后15、40、300 s或更長時間進行多次快速掃描。使用莫迪司及普美顯時，分別于增強掃描開始后延遲90 min、20 min行肝膽期掃描。

1.3 圖像評價 由2名影像科醫師以雙盲法分析圖像，包括病灶部位、數目、形態、大小，平掃T1WI、T2WI信號，強化模式，有無脂肪成分、出血、壞死及假包膜征；重點觀察病灶供血動脈、引流靜脈的顯影時期、血管形態、來源或去向以及有無中心血管。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0統計分析軟件。計算Kappa系數判斷一致性：0～0.20為一致性極低， 0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60 為一致性中等，0.61～0.80為一致性高，0.81～1為幾乎完全一致。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

22處HEAML病灶中，14處位于肝右葉，6處位于肝左葉，2處位于肝尾狀葉。病灶大小為0.7 cm×1.1 cm×0.6 cm～14 cm×12 cm×9.5 cm，類圓形、結節狀均為8處，團塊狀6處，邊界均相對較清。

2.1 MRI表現 平掃T1WI病灶呈低或稍低信號(圖1A、1B)，其中7處含少量脂肪成分，反相位T1WI病灶內信號局限性稍減低(圖1B)；T2WI病灶呈稍高或高信號(圖1C)。增強掃描中，動脈期至門靜脈期17處病灶同時見供血動脈及引流靜脈(圖1D、1E)，2處僅見供血動脈，1處僅見引流靜脈，2處未見供血動脈或引流靜脈，其中供血動脈發自肝動脈分支9處、門脈屬支7處、肝動脈分支及門靜脈屬支3處，多顯影清晰，形態規則，管徑粗大，走行紆曲(圖1D)；引流靜脈于動脈期提早顯影，管徑更為粗大(圖1E)，匯入下腔靜脈、肝靜脈各9處；10處病灶內部及周邊見點狀、線狀扭曲血管(圖1C、圖2)。動脈期病灶均明顯強化(14處不均勻、8處均勻)；門靜脈期至延遲期14處病灶呈相對高信號，呈“快進慢出”模式，另8處病灶呈相對低信號，呈“快進快出”模式。8處見假包膜征(圖2)。肝細胞特異性對比劑MR增強掃描動脈期清楚顯示4處病灶引流靜脈(圖3A)，肝膽期病灶均呈低信號(圖3B)。

2.2 病理表現及免疫組織化學 大體所見：腫塊切面呈灰紅、灰黃、灰白、灰褐，灰紅及灰黃、灰白及灰紅，灰白及灰黃色，多質中，無包膜。光鏡下腫瘤細胞為多種形態的上皮樣細胞，細胞異型性明顯，核分裂象罕見，其間見豐富的竇隙狀血管網，部分見厚壁血管，少數見脂肪細胞樣細胞，部分區域見出血、壞死。本組8處呈“快進快出”增強模式病灶內部可見厚壁血管；14處呈“快進慢出”瘤內有豐富的竇隙狀血管網。免疫組織化學：對22處病灶均行HMB45及Melan A檢查，其中HMB45(-)1處、HMB45(+)3處、HMB45(++)5處、HMB45(+++)13處；Melan A(-)3處、Melan A(+) 3處、Melan A(++)6處、Melan A(+++)10處；13處S-100檢查均為(-)，17處CK檢查均為(-)，19處Ki-67檢查呈不同程度陽性表達(均<40%)。

2.3 一致性分析 醫師A診斷16例符合病理結果，6例不符合，醫師B診斷18例符合病理結果，4例不符合，Kappa系數為0.488，P=0.018，2名醫師評價圖像的一致性一般。

3 討論

HEAML是血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma， AML)的特殊亞型。上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma， EAML)常見于腎臟，肝臟較罕見[2]。影像學較難鑒別乏脂型HEAML與其他肝臟腫瘤，術前誤診率較高[3]，需依賴免疫組織化學確診[4]。

3.1 臨床資料與病理 本組患者多為35～50歲女性，無特異性臨床表現，腫瘤標志物均為陰性，與以往報道[5]吻合。鏡下見上皮樣細胞被豐富的竇隙狀血管網分隔，部分見厚壁血管，并可見脂肪細胞樣細胞，這些成分的比例決定了HEAML病灶的強化程度及模式。HEAML是PEComa家族成員，其免疫表型具有黑色素細胞及平滑肌細胞雙向分化特點，特征性表達黑色素細胞標志物(HMB45、Melan A)，而不表達上皮性標記物(CK)[6]，同時S-100蛋白均呈陰性表達，這是鑒別其與惡性黑色素細胞瘤的重要標志[7]。有學者[8]認為Ki-67高表達是惡性EAML的特征。本組病例多數HMB45、Melan A表達陽性，CK、S-100表達陰性，Ki-67不同程度陽性表達，符合HEAML病理特點，與文獻[9-10]報道基本一致。

3.2 MRI表現 HEAML多缺乏脂肪。本組病灶位置無明顯差異性，多單發，呈圓形或結節狀，邊界相對清晰，極少含脂肪。乏脂型HEAML的MRI表現缺乏特異性[11]，尤其合并出血、壞死時，難與肝臟其他腫瘤相鑒別。

增強掃描動脈期，本組HEAML病灶多不均勻明顯強化，周圍見紆曲走行的供血動脈，部分于病灶周圍繞行，血管形態較規則、完整，與周圍肝實質分界清，這與HEAML腫瘤細胞多呈良性生物學行為、較少侵蝕周圍組織有關。本組病灶供血動脈來源于肝動脈分支及門靜脈屬支，門靜脈血供對于鑒別診斷更具價值。多數文獻[12-16]報道HEAML病灶周圍動脈期可見早期顯影的引流靜脈，本組動脈期病灶周圍提前顯影的引流靜脈形態規則，管徑粗大，最終匯入下腔靜脈或肝靜脈，與文獻[14-16]報道相符。部分學者[4-5]認為病灶內條狀、點狀血管對診斷HEAML有重要價值。本組病例動脈期至門靜脈期見病灶中心或邊緣不均勻分布的腫瘤血管，經病理證實其與引流靜脈相連；JEON等[15]認為此類血管是靜脈結構性血管。腫瘤血管及供血動脈使病灶顯著強化，因血管管壁厚，管徑大，血流相對緩慢，對比劑向血管外彌散時間較長，并在血管外間隙滯留，使病灶在門靜脈期至延遲期仍呈相對高信號，呈“快進慢出”表現。部分病灶含豐富竇隙狀血管網，管壁較薄，對比劑能快速通過血管進出病灶，使病灶在門靜脈期至延遲期呈相對低信號，呈“快進快出”。病灶供血動脈、早期顯影的引流靜脈及中心血管對診斷HEAML有重要意義[17]。本研究表明MR多期增強掃描易顯示HEAML病灶的異常血管，可將供血動脈粗大、引流靜脈早期顯影及存在中心血管視為具有一定特征性的HEAML征象。本組2名醫師一致性一般的原因可能在于樣本數少。

3.3 鑒別診斷 乏脂型HEAML誤診率高[3，18]。本組22例，術前誤診18例(肝癌11例，轉移瘤3例，肝腺瘤2例，肝錯構瘤、血管內皮瘤各1例)，誤診率81.82%(18/22)。HEAML呈“快進快出”強化模式時，易誤診為肝細胞癌。肝細胞癌顯示供血動脈的比例較低[14]，主要血供來自肝動脈分支，多纖細、扭曲，管壁多不規則、走行僵直，邊界不清，病灶內少見扭曲血管。HEAML還應與肝腺瘤相鑒別，后者易自發破裂出血、壞死，T1WI多為稍低信號，T2WI為等或稍高信號，可不均勻，在化學位移成像正反像較易顯示其內的脂肪變性，增強掃描呈“快進快出”強化模式；發現病灶內粗大供血動脈、引流靜脈早期顯影或中心血管有利于鑒別。此外，肝局灶性結節增生MRI呈等信號，動脈期部分可見供血動脈，但無引流靜脈早期顯影，且中心常有星狀瘢痕呈長T2信號，延遲強化。HEAML中心強化血管需與其瘢痕延遲強化相鑒別，前者多表現為早期強化，分布更不均勻，可于周邊或中心分布[12]；肝特異性造影肝膽期肝局灶性結節增生呈等或高信號，HEAML則呈低信號。

總之，三維容積多期增強MR顯示粗大紆曲的供血動脈、匯入下腔靜脈及肝靜脈的引流靜脈早期顯影和中心扭曲血管可作為乏脂型HEAML的特征性征象，對診斷及鑒別診斷具有較高價值；病灶特征不明顯時，可行肝細胞特異性對比劑增強掃描協助診斷。