虞摶《醫學正傳》之火熱證治特色探微※

周向鋒

(金華職業技術學院,浙江 金華 321017)

虞摶(1438—1517),明代著名醫家,字天民,義烏人,以私淑丹溪聞名天下。《醫學正傳》為虞摶代表作,是具有較高價值的綜合性中醫古籍。該書是虞氏在研究《黃帝內經》《難經》的基礎上,內傷宗東垣,雜病尊丹溪,并參以己見,收載近百種病證的治療之法而成。

金元時期醫家對火熱病證較為重視,劉完素、李東垣和朱丹溪分別提出了郁火論、陰火論和相火論,均闡發了火熱病證的病因病機、臨床證治,并創立了解郁宣通、升陽散火、滋陰降火等內傷發熱證治方法。虞摶在總結和繼承金元時期火熱學說的基礎上,也提出了獨到的見解,發展和完善了火熱病的證治體系。現將其主要學術特色論述如下。

1 升陽散火泄郁熱

《素問·六元正紀大論》曰:“木郁達之,火郁發之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之。”火熱派的代表人物劉完素提出:“所謂熱甚則腠理閉密而郁結也。如火煉物,熱極相合而不能相離。故熱郁則閉塞而不通暢也。”將表里之熱的病機均歸因于陽氣內郁,治療表熱病證常以辛涼甘寒的石膏、滑石、甘草、蔥豉發散郁結;兼內熱者,則創表里雙解的防風通圣散、表里雙解散以宣通氣液而散郁熱。補土派代表人物李東垣主張“內傷百病,皆因脾胃”,創陰火之說,認為病機歸于脾胃清陽不得升發,“腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸而燥熱,上徹頭頂,旁徹皮毛,渾身燥熱作”,故治療時常用柴胡、升麻、羌活等風藥以升陽散火除陰火。其中,《蘭室秘藏》之火郁湯,由升麻、葛根、柴胡、防風、白芍等組成,用治“心火下陷于脾土之中,郁而不得伸”;《脾胃論》之清胃散用治中焦胃火致牙疳腫痛,在黃連苦寒直折的基礎上,加升麻透散火熱為助,宣達郁遏,共奏解毒散火之功。《丹溪心法》首創六郁致病理論,在繼承河間、東垣之說的基礎上,指出“諸火病自內作”“凡火盛者,不可驟用涼藥,必兼溫散”,同時認為“凡郁皆在中焦”,對于郁熱之治推崇東垣之升陽散火之法。

虞摶《醫學正傳》首先采用“郁證”這一病證名稱。其認同丹溪六郁學說,并創新性地提出郁熱的病機為“氣郁而濕滯,濕滯而成熱”,治法“當順氣為先”,藥物多采用香附、撫芎之類[1]。《醫學正傳》除收錄丹溪方越鞠丸、六郁湯外,也收入東垣的升陽散火湯、火郁湯。其在《丹溪活套》中也指出,治療中焦有熱當用黃連瀉心火,但“脾胃氣虛不得轉運時,及中焦有郁熱者,當用茯苓、白術、黃芩、葛根代之”。意即用升發清陽之葛根配合健脾滲濕之品恢復升降,以消郁熱。臨床經驗方面,《醫學正傳》中記載一男子房事落水,導致憎寒發熱、肢節煩疼證,虞氏以濕郁化熱治療,以香附、撫芎、砂仁順氣,半夏、茯苓、白術、木通、砂仁健脾化濕,防風、羌活升散郁熱[1]。另一駱氏婦人夜間發熱醫案中,虞氏以升陽散火湯退熱功成[1]。從上可知,虞摶與丹溪一樣,對郁熱之證的治療主要推崇東垣之說,升陽散火之法的運用也頗為嫻熟。虞摶對郁熱的用藥原則進行了系統總結,脾虛不運、中焦郁熱,當用茯苓、白術、黃芩、葛根;胸中煩熱,當加梔子;虛煩,當加人參、芍藥、麥冬、大棗之類。又如柴胡瀉肝火,桑白皮瀉肺火,黃連瀉心火,龍膽草瀉膽火,白芍瀉脾火,知母、黃柏瀉腎火等[1]。

2 三焦分治祛濕熱

濕熱指濕象與熱象兼備之證。《素問·陰陽應象大論》提出:“熱勝則腫……濕勝則濡瀉。”金元時期各醫家對濕熱病證進行了深入的探討和研究。

劉完素認為,濕熱的病機關鍵是“因于火熱怫郁,水液不能宣通,即停滯而生水濕也。凡病濕者,多自熱生,而熱氣尚多,以為兼證”[2],治療多用宣上通下之法。李東垣則提出:“腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火沖。”[3]認為內生濕熱病機在于脾氣虛弱,水谷精氣不能上升而下流,郁而生熱,治療以益氣升陽、健脾化濕為主,兼以“清燥之劑”[3],常用黃芪、人參、蒼術等健脾運濕,升麻、葛根升發清陽,佐以黃柏清熱燥濕等[3]。朱丹溪則認為:“六氣之中,濕熱為患,十之八九。”《丹溪心法》將痢、吞酸、黃疸、赤白濁、痿證的病因均歸于濕熱,常用方藥為:“蒼術治濕,上下部皆可用。二陳湯中加酒芩、羌活、蒼術,散風行濕……凡肥人沉困怠惰,是濕熱,宜蒼術、茯苓、滑石……凡黑瘦而沉困怠惰者,是熱,宜白術、黃芩。”[4]其主張的三焦分治之法及自創的二妙散方,均對濕熱的治療產生了較大影響。

虞摶充分借鑒金元各大醫家之所長,擅長以丹溪三焦分治結合四物湯治療濕熱痹,以人參、白術健脾為主治療水濕腫脹。虞摶認為濕熱痹病機為:“肢節腫痛,痛屬火,腫屬濕,兼受風寒而發動于經絡之中,濕熱流注于肢節之間而無已也。”[1]常以健脾除濕清熱配合養血祛風為治,如“下部有濕腫痛,用防己、龍膽草、黃柏、知母,固是捷藥。若肥人病此,宜蒼術、白術、南星、滑石、茯苓之類”[1]。虞摶常仿丹溪以四物湯加黃芩、黃連、黃柏等清熱燥濕以降火。虞摶認為,“水腫與黃腫,皆是濕熱傷脾所致”,治當“以參術為君,而兼以利水清金去濕熱之藥,此標本兼該之治”[1]。虞摶針對鼓脹“脾土之陰受傷,轉輸之官失職……而成天地不交之否,清濁相混,隧道壅塞,濕郁為熱,熱又生濕,濕熱相生,遂成脹滿”的病機,認為治宜清心火、補脾土、宣肺氣,并錄用了祖傳的雞屎醴方、桃奴丸等,開創了脾肺腎共治,清火、健脾、宣肺同施的腫脹的治法[1]。

此外,虞摶還擅用五苓益元散、理中湯治療霍亂,升陽除濕湯治療濕熱泄瀉,結合運用祖傳方加味三妙丸(蒼術、黃柏、川牛膝、當歸尾、川萆、防己、龜板等組成)[1]及自創四妙丸(以蒼術、黃柏、牛膝和防己組方)[1],對后世治療濕熱痹痛、麻痹痿軟有較好的啟迪。醫案中以大劑川木通為湯治療白虎歷節風證,樟木屑湯熏洗法也有較高的參考價值[1]。

3 滋補真陰降相火

“相火”源于《黃帝內經》運氣學說。金元諸醫家對此進行了闡發。李東垣相火學說偏于脾胃氣虛立論,認為:“心火者,陰火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦胞絡之火,元氣之賊也。”病機為“脾胃氣虛,則下流于腎肝,陰火得以乘其土位”[3]。治療采用補脾胃瀉陰火升陽湯、補中益氣湯以補氣升陽杜絕陰火之源,甘寒瀉火熱以降上沖陰火,藥用黃柏、生地黃,甚則黃芩、黃連之類等。朱丹溪相火學說是在“陽常有余,陰常不足論”的基礎上形成的,側重于肝腎陰虛,運用自創的大補陰丸,或四物湯加知母、黃柏等滋陰降火。虞摶追根溯源,根據《難經》中“腎間動氣”的說法,提出“兩腎總號為命門”之說,而相火則寄于此中。虞摶言:“兩腎固為真元之根本……雖為水臟,而實有相火寓乎其中……夫水者,常也,火者,變也。”即相火是腎中精氣化生。虞摶根據《黃帝內經》中“少火生氣”“壯火食氣”等理論,指出相火妄動則必損真陰,即“少則滋助乎真陰,壯則燒爍乎元氣”[1]。而相火妄動的原因無非是“七情五志之火飛越,男女聲色之欲過淫”[1]。治療依丹溪滋補陰血之法,予“補血藥中加知母、黃柏等藥,或大補陰丸、滋陰大補丸之類”[1]。虞摶在滋補真陰的基礎上,融入東垣之陰火治法,補氣升陽而散熱,如“陰虛發熱,四物湯加炒黃柏、知母,乃降火補陰之妙劑,甚者加龜板,兼氣虛,加參、芪、白術”[1]。遺精潮熱案中,虞摶采用補中益氣湯加熟地黃、知母、黃柏、地骨皮治療[1]。可見,虞摶融合李東垣、朱丹溪學說,對陰虛火熱證的治療具有開創性的貢獻。

此外,《丹溪活套》中總結了治療勞熱之法,如勞在腎,則以四物湯加知母、黃柏、五味子、麥冬、天冬、澤瀉、杜仲、肉桂之類煎,入童便、韭汁、竹瀝服;如勞在心經,加茯神、胡黃連、遠志、石菖蒲、蓮子;熱在肺經,四物湯加沙參、麥冬、知母、貝母、百合;熱在肝經,加龍膽草、柴胡、黃芩、青皮等;熱在脾經,四君子湯加白芍、山藥、豬苓、澤瀉、白扁豆等[1]。其對朱丹溪的臨床經驗進行了系統梳理,以利后學。

4 小結

虞摶受李東垣脾胃學說與朱丹溪養陰學思想影響,較好地總結和傳承了金元時期的火熱學說,尤其在郁熱、濕熱、相火的診治中結合自身的經驗,加以創新,啟迪后世醫者。