趙琦基于“氣機升降”理論辨治代謝相關脂肪性肝病經驗※

亢文翠,趙 琦,陳 亮,周 蓉,王 敏,歐 莉

(1.貴州中醫藥大學,貴州 貴陽 550025;2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院,貴州 貴陽 550003)

代謝相關脂肪性肝病(metabolic-dysfunction-associated fatty liver disease,MAFLD),曾用名“非酒精性脂肪性肝病”,新的診斷標準基于肝活檢組織學或影像學,甚至血液生物標志物檢查提示存在脂肪肝,同時滿足超重/肥胖、代謝異常、2型糖尿病。該病全球患病率高達25%,對患者健康造成嚴重危害,并直接加重我國社會經濟負擔[1]。有研究表明,MAFLD若不積極進行治療,可向惡病質如肝癌的方向發展[2]。但因該病早期臨床表現沒有明顯的特異性,不能明確診斷,患者也常未對其充分重視。此外,MAFLD的發病機制復雜,目前沒有針對MAFLD的特效藥,臨床常用的保肝及改善代謝的藥物可在一定程度上改善MAFLD,但其作用受限,臨床療效欠佳且存在不良反應。近年來隨著醫學界對MAFLD認識的不斷提高,中醫藥以雄厚的理論基礎和豐富的臨床經驗為基奠,在臨床實踐中以恢復氣機升降功能為核心,從多方面、多靶點綜合治療MAFLD,顯示出良好的臨床應用發展前景。

趙琦教授,碩士研究生導師,第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人,長期致力于消化系統疾病的中西醫治療及內鏡的操作和鏡下治療,尤其擅長中西醫結合治療胃腸疾病,對腹瀉、便秘及脂肪肝的診治有較多心得。現將趙琦教授基于“氣機升降”理論辨治MAFLD的經驗分享如下。

1 從中醫角度認識MAFLD

1.1 “氣機升降”理論 中醫認為,凡能影響氣的運動的因素皆能使臟腑功能失常。氣的運動,稱為氣機,其基本形式是升降出入,氣的升降出入也叫氣機升降,是氣在體內運動的最基本形式。人體臟腑、經絡、腠理、官竅等都是氣機升降的場所,氣機升降正常,能使人體達到陰平陽秘的狀態。所謂“百病生于氣”,即指氣機升降失常,人體生理活動異常,健康的生命狀態就會遭到破壞[3],故有“氣亂則病”“氣治則安”之說。

1.2 “氣機升降”與MAFLD MAFLD屬于中醫“肝癖”“痞滿”“積聚”等范疇。趙琦教授認為該病病因可歸為肥胖、飲食失節、情志內傷、過逸少勞、氣血津液代謝失常、他病失治等,氣機升降無序是發病基礎,瘀、痰、濕、濁為主要誘因。該病病位在肝,與脾密切相關。中醫認為,肝脾對氣機運動有至關重要的作用。脾為氣機升降之樞;肝主疏泄,主升、主動,具有維持全身氣機疏通暢達、通而不滯、散而不郁的作用,同時協調脾胃升降,促進食物的正常消化及水谷精微的吸收傳輸,氣血津液正常輸布運行,可避免氣機郁滯而生痰、濕、瘀血等。《素問·六微旨大論》云:“氣之升降,天地之更用也。”氣機升降失常為 MAFLD的基本病機,如情志失調導致肝氣郁結,肝氣乘脾致脾失運化;或日常飲食失于調節,嗜食肥甘厚膩、懶于運動及病后長期疏于調養等,導致脾胃氣機運化失職,氣血運行不暢,痰濕阻滯,瘀血內結而相互搏結,痰、濕、瘀、濁等凝滯,進一步導致氣機升降失衡,使疾病難愈。

2 MAFLD的基礎治療

MAFLD的發生發展與情志失調、肥胖及日常生活方式、飲食習慣、代謝因素等密切相關[2],故趙琦教授認為,在給予藥物治療的同時,通過控制飲食、增加運動等控制體質量對MAFLD的治療至關重要。另外,還需保持心情舒暢,保證充足的睡眠,禁煙及戒酒。對患者進行個體化、精準的健康生活方式指導,是治療MAFLD的重要手段,能夠取得顯著的療效。

3 基于“氣機升降”理論治療MAFLD

祛脂愈肝湯是趙琦教授與何鮮平教授在總結前人經驗的基礎上發掘提煉的經驗方,由白術、柴胡、枳實、黃芪、白芍、山楂、丹參、茯苓、三七、醋鱉甲、蜂房組成。方中柴胡疏肝和胃健脾、行氣解郁,白術攻專健脾化濕,二者共為君藥,達化濕行氣之功。枳實破氣消積、化痰除痞,與柴胡升降相合,使氣機調暢,還能增強白術補脾之功;茯苓利水滲濕,使濕降濁化,與柴胡配伍通陽化氣,祛痰化飲;丹參活血祛瘀之力強,有化瘀生新之功;黃芪為補中益氣圣藥,可增強白術補氣健脾之力;四藥共為臣藥,可加強君藥疏肝理脾、調暢氣機之效。鱉甲善破堅積、消癥瘕,與白術、白芍配伍,可疏肝理氣、軟堅散結,尤其適用于肝脾腫大、癥瘕積聚;蜂房攻毒散結、消腫止痛;三七活血化瘀,能助丹參活血祛瘀止痛之力;三藥共為佐藥,具有軟堅散結、活血行氣通絡之功。白芍與山楂共為使藥,山楂行氣散瘀、化濁降脂減痰濕,白芍養血柔肝止痛。諸藥合用,共奏疏肝理脾、行氣活血、化痰祛濕降濁之功。前期臨床研究結果顯示,祛脂愈肝湯治療MAFLD患者,能改善臨床癥狀,降低谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、γ-轉肽酶(γ-GT)及血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平,改善胰島素抵抗等,且安全性高,患者易于接受[4]。動物實驗研究發現,祛脂愈肝湯還能改善MAFLD模型大鼠白細胞介素(IL)-6、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、脂聯素、瘦素等,進一步證實祛脂愈肝湯治療MAFLD療效顯著[5]。

臨證時,部分患者出現肝區疼痛、呃逆、大便不暢等癥,多因氣機升降失常所致,故趙琦教授在祛脂愈肝湯疏肝理氣、化痰祛濕的基礎上加用升降散,取其調暢氣機、通腑泄濁之意,臨床療效更佳。升降散是治療溫病名方,由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成,楊栗山言升降散:“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,姜黃、大黃降陰中之濁陰,一升一降,內外通和,而雜氣之流毒頓消矣。”僵蠶行散、化痰軟堅散結,蟬蛻善疏散肝經風熱,二者相伍,升陽中之清陽;姜黃破血行氣,理血中之氣,利肝膽而散郁;大黃力猛善走、上下通行,活血祛瘀之力較強,具有推陳致新之效,姜黃、大黃合用,降陰中之濁陰。四藥相合,具有開郁散火、升清降濁、調暢氣機的功效[6],使陽升陰降,陰平陽秘。

《素問·六微旨大論》載:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。”祛脂愈肝湯合升降散,取其調暢臟腑氣機、祛瘀降濁、化痰除濕之效,方中蟬蛻、僵蠶為蟲類藥,具有走竄之性,能將潛伏的瘀脂、痰濕濁毒透達于外;柴胡、白芍疏解肝氣、柔肝緩急,調肝用,補肝體,能透邪外出;姜黃破血,枳實破氣,山楂消飲食、化積滯,可調暢臟腑氣機,散結通絡,痰瘀并治;醋鱉甲、蜂房軟堅散結、消腫止痛,茯苓、白術、黃芪健脾益氣、利水滲濕、化濁降脂,大黃、丹參、三七活血祛瘀、通腑泄濁、通絡止痛。祛脂愈肝湯散中有補,可調理肝脾,疏通全身氣機;升降散是治療氣機不暢病證的主要方劑,通過宣通三焦,使全身氣血調和[7],兩方相合,各司其職,相輔相成,兼顧氣機之升、降、出、入,治療MAFLD,可使臟腑氣機升降及氣血津液輸布功能得復,痰濕、瘀脂、濁毒得化,氣血調和,邪有出路,從而達到治療疾病的目的。

4 典型案例

患者,男,39歲,2019年10月5日就診。患者形體肥胖,嗜食肥甘厚膩。刻下癥:脅肋脹滿不舒,呃逆,善太息,口干口苦,大便臭穢,時有里急后重,納眠欠佳,無反酸、胃灼熱、惡心嘔吐,舌紅苔黃膩,脈弦滑。肝功能:ALT 87 U/L,AST 92 U/L,谷氨酰轉移酶(GGT)66 U/L;血脂:TC 6.31 mmol/L,TG 3.38 mmol/L;體質量指數(BMI):30.2 kg/m2;腹圍:106 cm;肝臟彈性B超:受控衰減參數(CAP)值324 dB/m,肝臟硬度測定(F)值7.3 kPa。治療以疏肝理脾、調暢氣機為法,方用升降散合祛脂愈肝湯化裁。藥物組成:柴胡6 g,白術20 g,枳實6 g,白芍10 g,山楂10 g,黃芪10 g,丹參10 g,茯苓10 g,三七粉2 g(研末吞服),醋鱉甲10 g(先煎),蜂房10 g,僵蠶10 g,蟬蛻10 g,姜黃6 g,大黃6 g。水煎服,每日1劑,早晚分2次溫服,囑患者控制飲食,適當運動。連續治療2周后癥狀明顯好轉,但仍偶感脅肋部脹滿,大便稍臭穢,復查肝功能恢復正常,血脂較前下降,囑其繼續服用上方。2個月后癥狀基本消失,復查肝功能、血脂正常;肝臟彈性B超:CAP值245 d B/m,F值7.2 kPa;BMI 27.8 kg/m2,腹圍98 cm。囑患者停用中藥治療,繼續控制飲食,配合運動控制體質量。

按語:此案患者肝氣郁滯,肝失疏泄,日久耗傷脾氣,脾虛失運,導致痰濕、膏脂、脂濁內生,進而影響中焦氣機,郁遏肝木舒暢調達,導致肝、脾不能左升,肝氣橫逆犯胃,胃氣不能右降,故而出現脅肋脹滿不舒,呃逆,善太息;濕濁郁久化熱,故見口干口苦,大便臭穢,時有里急后重。綜觀舌、脈、證,患者總屬肝郁脾虛、氣機升降失常,治當以疏肝、健脾、調氣血為主,給予升降散合祛脂愈肝湯化裁,疏肝理氣、化痰祛濕、調暢氣機、通腑泄濁。此外,囑患者控制飲食,適當運動,對患者適時加以心理疏導,增強其信心,醫患配合,取得滿意療效。

5 小結

《素問·舉痛論》載:“百病生于氣。”MAFLD的發生與肝主疏泄功能密切相關,氣機升降失常為其主要病機。肝氣郁滯易橫逆犯脾,脾運化水濕失常,致濕濁內阻。脾為生痰之源,脾虛致痰濕內蘊、濕郁化熱,而濕性纏綿,病久又致瘀。基于此,趙琦教授認為,MAFLD的治療應以調理臟腑氣機為主,兼化痰除濕、降濁祛瘀,使氣機升降有序,邪有出路,遵從整體觀念和辨證論治,整體與局部同調,標本兼治。總之,治療MAFLD時,以中醫藥治療為主,輔以合理的生活和運動干預,同時吸收現代醫學研究成果,利用中醫藥抗炎保肝,改善胰島素抵抗,調節脂質代謝,阻斷肝纖維化進程等,方能更好地發揮中醫藥的獨特優勢,提高臨床療效。