羅永佳辨治咳嗽經驗擷要※

李順寧,羅永佳,周毅平,黃春發

(廣州醫科大學附屬中醫醫院,廣東 廣州 510130)

咳嗽是臨床常見的癥狀,可單獨出現也可源于其他疾病。若不夠重視,或隨意自行服藥,則會導致遷延不愈,嚴重者甚至引發喘證。中醫藥治療該病有其獨特之處。羅永佳教授為廣東省名中醫,從事中醫臨床工作已逾50余載,治療各種疑難雜癥頗有療效,對診治咳嗽有著豐富的臨床經驗和獨特體會,現介紹如下。

1 咳嗽的病因病機

《醫學源流論》載:“人稟天地之氣以生,故其氣體隨地不同。西北之人,氣深而厚……東南之人,氣薄而浮。”“一方水土養一方人”,我國幅員廣闊,聚居在不同地域、不同環境氣候的人群,咳嗽的病因病機即有所不同。

《景岳全書·咳嗽論》載:“咳嗽之要,止唯二證,何為二證?一曰外感,一曰內傷,而盡之矣。”受張景岳影響,后世醫家辨治咳嗽,多以外感咳嗽、內傷咳嗽分述之。羅永佳教授認為,不可割裂外感與內傷兩者之間的聯系,其結合嶺南地區的地域特征,總結出南方地區咳嗽的病因病機,以及從外感表證開始、由表及里的演變發展規律,提出咳嗽從外感到內傷發展的3個不同時期。

1.1 咳嗽初期,外感風熱邪氣犯肺 南方地區四季多風,屬熱帶、亞熱帶氣候。太陽日輻射量多,日照時間長,高溫炎熱,咳嗽初起以風邪、熱邪犯肺多見。

1.2 咳嗽進展期,痰熱壅肺 風熱邪氣從口鼻或皮毛而入,內舍于肺,肺氣上逆而咳。熱邪進一步灼傷肺金,煉液為痰,痰熱交阻,內傳氣道,肺氣阻滯不宣,氣機不暢,則肺失清肅,宣降失常而咳嗽劇烈。痰熱咳嗽傳里日久,肺胃津傷,致肺金干燥,火入莫御,咳無止息。

1.3 咳嗽后期,肺脾腎虧虛 若咳嗽失治誤治,化為久咳,則肺氣耗傷,肺氣虧虛,痰濕困脾,脾陽受損,脾失健運,金不生水,腎氣虧虛。病邪由表及里,由淺入深,咳嗽的發生由肺開始,漸及脾、腎,最終及心,導致邪氣深伏,病深難解。

2 咳嗽的臨證治療思路

2.1 熱為主導,一方通治 羅永佳教授提出,咳嗽的中醫治療思路為“因地制宜,熱為主導,一方通治,分期化裁”。南方地區氣候炎熱,咳嗽主要為風邪、熱邪所犯,其癥狀多呈“熱證”表現,如發熱、咽痛、干咳,后期可見咯黃痰,或干咳、咽癢等,總以風熱或痰熱為主,故應以清熱宣肺止咳為基本治法,自擬宣肺清熱湯。組成:桑白皮、地骨皮、黃芩片、浙貝母、苦杏仁、桔梗、蘆根各10 g,青天葵、魚腥草各15 g,甘草片5 g。方中桑白皮、青天葵、地骨皮、黃芩清泄肺熱。青天葵為“十大南藥”之一,以全草或葉入藥,性味甘涼,具有清肺止咳、祛邪而不傷正的特點。桑白皮入肺中氣分,泄肺中邪熱;地骨皮走血分,清肺中伏火。桑白皮以清氣分之邪為主,地骨皮以清血分之邪為要,二藥相伍,一氣一血,氣血雙清,增強清肺熱、瀉肺火、散瘀血、瀉肺氣、去痰嗽、平喘逆之力。魚腥草、黃芩、青天葵,可增強清肺熱之力。蘆根清熱生津,防肺火過盛傷津,導熱從小便出。浙貝母清熱化痰。苦杏仁、桔梗二藥相配,一降一宣,化痰宣肺止咳。甘草為使,調和諸藥。該方藥專力雄,方便臨證加減。

2.2 抓主癥,分期治療 羅永佳教授強調,臨床中只要把握辨證要點,不必諸癥悉具,臨證踐行“抓住辨證要點,執簡馭繁,堅持實踐,以證實效”的理念。羅永佳教授根據咳嗽的演變規律,將咳嗽的發展過程分為3期,抓住各期證型要點,分階段治療。現分述如下。

(1)咳嗽初期,風熱犯肺型,為咳嗽初起早期(急性咳嗽,包括慢性咳嗽急性發作者)。癥見發熱或不發熱,惡寒,鼻塞流涕,咽痛喉癢,干咳或咳痰,痰白清稀或稍稠,舌苔白薄黃,脈浮數或浮滑。辨證要點為咳嗽痰白兼有表證。風熱邪氣經口、鼻犯肺,邪犯肺衛,出現發熱或不發熱,鼻塞流涕,咽痛等風邪外感之表證;風熱邪氣侵襲肺臟,導致肺氣被遏,失于宣降,故咳嗽、干咳或咯痰;風熱灼津化燥,肺臟燥熱則蒸液成痰,此階段仍以風痰為主,故痰白。治法為宣肺清熱,疏風解表。給予宣肺清熱湯加減,加入疏風解表藥物。組方:桑白皮、青天葵、荊芥、辛夷花、蒼耳子、牛蒡子、蘆根、苦杏仁、桔梗各10 g,魚腥草15 g,甘草片5 g。方中桑白皮、魚腥草、青天葵清肺熱;荊芥、辛夷花、蒼耳子、牛蒡子疏風解表,利咽通竅解毒;蘆根清熱生津利咽;苦杏仁、桔梗二藥相配,一降一宣,化痰宣肺止咳;甘草調和諸藥。咳嗽初起,如能在喉燥干咳階段及早治療,則2～4 d可取效,否則從表入里,病情加重。

(2)咳嗽進展期,痰熱壅肺型。風熱邪氣由表入里,熱邪煉液成痰,痰濁內生,痰熱壅肺,內傳氣道,氣道不暢,肺失清肅,肺氣上逆而咳,進展為內傷咳嗽。癥見發熱或不發熱,喉癢咳嗽加劇,咳嗽聲粗,或咳嗽連續,夜咳頻作,痰多黏厚,痰色黃稠,口干而黏,嚴重者胸痛而喘,舌苔黃膩或干,脈滑數。辨證要點為咳嗽加重,痰色由白轉黃稠。風熱邪氣入里化熱,里熱壅盛,熱傷肺津,煉液成痰,痰熱互結,風熱邪氣與痰熱相合,故見發熱而不惡寒;痰熱壅肺,致肺氣不得宣暢而咳嗽,故咳嗽聲粗,咳痰黃稠;痰熱內盛,耗傷陰津,故口干而黏,舌苔黃膩,脈滑數。治法為清熱瀉肺,化痰止咳。給予宣肺清熱湯及黃芩、青天葵、魚腥草等清熱之藥,服至咳少而痰色轉稀白。組方:桑白皮、魚腥草、青天葵、冬瓜子、蘆根、苦杏仁、桔梗、浙貝母各10 g,黃芩片12 g,地骨皮8 g,甘草片5 g。方中桑白皮、黃芩、魚腥草、青天葵清泄肺熱,《本草求真》曰:“黃芩味苦性寒。枯而大者輕飄上升以清肺,肺清則痰自理矣。”黃芩為清泄肺熱的首選藥物,加重其藥量,并與桑白皮、青天葵配伍,藥效更佳。地骨皮涼血清肺降火;冬瓜子清熱排痰;蘆根清熱生津;浙貝母開宣降瀉肺氣,清熱化痰;苦杏仁、桔梗二藥相配,一降一宣,化痰宣肺止咳;甘草調和諸藥。

(3)咳嗽后期。咳嗽后期,多演變為慢性遷延性咳嗽,臨床常見以下4種轉歸。

①余邪未盡,氣津兩傷型。咳嗽后期,肺氣受損,肺胃津傷,痰阻氣道,無力祛痰,形成熱祛痰留之患,此為咳緩痰減未清階段。癥見咳嗽,干咳,遷延不愈,痰少黏稠,咽干口燥,喉中聲嘶,舌紅,苔薄黃、少津,脈滑數或細數。辨證要點為咳嗽減少,痰少而黏。咳嗽日久未愈,或愈又復發,此為邪勢漸弱而熱邪未清,肺氣耗散而漸傷,干咳、痰黃少而黏,遷延不愈,舌紅,苔薄黃為痰熱之邪留戀于肺;咽干口燥,喉中聲嘶,苔少津為肺胃津傷表現。治法為清熱潤肺,止咳。給予宣肺清熱湯稍減清熱藥物,酌情加入潤肺祛痰止咳之藥。組方:桑白皮、瓜蔞仁、牛蒡子、萊菔子、枇杷葉、沙參、前胡、苦杏仁各10 g,魚腥草、百合各15 g,羅漢果、甘草片各5 g。方中桑白皮、魚腥草清肺胃熱邪,百合、沙參、瓜蔞仁、苦杏仁潤肺化痰,前胡、萊菔子下氣止咳,羅漢果、牛蒡子、枇杷葉利咽清肺、潤肺止渴,甘草調和諸藥。

②寒熱夾雜型。該證型多為咳嗽失治誤治,過用寒冷藥物,或過食寒冷、久居空調房內等演變而成。癥見咳嗽纏綿難愈,頑固性劇烈咳嗽,夜間加重,咽癢,咳嗽氣急,咯痰,痰多白,或白痰中夾黃痰,不發熱,不惡寒,舌尖紅,苔少或白薄黃,脈沉弦或滑數。辨證要點為咳嗽纏綿難愈,咽癢,夜間加重,白痰中夾黃痰,苔少或白薄黃。肺熱咳嗽過用寒涼藥物,或復感風寒,或風寒入里化熱,風寒束表,肺衛郁閉,或過用寒涼化為寒飲伏肺,內熱氣壅,寒熱蘊肺,肺氣奔迫,氣道不利而為咳嗽。咳嗽、咽癢,夜間嚴重,劇烈咳嗽,痰黃白相間,舌尖紅,苔薄白微黃為寒熱錯雜之象。治法為寒熱并用,清熱宣肺,溫肺化飲,止咳平喘。給予宣肺清熱湯合三拗湯加減。組方:蜜麻黃、苦杏仁、桑白皮、地龍、黃芩片、百合、橘紅各10 g,紫菀、款冬花、茯苓各15 g,桔梗8 g,甘草片5 g,細辛3 g。《靈樞·官能》載:“寒與熱爭,能合而調之。”指出寒熱錯雜之證治宜寒溫并用,調其陰陽。方中麻黃用蜜麻黃,取其宣肺平喘止咳之功,蜜麻黃、細辛溫肺散寒化飲,止咳平喘;苦杏仁配蜜麻黃、紫菀配款冬花,溫而不燥,降氣止咳平喘;橘紅燥濕化痰,行氣寬中;桑白皮、地龍、黃芩、百合清熱宣肺,潤肺化痰止咳;茯苓利水滲濕;桔梗宣肺利咽,祛痰排膿;甘草調和諸藥。

③脾虛痰濕型。內傷久咳,肺氣日耗,漸而傷陽,肺脾氣虛,痰濕滯澀不散,膠黏固結,更難滌除,成為宿痰、頑痰,阻塞氣道。癥見咳嗽聲低無力,痰多,痰白清稀,倦怠乏力,腹脹,納差,或自汗,畏風易感冒,大便時溏,舌質淡或胖或邊有齒痕,舌苔白或膩,脈濡滑無力。辨證要點為咳嗽聲低無力,痰多,痰白清稀伴肺脾氣虛癥狀。根據五行相生相克理論,肺病日久,肺氣虧虛,耗氣過多,痰濁蘊肺難以滌除,困遏脾陽,日久及腎,最終導致肺、脾、腎俱虛。咳嗽痰多,痰白清稀,苔白或膩為痰濕蘊肺之癥;咳嗽聲低而無力,身體倦怠乏力,腹脹、納差或自汗易感冒,大便時溏,舌質淡或胖或邊有齒痕等為肺脾氣虛之癥。治法為益氣健脾,理肺化痰止咳。給予陳夏六君子湯加止咳化痰消痰之品。組方:黨參片、茯苓、薏苡仁、白術、法半夏、苦杏仁、桔梗、五味子各10 g,陳皮8 g,甘草片5 g。“脾為生痰之源……脾復健運之常,而痰自化矣。”《醫學心悟》云:“久咳不已,必須補脾土以生肺金。”黨參、白術、茯苓、甘草健脾益氣,振奮脾陽,以杜生痰之源;陳皮、法半夏、薏苡仁化濕,燥濕理氣化痰止咳;苦杏仁、桔梗,一降一宣,化痰宣肺止咳;五味子斂肺止咳;甘草調和諸藥。

④肺腎虧虛型。咳嗽日久,肺氣虛損,久病入腎,導致肺腎虧虛,氣失攝納,呼多吸少,咳喘遷延不愈。癥見呼吸淺表,咳嗽氣促,動則加重,咳吐白痰,腰酸,耳鳴,盜汗,面色白,夜尿多,畏寒肢冷,舌淡,苔薄白,脈沉弱。辨證要點為呼吸淺表,咳嗽氣促,動則加重,咳吐白痰兼腰酸、耳鳴等腎氣虧虛之癥。《類證治裁· 喘證》云:“肺為氣之主,腎為氣之根。肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和。若出納升降失常,斯喘作矣。”由肺及腎、金不生水導致腎虛則久咳不愈。呼吸淺表,咳嗽氣促,動則加重,咳吐白痰為肺腎虧虛,腎不納氣,痰氣壅實于上之喘嗽癥狀;腰酸,耳鳴,盜汗,面色白,夜尿多,畏寒肢冷,舌淡,苔薄白,脈沉弱為腎氣虧虛于下之象。治法為補腎益肺,清肺化痰,納氣斂肺止咳。方藥:補腎益肺湯。組方:蜜麻黃、苦杏仁、炙甘草、地龍、桔梗、菟絲子各10 g,山萸肉、茯苓、山藥、淫羊藿各15 g,五味子8 g,細辛5 g。方中山萸肉、菟絲子、淫羊藿補益肝腎,填精益髓,助腎納氣,平喘止咳;蜜麻黃、苦杏仁、細辛溫肺化飲,降氣止咳平喘;茯苓、山藥健脾利濕化痰;地龍、桔梗清熱利咽,宣肺止咳;五味子斂肺補肺,降逆平喘止咳;炙甘草補中,調和諸藥。

3 典型驗案

3.1 驗案1 患者,女,42歲,2017年8月15日就診。主訴:反復咳嗽3個月。患者3個月前食用煎炸食物后出現咽痛、咳嗽。自行服用清熱解毒、止咳中藥,咽痛緩解,但仍咳嗽不止。癥見:早晚皆咳,晨起痰白帶黃,鼻時塞,咽癢,夢多,舌尖紅,苔白膩,脈浮滑數。中醫診斷:咳嗽(痰熱壅肺,風邪留戀)。治法:清肺熱,化痰利咽,祛風通鼻。方藥:宣肺清熱湯加減。組成:魚腥草、青天葵、地龍、石菖蒲、苦杏仁、辛夷花、牛蒡子各10 g,桑白皮15 g,甘草片5 g,細辛3 g。每日1劑,水煎服。3劑咳嗽緩解,隨診未再復發。

按語:本例患者為食用煎炸食物引起的肺熱咳嗽,治療過程中過用寒涼藥物,導致熱邪未祛,寒痰內生,又復感風邪。根據痰黃帶白、鼻塞、脈浮的辨證要點,辨為寒熱夾雜、熱重于寒,兼夾風邪之證。給予清熱宣肺湯清熱止咳化痰,去黃芩之寒涼,加地龍清熱息風止咳,石菖蒲、細辛、辛夷花溫肺散寒化飲,祛風通竅以寒熱并用、祛風散邪而咳嗽立止。

3.2 案例2 患者,女,59歲,2019年3月5日就診。主訴:反復呼吸道感染2年,復發1個月余。2年來,患者每次咽痛后,繼發肺部感染,伴發熱,咳嗽,痰稠難咯,痰黃色。1個多月前,無明顯誘因復發。當地西醫院拍攝胸片提示肺部感染。近1個月來,予左氧氟沙星、阿奇霉素抗感染治療,咳嗽未見明顯緩解。近3 d加用安喘通(每次2粒,每日3次)、氨溴索片(每次2粒,每日3次)止咳化痰治療。癥狀無明顯好轉。癥見:滿面油光,頭發油膩,晝夜咳嗽劇烈,痰黃稠,舌胖,質暗紅,苔白干、光如粉,脈弦數。中醫診斷:咳嗽(痰熱壅肺,肺氣郁結)。治法:清熱宣肺,化痰止咳。方藥:宣肺清熱湯合三拗湯加減。組成:苦杏仁、石菖蒲、紫菀、款冬花、青天葵、地龍、前胡各10 g,魚腥草、桔梗、橘紅、百合各15 g,蜜麻黃、甘草片各6 g。3劑,每日1劑,水煎服。2019年3月26日二診:患者面油、頭發油膩減少,偶有咳嗽,日間有痰,痰較黏稠,黃痰轉白,舌胖、淡紅、尖瘀紅,苔薄黃干,脈細滑,重按無力。中醫診斷:咳嗽(肺脾氣虛,兼痰濕郁肺)。治法:健脾益氣,潤肺化痰止咳。方藥:四君子湯合三拗湯加減。組成:黨參片、茯苓、白術、紫菀、款冬花、浙貝母、石菖蒲、苦杏仁各10 g,百合、山藥各15 g,蜜麻黃、甘草片各6 g。7劑,每日1劑,水煎服。服藥后咳嗽基本緩解,隨訪未再復發。

按語:根據患者滿面油光,咳嗽,痰黃稠,脈弦數的辨證要點,本案患者的咳嗽證型為典型的痰熱、痰濕壅肺證,故予清熱宣肺湯加化橘紅、石菖蒲、紫菀、款冬花等理氣化痰止咳之品以化濕清熱、祛痰止咳。二診患者痰熱已祛大半,痰色轉白,脈象提示有氣虛之象,結合患者經常反復發作肺炎,實乃肺脾氣虛體質,故予四君子湯加止咳平喘、清熱化痰的藥物,培土生金,清除余邪,并防止復發。

4 小結

羅永佳教授根據南方風熱咳嗽的基本病機,重視咳嗽從表證開始、由表及里的演變過程,明確咳嗽分為風熱犯肺的初期、痰熱壅肺的進展期、慢性咳嗽的后期,后期慢性咳嗽又分為氣陰兩傷、脾虛濕盛、寒熱錯雜、肺腎虧虛4種轉歸,采取分期治療的策略,自擬宣肺清熱湯,根據不同分期加減給藥。羅永佳教授臨證中抓主癥,明機理,靈活用藥,療效顯著,值得進一步總結和推廣。