呂明莊應用俞募配穴治療頑固性呃逆經驗※

徐 明 王光義 梁 欣 侯珣瑞 樊同濤 呂明莊

(貴州醫科大學附屬醫院針灸科，貴州 貴陽 510000)

呃逆現代醫學稱為“膈肌痙攣”。偶發呃逆不影響生活及工作，為比較正常的生理現象，多為不良飲食習慣，如飲食過快、過飽使空氣伴隨食物或液體進入食管、胃內，胃持續蠕動擠壓之下，部分氣體又會從賁門反逆而上，經食管、咽喉排出，途經聲門時，聲門反射性閉合引發聲帶震動所致。神經學認為，膈肌、膈神經、迷走神經或中樞神經等受異物壓迫、刺激，引起膈肌的陣發性痙攣是導致呃逆的主要原因。偶發的呃逆為一過性，若時間持久，數日難以自止，則為“頑固性呃逆”。有學者認為，頑固性的“呃聲頻頻”基本上以反射性和中樞性為主，使膈肌、肋間肌發生不可控收縮，氣體進入呼吸道伴吸氣期聲門關閉，這一連串的連鎖反應會引發一種特有的聲音，發作頻率4～60次/min[1]。頑固性呃逆按病因可分為反射性、中樞性、代謝障礙性和精神性，而對于中樞性呃逆的病位，至今尚存在明顯爭議，卻也是臨床工作中最常見的類型之一，因此頑固性呃逆是現代醫學中尚難以解決的世界性難題。目前西醫非藥物治療頑固性呃逆包括體外膈肌起搏器治療和導管法治療等，雖可暫時緩解癥狀，但停止治療后易復發。中醫從經絡臟腑辨證角度出發，對患者進行精準辨證論治，往往能取得非常好的效果，復發率也大大降低。

中醫治療頑固性呃逆有其獨到的治療方法，不僅有單獨針刺治療，還包括針刺結合電針治療、刺絡拔罐等其他外治療法[2]。其作用機制仍處于不斷研究之中，尚未完全獲得明確結論。有觀點認為，針灸可直接影響腸胃的平滑肌運動，刺激迷走神經，以調節胃腸功能活動[3]。

呂明莊，貴州醫科大學教授，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國專業標準化技術委員會委員，《中國針灸》雜志編委，歷任貴州省針灸學會會長，中國針灸學會常務理事，中華中醫藥學會中醫美容分會副主任委員，中國針灸學會全國耳穴診治專業委員會常務委員。從事針灸、中醫及中西醫結合工作近五十載,治學嚴謹,臨床經驗豐富,觀點獨樹一幟。呂教授提倡中西醫結合，辨病與辨證、辨經結合，經過多年臨床反復嘗試，發現以“俞募配穴法”為主，針刺治療頑固性呃逆療效顯著，現將其經驗總結如下。

1 臨證辨病，臟腑為要

現代醫學認為，頑固性呃逆與幽門螺桿菌(Hp)感染有關[5]，但臨床中在檢驗、檢查后并非所有患者均發現Hp感染,甚至Hp確為陽性，并進行抗Hp治療根治后，仍會反復發作呃逆。呂教授認為，頑固性呃逆病因可分為飲食不當、情志不遂、正氣虧虛3個方面，病機主要為脾胃虛損，致使調暢之力不足，氣血運行受阻，氣不降而反上，逆沖動膈，引發呃聲頻頻。

對頑固性呃逆的病位分析中，《傷寒論·平脈法》曰“三焦不歸其部，上焦不歸者，噫而酢吞”，《醫方考》曰“下焦呃逆其聲長，虛邪相搏也”。但呂教授認為，“呃逆”不只存在中焦不利，上焦之不歸、下焦之不實也存在，病位以三焦論，三焦又可與臟腑進行對應，上焦對應心、肺二臟，中焦對應肝、脾二臟，下焦對應腎臟，故病位終歸于五臟。

《靈樞·經脈》記載手太陰肺經循行路線是“還循胃口，上膈屬肺”。肺、胃在生理上有關聯，肺主宣發肅降，胃氣以降為順，一旦肺氣逆亂，胃氣不能順降，必反逆為呃。《內經》中首次記載“取嚏宣肺”以治呃逆。呂教授認為，若僅為肺胃之不順降，呃逆尚且易治，然五臟為病，交錯牽連，互為羈絆，大有牽一發而動全身之勢，肺胃順降而后便司疏泄。《格致余論》曰“司疏泄者，肝也”，《素問·五常政大論》曰“土疏泄，蒼氣達”，說明胃氣順降離不開肝木的條達通暢，一旦肝木克脾或肝氣橫逆犯胃，肝木疏泄太過或不及，致使脾胃生理功能受阻，脾胃運化失常，此為土虛木乘，胃氣即易上逆動膈，引發呃逆。呂教授認為，肝、脾、肺是引發“呃逆”的主臟，而心、腎則屬于引發“呃逆”的次臟。在臨證中要側重探尋肝、脾、肺三臟之不調，只有把病因歸經抓準，后續治療才會事半功倍。

2 俞募配穴，以和為順

呂教授認為，疾病萬千變幻，無不與臟腑有關，臟腑辨證是謀略，而俞募配穴就是武器，謀略宜準，武器宜精。呂教授臨證治療頑固性呃逆最擅用的基礎穴組為期門(右側，捻轉瀉法)、章門(雙側，提插補法)、中脘(提插補法)、膻中(平補平瀉法)、內關(雙側，平補平瀉法，強刺激)，留針20 min；再予俯臥位針刺膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、大腸俞，均取雙側，得氣即可，留針10 min。此穴組即是以俞募配穴為主，側重于調和肝脾，陰陽互用，同時兼顧理氣降逆，臟腑可轉逆為安。

呂教授認為，背俞穴、募穴屬“募穴-臟腑-背俞穴”系統，通過“氣街”形成紐帶連接，背俞穴的選取是根據臟腑辨證選定募穴后，進而配對選擇得出。俞募配穴理論體現了臟腑陰陽互為調和、相互聯動，是“藏象學說”與“陰陽學說”的有機結合。作為五臟六腑之氣輸注的穴位，背俞穴與募穴的聯動性是主要特點，無論其陰陽的屬性或是對臟腑功能的調控，背俞穴與募穴二者相互倚靠，募為陰，在胸腹，俞為陽，在腰背，橫向貫穿臟腑經絡，形成有別于上下的經絡通路。《素問·陰陽應象大論》曰：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰。”陰陽之間，剛柔并濟，相互為用。

呂教授對俞募配穴之法熟稔于心，其常言取穴之道如遣將調兵，精妙之處在于唯才是用，穴不在多而在于精。《傷寒論》作為方書之祖，在針刺方面，以取穴精妙著稱，尤擅使用期門[6]，為書中記載最多的穴位，也是呂教授治療頑固性呃逆的主穴之一。“門穴”作為人體重要的腧穴類屬,多在人體各腔室連通位置,為連通各腔室的關隘要塞,與建筑之門的“出入”功能相應[7]。期門為肝之募腧，有疏肝理氣、調暢氣機之功，同時位居中焦，可調暢上下，溝通肺腎,是氣機之開闔、把守周身氣血運行出入的關鍵穴位。《素問·六微旨大論》曰“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，說明期門開闔功能的重要意義[8]。呂教授認為，期門穴乃治療頑固性呃逆的關鍵之極、中軍之主，不可或缺。

章門既是脾之募穴、臟之會，又隸屬于足厥陰肝經。章門為臟之會首見于《難經》“經言八會者，何也？然，府會太倉，臟會季脅，筋會陽陵泉，髓會絕骨，血會膈俞，骨會大杼，脈會太淵，氣會三焦外一筋直兩乳內也”，“季脅”在《針灸甲乙經》中的釋義即為章門。在《圣濟總錄·卷第一百九十一·針灸門》足厥陰肝經篇中記載“章門二穴，脾之募，一名長平，一名脅髎，在大橫外，直臍季脅端”[9]。呂教授熟稔相生相克之理，脾土生肝木，生理上肝、脾相互為用，肝木疏脾土，脾土營肝木[10]，一榮俱榮，一損俱損，而作為肝、脾之募，章門、期門同樣有相生的關系。同時章門作為臟之會、脾之募，既可將臟之氣匯聚于一處，又可運化水谷精微及輸布津液，主養四臟，因此呂教授認為，“五臟取稟于脾”大概皆因于章門，其與期門穴互為所用，則氣血得順。

中脘作為胃之募、腑之會，首見于《針灸甲乙經》，古時有多種別名，如“太倉”“胃脘”等。楊繼洲在《針灸大成·卷七》中對中脘位置的表述為“上脘下一寸,臍上四寸,居心蔽骨與臍之中”，而在胸腹正中任脈之內。中脘順接自上而下之水谷，轉承自下至上之精氣，主胸腹病證，所謂在其位、謀其政，其不僅為六腑之氣會聚之處，同時因為“六腑皆稟于胃”，胃又屬土，因此其為六腑之大源，尤其擅長疏導中焦氣機逆亂，常以補法為主。脾胃互為陰陽相通，胃之募穴多與脾之募穴互為所助。脾胃互用自古有之，《針灸甲乙經·卷八》中對脾胃互用一說也有記載“胃脹者,中脘主之,亦取章門”[11]。呂教授認為，脾胃虛弱可有多種原因，結合現代人們的飲食習慣、作息規律，基本可歸結為以肝木乘脾、肝胃不和及脾胃自身氣虛為主，脾胃自身的虛損是根本，因而脾胃三焦之亂，必須補調脾胃以和之。

呂教授所取諸穴之中，大多歸經于肝、脾、肺，且均為關隘要塞之位，其認為頑固性呃逆之標雖為氣逆而行，本質上則為“不通、不順、不和、不調”，其中“不和”尤為重要，和而后能順，氣血順則氣逆可消，病可解。

3 調暢心理，疏郁解結

呂教授總結頑固性呃逆患者的患病規律為“壓力大”與“性格躁”并存，尤其心理暗示效應可使癥狀嚴重程度被無限放大。呂教授在有意誘導患者轉移注意力并使其精神舒緩后，呃逆可見明顯緩解；而當有意誘導患者專注于呃逆癥狀，患者呃逆癥狀旋即開始頻繁發作，有時甚至影響正常交流。呂教授所選膻中、內關皆屬于手厥陰心包經穴，與足厥陰肝經穴配伍共用。膻中擅于調氣降逆，益氣通脈，振奮心陽，寬胸利氣，尤擅調降心脈之氣[12-13]。《靈樞·邪客》曰“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，《針灸逢源·任脈穴考》曰“膻中為氣之會，氣病治此”，且膻中與中脘同為任脈穴位，二者同經配伍，互為轉承，不僅可理順氣血，同時可改善氣血瘀滯，有調暢心理郁結的功效[14]，可改善情緒焦躁。手厥陰心包經穴內關理氣和胃，寧心安神，和中降逆，為治療胃、心、神志疾病等最常用穴[15]。《靈樞·邪客》曰“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也,其臟堅固,邪弗能容也。容之則心傷,心傷則神去,神去則死矣。故諸邪之在于心者,皆在于心之包絡”。可見手厥陰心包經對心神、心率、神智的調控起主導作用[16]。患者的焦慮情緒是果而非因，只要將頑固性呃逆予以有效治療，情緒焦慮即可不治而愈[17]。但呂教授認為，情緒與呃逆相互影響，并無因果之別，在調順臟腑氣血的同時，更要疏解心理郁結，因此呂教授在臨床上多與此類患者相聊甚久，從中探尋心結以開導，此為治心，同時在治療上注意相應取穴，心身共治，往往可產生意想不到的效果。

4 結 語

頑固性呃逆病因不明，目前多認為與神經異常傳導有關，而在排除器質性病變后，患者的情緒和心態會隨之沉悶、焦躁，導致病情加重，繼而出現失眠、乏力、精神不振、抑郁等精神問題[18]。呂教授認為，頑固性呃逆患者治療依從性普遍較差，在治療方案制訂上必須去繁就簡治療以提高患者的依從性。呂教授臨證治療頑固性呃逆應用俞募配穴，1組：期門、章門、中脘、膻中、內關；2組：膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、大腸俞。俞募相配，堪稱大簡，而在針刺行針手法上，除內關需稍強刺激外，其余穴位均為得氣即可。呂教授將其臨床經驗歸納為“取穴宜精，刺激宜輕”八字治療總綱，臨床指導取穴施治取得了良好效果。