神經(jīng)梅毒

王 薇

(中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110032)

神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體侵犯神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)腦脊膜、大腦、血管或脊髓等損害的一組臨床綜合征，可發(fā)生于梅毒病程的各個階段，往往是因為早期梅毒未經(jīng)徹底治療，常為晚期(Ⅲ期)梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)。隨著青霉素的使用，梅毒的發(fā)生率一度下降。而自20世紀70年代后發(fā)病率有呈上升趨勢，特別是隨著艾滋病和免疫力低下病人的增多，神經(jīng)梅毒患者逐漸增加。

1 病因及發(fā)病機制

梅毒是由纖細的螺旋狀蒼白密螺旋體引起，活動力較強，梅毒早期損害皮膚和黏膜，晚期侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)及心血管系統(tǒng)，絕大多數(shù)通過性接觸傳染，稱后天性梅毒。不正當性行為是梅毒的主要傳播方式，男同性戀者是神經(jīng)梅毒發(fā)病率最高的人群。約10%未經(jīng)治療的早期梅毒患者最終發(fā)展為神經(jīng)梅毒，在感染人類免疫缺陷病毒(HIV)的人群中，約15%梅毒血 清學檢查陽性，約1%患神經(jīng)梅毒。

少數(shù)病例是病原體由母體血液經(jīng)胎盤和臍帶進入胎兒體內(nèi)，為先天性梅毒。臨床和尸體解剖資料證實，螺旋體感染人體后3～18個月侵襲CNS。如患梅毒2年后CSF檢查仍為陰性，只有5%的患者發(fā)展為神經(jīng)梅毒，如5年后CSF持續(xù)陰性，神經(jīng)梅毒發(fā)生率僅為1%。

神經(jīng)梅毒早期表現(xiàn)是無癥狀性腦膜炎，約占梅毒感染的25%。腦膜梅毒持續(xù)數(shù)年后，可出現(xiàn)慢性腦膜炎(腦膜腦炎、室管膜炎和腦脊膜脊髓炎)等繼發(fā)性損害，如腦膜血管梅毒、麻痹性神經(jīng)梅毒、脊髓癆性神經(jīng)梅毒、梅毒性視神經(jīng)萎縮和梅毒性腦脊膜脊髓炎等。嚴重腦膜炎性反應和實質(zhì)性損傷常累及大腦半球、視神經(jīng)和脊髓。

2 病理

神經(jīng)梅毒早期病理改變是腦膜炎性，表現(xiàn)腦膜血管周圍淋巴細胞、單核細胞浸潤，炎癥波及腦膜小動脈可引起動脈炎性閉塞及腦或脊髓局灶性缺血壞死。顱底蛛網(wǎng)膜炎癥可導致腦脊液循環(huán)障礙和腦神經(jīng)麻痹，Ⅲ、Ⅴ和Ⅷ對腦神經(jīng)易受累。增厚的腦膜阻塞第四腦室正中孔和外側孔導致梗阻性腦積水，室管膜可見顆粒狀炎癥反應。鏡下見軟腦膜大量淋巴細胞、漿細胞和單核細胞浸潤。

麻痹性神經(jīng)梅毒或麻痹性癡呆除 腦膜炎病變，可見腦組織萎縮，腦溝加深、加寬和腦室擴大。鏡下可見皮質(zhì)神經(jīng)細胞變性、壞死和缺失，出現(xiàn)棍狀神經(jīng)膠質(zhì)細胞和豐滿的星形細胞，髓鞘斑狀脫失，淋巴細胞和漿細胞侵入皮質(zhì)小血管或大腦皮質(zhì)，麻痹性癡呆用特殊染色僅在大腦皮質(zhì)可查到梅毒螺旋體。

梅毒性脊髓癆脊髓后索和后根出現(xiàn)變性萎縮，腰骶段明顯，外周神經(jīng)正常。早期髓鞘變性，隨后髓鞘脫失、神經(jīng)軸突崩解、膠質(zhì)纖維瘢痕形成。感覺傳入障礙使下肢肌張力下降、腱反射消失，出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)，感覺神經(jīng)根A型和C型纖維部分缺失導致痛覺減退和關節(jié)不敏感。骶2～3水平神經(jīng)傳導阻滯出現(xiàn)低張力性和無感覺性膀胱。

梅毒性視神經(jīng)萎縮可見視神經(jīng)纖維變性、視神經(jīng)膠質(zhì)增生和纖維化，包繞視神經(jīng)的腦膜及營養(yǎng)血管有炎性反應，血管閉塞可致視神經(jīng)中心壞死。血管梅毒主要表現(xiàn)動脈內(nèi)膜炎，常累及腦中、小動脈，如腦底動脈環(huán)、豆紋動脈、基底動脈和脊髓動脈、動脈管腔狹窄引起閉塞，導致腦和脊髓組織缺血軟化。

3 臨床表現(xiàn)

本病有多種臨床類型，常見無癥狀型、腦膜炎型和血管型，以往常見的腦實質(zhì)型神經(jīng)梅毒，包括脊髓癆和麻痹性癡呆現(xiàn)已少見，晚期神經(jīng)梅毒還可引起嚴重的神經(jīng)精神癥狀。

無癥狀神經(jīng)梅毒：臨床表現(xiàn)缺如，個別病例瞳孔異常是唯一可提示此病的體征，診斷有賴于血清學和腦脊液檢查，CSF細胞數(shù)＞5×106/L可診斷，但無癥狀時很少腰穿檢查。MRI可發(fā)現(xiàn)腦膜增強信號。一旦腦膜炎加重，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，如腦神經(jīng)麻痹、癲癇發(fā)作和顱內(nèi)壓增高等。此型系統(tǒng)治療可防止發(fā)生其他類型神經(jīng)梅毒。

腦膜梅毒：可發(fā)生于梅毒感染任何時期，主要是前2年，可分為急性腦膜梅毒和慢性腦膜梅毒。①急性腦膜梅毒：多見于原發(fā)性梅毒感染后1年內(nèi)，可見發(fā)熱、頭痛和頸強直等，檢查無異常體征，頗似急性病毒性腦膜炎，腦實質(zhì)受累部位不同，出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹如雙側面癱或聽力喪失，癲癇發(fā)作、精神癥狀和腦積水等，合并血管病變可引起腦梗死。②慢性腦膜梅毒：以顱底腦膜炎為主，腦神經(jīng)易受累，通常不伴發(fā)熱，腦脊液改變明顯，早期治療臨床癥狀可在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)消失，如腦脊液異常持續(xù)不變，將發(fā)展成為其他類型神經(jīng)梅毒。

腦膜血管梅毒：是腦膜與血管聯(lián)合病變，發(fā)生于梅毒原發(fā)感染后1年、數(shù)年或十余年，發(fā)生率10%～35%。內(nèi)囊和基底核區(qū)Heabner動脈、豆紋動脈等中小動脈易受累，臨床常表現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲或失語等。腦脊液異常，MRI可見腦膜增強信號，診斷依賴于血清學及腦脊液檢查。有罹患性病危險因素的年輕患者出現(xiàn)一次或數(shù)次卒中發(fā)作，是重要臨床提示。脊髓膜血管梅毒表現(xiàn)橫貫性(脊膜)脊髓炎，如運動、感覺及排尿異常，需與脊髓癆鑒別。

麻痹性神經(jīng)梅毒：也稱麻痹性癡呆或梅毒性腦膜腦炎，病理基礎是慢性梅毒性腦膜腦炎，在梅毒感染后15～20年發(fā)病。Haslam和Esquirol(1798)首先描述本病臨床癥狀，Bayle(1822)報告梅毒性蛛網(wǎng)膜炎和腦膜炎，Nissl和Alzheimer描述病理改變，如前腦、顳葉和頂葉腦膜腦炎。發(fā)病年齡多在35～50歲(獲得性麻痹性神經(jīng)梅毒)，兒童期或青春期發(fā)病(遺傳性麻痹性癡呆)多伴精神發(fā)育不全。包括神經(jīng)麻痹癥狀，如視神經(jīng)菱縮、阿-羅(Argyll-Robertson)瞳孔、構音不良、細小或粗大的肌肉(包括面舌肌)震顫、錐體束征、共濟失調(diào)和癲癇等；以及癡呆癥狀，常見記憶力喪失、判斷力減退和情緒不穩(wěn)，可有精神行為改變，經(jīng)典著作強調(diào)精神障礙，但其實早期更多表現(xiàn)為說話含糊不清、語速加快和記憶力減退。患者進展到麻痹狀態(tài)時，智能已全面衰退，生活完全不能自理。可出現(xiàn)Lissauer大腦硬化，表現(xiàn)偏癱、四肢癱、偏盲、失語、腦神經(jīng)麻痹、正常壓力腦積水和癲癇發(fā)作等。也可見焦慮、譫妄、抑郁和精神分裂。血清學實驗和腦脊液檢查均為陽性。青霉素問世使本型梅毒已不常見。

脊髓癆性神經(jīng)梅毒：也稱進行性運動性共濟失調(diào)，由Duchene于1858年首次描述。梅毒感染后15～20年出現(xiàn)脊髓癥狀，通常35～50歲發(fā)病，緩慢進展。本型最重要體征是膝反射和踝反射消失、小腿部振動覺和位置覺缺失及阿-羅瞳孔。病情發(fā)展緩慢，可自發(fā)或經(jīng)治療后終止，針刺樣疼痛和共濟失調(diào)常持續(xù)存在。常見的特征性臨床表現(xiàn)：①常見雙下肢或全身疼痛，呈針刺樣或閃電樣，或為鉆痛、刀割痛、撕痛或燒灼痛，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日；可有淺感覺障礙如麻木、發(fā)冷和痛、溫及觸覺減退，深感覺障礙可見雙下肢腱反射消失，音叉振動覺和關節(jié)位置覺減退，感覺性共濟失調(diào)，Romberg征等。②自主神經(jīng)障礙，如低張力性膀胱尿失禁、便秘、陽痿和巨結腸等。③神經(jīng)營養(yǎng)障礙：出現(xiàn)足底穿孔、潰瘍，Charcot關節(jié)是脊髓癆嚴重并發(fā)癥，是髖、膝、踝骨關節(jié)炎，因感覺障礙失去對關節(jié)保護作用，反復損傷后關節(jié)面變形，易骨折、脫位或半脫位。④其他：如阿-羅瞳孔(90%)、視神經(jīng)萎縮(20%)、內(nèi)臟危象(10%～15%)，如胃危象表現(xiàn)突然胃部疼痛，迅速向上胸部或全身擴散，伴惡心、嘔吐，持續(xù)數(shù)日，直至吐出黏液、血和膽汁，鋇餐透視可見幽門痙攣，疼痛可迅速消失；腸危象表現(xiàn)腸絞痛、腹瀉和里急后重；咽喉危象表現(xiàn)吞咽動作和呼吸困難；排尿危象表現(xiàn)尿痛和排尿困難。腦脊液檢查約15%正常。本型很少導致死亡。

脊髓梅毒：腦脊髓炎、脊髓血管梅毒(脊髓前動脈炎)等，腦脊液檢查異常。包括梅毒性腦膜腦脊髓炎、脊髓血管梅毒(脊髓前動脈炎)等，腦脊液檢查異常。

梅毒性視神經(jīng)萎縮：通常從單眼開始，表現(xiàn)視野縮小，再波及另只眼。眼底檢查可見原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視乳頭邊界清楚，顏色蒼白，生理凹陷存在，雙眼失明提示預后不良。不伴其他類型神經(jīng)梅毒。腦脊液有不同程度異常。

梅毒性神經(jīng)性耳聾：發(fā)生于梅毒性腦膜炎早期或晚期，可伴其他梅毒癥狀。

先天性神經(jīng)梅毒：梅毒螺旋體在妊娠期4～7個月時由母體傳播給胎兒，可以是除脊髓癆以外其他所有類型，出現(xiàn)腦積水及哈欽森三聯(lián)癥(間質(zhì)性角膜炎、畸形齒和聽力喪失)。

4 輔助檢查

4.1 實驗室檢查

4.1.1 腦脊液常規(guī)檢查：感染后數(shù)周CSF細胞數(shù) 和蛋白增高，出現(xiàn)于血清學檢查陽性前。CSF細胞數(shù)達(100～300)×106/L，淋巴細胞為主，有少量漿細胞和單核細胞；未治療者細胞數(shù)至少達5×106/L以上方能確診，蛋白含量增高達40～200 mg/dL，糖含量減低或正常，氯化物正常，IgG增高。腦脊液轉歸與治療有關，細胞數(shù)先恢復正常，接著蛋白和IgG下降，最后血清學轉陰，臨床癥狀消失。腦脊液檢查是梅毒感染活動和腦膜炎性反應的敏感指標，尸解發(fā)現(xiàn)軟腦膜淋巴細胞和漿細胞浸潤，與CSF細胞數(shù)和蛋白增高相符。臨床癥狀復發(fā)前，CSF細胞數(shù)正常，蛋白增高，出現(xiàn)蛋白-細胞分離現(xiàn)象。

4.1.2 血清和腦脊液免疫學檢查 包括高效價血清反應(VDRL)、密螺旋體熒光抗體吸附試驗(FTA-ABS)、快速血漿反應素試驗(RPR)和梅毒螺旋體凝集試驗(TPHA)等，但血清學陽性只表明以前接觸過梅毒螺旋體，不一定是神經(jīng)梅毒，但腦脊液檢查陽性對神經(jīng)梅毒診斷有幫助，可作為梅毒篩查試驗。FTA-ABS特異性較VDRL強，可作為神經(jīng)梅毒確診試驗，但不能用作療效評價，也不能作腦脊液檢查，試驗價格昂貴，僅少數(shù)實驗室有條件。許多晚期梅毒和神經(jīng)梅毒患者非特異性試驗陰性，腦脊液VDRL敏感性僅為27%，應采用特異性梅毒螺旋體抗原-抗體檢查，如FTA-ABS或蒼白螺旋體移動抑制試驗(CTPI)作神經(jīng)梅毒確診試驗。但試驗價格昂貴，操作技術性高，僅少數(shù)實驗室可以進行。

最近資料顯示，聯(lián)合5種常用的梅毒試驗(腦脊液FTA-ABS、血清FTA-ABS、腦脊液TPHA、血清TPHA、腦脊液細胞計數(shù))，預測神經(jīng)梅毒平均特異性和平均敏感性分別達到94%和87%。采用羊膜穿刺術抽取羊水，以抗螺旋體單克隆抗體檢測梅毒螺旋體，可提供胎傳梅毒產(chǎn)前診斷依據(jù)。

4.2 影像學檢查 CT可見多發(fā)性大小不一的低密度灶，多見于額葉、頂葉、顳葉和小腦灰白質(zhì)。MRI顯示T2高信號病灶，為腦缺血環(huán)死和腦樹膠腫所致。頸內(nèi)動脈及分支血管造影呈彌漫性不規(guī)則狹窄，狹窄動脈近端瘤樣擴張，似串珠狀或臘腸狀，狹窄動脈遠端小動脈梗死，呈枯樹枝狀。側支循環(huán)及動靜脈循環(huán)建立常出現(xiàn)Trorad靜脈顯影和腦膜血管增多，酷似多血管性腦膜瘤。神經(jīng)梅毒引起小動脈炎與其他原因小動脈炎不同，后者表現(xiàn)全腦血管狹窄及擴張，小血管梗死少見。

5 診斷

主要根據(jù)性亂交史、艾滋病史或先天性梅毒感染史，神經(jīng)系統(tǒng)受損臨床表現(xiàn)及實驗室檢查證據(jù)，如腦膜和腦血管損害癥狀體征、阿-羅瞳孔、CSF淋巴細胞增多、血清和CSF梅毒試驗陽性等。

6 治療

病因治療：本病的治療應早期開始。①青霉素G：為首選藥物，安全有效，可預防晚期梅毒的發(fā)生，劑量為1 2 0 0 萬～2 4 0 0萬U/d，1 次/4 h，靜 脈 滴 注，1 0 ～1 4 d 為1 個療程；②頭孢曲松鈉1 g 肌內(nèi)注射，1次/d，連用14 d；③對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可選多西環(huán)素200 mg，2次/d，連用30 d。治療后須在第3、6、12個月及第2、3年進行臨床檢查和血清、腦脊液梅毒試驗，在第6個月腦脊液白細胞數(shù)仍增高、血清VDRL試驗仍呈4倍增加者，可靜脈注射大劑量青霉素重復治療。

對癥治療：閃電樣疼痛可用卡馬西平，內(nèi)臟危象用阿托品和吩噻嗪類有效。

7 預后

35%～40%的麻痹性神經(jīng)梅毒患者不能獨立生活，未進行治療可于3～4年死亡。脊髓梅毒預后不確定，大多數(shù)患者病程停止或改善，部分病例治療后病情仍進展。其他類型神經(jīng)梅毒積極治療和監(jiān)測，均能預后較好。