心腦血管系統疾病伴牙周炎的診治

李俊鋒 靳贏

(1.中國醫科大學航空總醫院，北京 102218；2.中國醫科大學附屬盛京醫院)

1 概述

心腦血管疾病是老年人常見的疾病，我國近年來也呈增長趨勢，具有較高的患病率和死亡率。冠心病的主要病理基礎是冠狀動脈的粥樣硬化，動脈粥樣硬化性心血管疾病是一種復雜的多因素疾病，個體可能會出現一種或多種危險因素。隨著粥樣斑塊的的形成與發展，可造成冠狀動脈管腔的狹窄甚至栓塞，因此發生血供不足導致心肌口腔感染引起急性或亞急性感染心內膜炎，是牙周病與全身健康有關的最為明顯和肯定的例子。牙周炎已被證明會增加將來發生動脈粥樣硬化事件的風險。有報告稱，25%的腦卒中患者有牙科感染，10%～30%的心內膜炎與牙源性感染或牙科治療有關。牙周感染作為腦卒中的危險因子，其危險程度大于吸煙，而且獨立于其他已知的風險因素。動脈粥樣硬化性與牙周炎有許多類似的之處，如這兩種疾病的患者有共同的特征，包括：吸煙、高血壓、精神緊張等，提示動脈粥樣硬化性與牙周炎有可能有相似的病變機制。

2 致病機制

炎癥在動脈粥樣硬化癥的形成、發生和發展起著重要作用，提示動脈粥樣硬化也是一種炎癥性疾病。

2.1 牙周炎導致細菌進入血液循環 牙周細菌在心臟病中的可能作用包括：①牙周炎患者較常出現較嚴重的菌血癥。由于存在風濕性或先天性的心臟瓣膜病損或植入人工瓣膜，當出現暫時性菌血癥時，可使機體產生循環抗體及凝集素，使血小板凝集形成血栓，病原菌黏附其上，引發心內膜炎。②在動脈粥樣硬化性部位發現了牙周微生物。③牙齦卟啉單胞菌能誘導血小板凝集。④牙齦卟啉單胞菌能黏附和侵入內皮細胞。

2.2 細菌通過多種機制激活宿主免疫反應 宿主的免疫反應促進動脈粥樣硬化的形成、成熟和加重。牙周炎是慢性感染性疾病，具有高發病率，其細菌感染不僅直接作用于心血管系統，而且還誘導宿主全身的免疫和炎癥反應，牙周組織感染后產生的炎癥介質在動脈硬化癥或心血管疾療中的作用的證據有如下幾個方面：①牙周病與C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原和膽固醇水平較高有關；②C反應蛋白、纖維蛋白原和可溶性細胞間黏附分子(sCAM)是冠心病的獨立危險因子。在那些既有牙周炎又有CRP水平增高的個體中，心血管疾病的患病率最高，說明牙周炎可能是心血管疾病的危險因素。這可能與遺傳因素有關，也可能與其他慢性低度感染有關。如今，人們對心血管病因的認識已由原來遺傳和飲食的單純病因轉換為有感染因素參與的多病因模式。

3 治療

目前，關于牙周治療對心血管疾病的影響已有一些證據：①牙周治療后C反應蛋白降低和內皮細胞功能改善反映了牙周治療可以減少全身炎癥；②對脂類狀況沒有作用。牙周治療改善凝血、內皮細胞激活標志物、動脈血壓和亞臨床動脈粥樣硬化等的證據尚有限。現有的證據較一致地說明牙周炎是動脈粥樣硬化性心血管疾病的促進因素。評估心腦血管危險因素后進行常規牙周基礎治療后，有中等程度的證據表明全身性減少通過降低急性期蛋白(CRP)以及改善內皮功能的臨床和替代指標來證明炎癥。CRP和內皮功能都與將來患心血管疾病的風險增加有關。但是，有適度的證據表明牙周治療對血脂沒有影響。僅有有限的證據表明，牙周干預可降低炎癥，凝血和內皮細胞激活的生物標志物的其他ACVD生物標志物。有證據表明一些藥劑可能有益于減少牙周病炎癥，如阿司匹林、他汀類、魚油、維生素D等。

4 對口腔醫生的建議

口腔醫生應意識到牙周炎有風險的新證據和越來越多的證據引起心腦血管疾病的因素，提供患者風險告知。

診斷和治療牙周炎的基本原理仍然是保持牙列，并避免牙周炎引起的牙槽骨丟失和牙齒脫落的致殘作用。

根據權重證據，牙周炎患者過去一年內是否看過專科醫生，是否存在其他心腦血管疾病危險因素，例如高血壓，超重/肥胖，吸煙等，應建議患者治療前進行身體檢查。

對患者存在與其生活方式有關的牙周炎危險因素，建議全面的牙周治療的同時，對患者進行戒煙計劃和生活方式改變(飲食和運動建議)，可以與內科專家協同診治，以使口腔以外的全身健康受益。

對有心血管事件史的受試者的牙周炎的治療需要遵循內科醫生評估后進行選擇性的程序治療。