基于“十問歌”探析急危重癥的病史采集和辨證思維?

靳 佩 魏惠平 楊 倩 張世安 楊祿萍 王 昱

（甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730020）

急危重癥患者病情緊急危重，變化迅速，臨床癥狀復雜多變，涉及多系統癥狀，應用中醫四診尤其是問診進行病史采集總結難度大，準確性和系統性下降，且易受到現代醫學思維的影響，導致中醫辨證論治茫然不知所從，進而影響中醫臨床診療效果。筆者認為，病史采集時基于“十問歌”使病史采集系統化、層次化，結合望、聞、切診，以十問內容為綱，綜合四診為目，綱目互參，得到準確的四診資料。問診是獲取患者“自體感”的癥狀表達，再結合醫師望、聞、切的“他體感”感知來采集病史，并將“自體感”和“他體感”相結合的資料［1］。臨證四診合參，為急危重癥患者獲取完善的病史資料，對進一步辨證論治提供準確系統的臨床辨證信息，同時可發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床治療效果。筆者結合“十問歌”的病史采集體系，來探討中醫急危重癥的辨證思維方式，以促進中醫在重癥醫學科的臨床應用。筆者茲以此拋磚引玉，以求同道指正。

1 “十問歌”的源流

“十問歌”首見于明代張景岳的《景岳全書·傳忠錄·十問篇》，總結歸納出了系統的中醫病史采集方法。其內容為“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲毋招怨”［2］。“十問歌”不僅包括問診的內容，還包括了整體診療過程和思維方式，是結合四診病史采集和臨床思維的歌訣，對系統的中醫病史采集和思維方式形成起到了很好的總結作用，對后世中醫學影響很大。清代陳修園把張心在的改訂版“十問歌”收錄于《醫學實在易·問證詩》中［3］，作為中醫學基礎入門知識被后世廣為傳頌。陳氏刪除了張氏十問歌中的非問診內容，增加了舊病、病因、服藥、婦兒和傳染病問診項目，使問診內容更加全面，但是失去了張氏十問歌的四診及思維過程，變為了純問診歌訣。鄧鐵濤主編的《中醫診斷學》［4］收錄了陳氏十問歌，應用于現代中醫教育，且被后續多版中醫診斷學統編教材沿用，在廣大中醫醫學生及工作者中廣為流傳。由于現代中醫臨床工作發生變化，華良才結合教學和臨床特點，根據衛生部中醫司《中醫病案書寫格式及要求》修訂了十問歌，增加了現代病案書寫相關的一般情況、診療經過、個人及家族史等病案書寫內容，但是由于其內容繁復，辨證指導意義不強，在臨床沒有全面推廣。現代臨床專科化發展迅速，形成了一些專科十問歌，如“肺病十問歌”［5］“耳鼻咽喉科十問歌”［6］“脾胃病十問歌”［7］等，其內容對專科問診水平提高有一定的幫助作用。老膺榮醫師編寫“問診補遺歌”，結合現代疾病譜變化對“十問歌”內容有所補充，使中醫問診內容更精細化，并對問診技巧進行了總結，以提高問診質量，達到“問著不覺煩，病者不覺厭”臨床效果，提高了中醫臨床治療水平［8］。綜上可知，“十問歌”起于明，興于清，而繁華演變于現代，促進了中醫臨床事業的發展進步。

2 十問歌與八綱辨證

辨證論治是中醫學的特色和精華，八綱是中醫辨證的綱領，又是中醫學認識論的綱領，其較為突出地反映了中醫學的辨證法思想。八綱辨證提出首見于張景岳的“二綱六變”，與“十問歌”為同一人總結創立，因而在臨床中兩者互參應用，更能體現八綱辨證思維的特點［9］。一問寒熱為辨別機體陰陽盛衰、病邪寒熱性質和病位表里。二問汗，汗是陽氣蒸化津液，從腠理達表而成，《素問》曰“陽加于陰謂之汗”，汗液的變化，可反應機體陰陽平衡，病位表里，病邪寒熱及邪正虛實之變化。三問頭身，“問其頭可察上下，問其身可查表里”，問頭身表里陰陽虛實均可辨。四問便，二便為一身門戶，通過二便辨別病邪寒熱和臟腑虛實。五問飲食以辨別脾胃及有關臟腑的虛實和感邪之寒熱，在危重癥患者“有胃氣則生”，因而通過飲食可察臟腑虛實，以斷生死。六問胸，胸即膻中，上連心肺，下通臟腑。《靈樞·邪客》曰“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”。問胸以察臟腑正邪之虛實，以定補瀉之法。七問聾，耳為宗脈所聚，少陽之經，腎臟之官，心之寄竅，肝膽經循耳，脾胃運化升清以養耳，故問耳可辨臟腑虛實。八問渴以察里證之寒熱虛實［1］。九以切脈望色，四診合參，以辨機體血氣之陰陽虛實寒熱表里；十從機體之偏頗狀態投以藥物之偏頗氣味以治療，則病去神安，疾病得愈［10］。張氏之“十問歌”以陰陽為綱，表里虛實寒熱為目，抓住疾病主要特點，總結問診特色，在結合切脈望色聞氣，四診合參，到根據病氣確定藥氣的治療方案，完整體現了從病史采集、辨證分析、治療處方的辨證分析過程，形成了完整的臨床辨證思維體系。急危重癥患者可以通過這種體系快速獲得臨床資料，以八綱體系梳理，快速準確地制定辨證治療方案，促進急危重癥的治療思路形成，提高臨床治療效果。

3 “十問歌”與六經辨證

六經辨證是漢代張仲景《傷寒論》的辨證體系，以六經分病，通過對六經所屬臟腑經絡病理反應的證候概括，確定臨床治療方案［11］。急危重癥患者病史采集困難，難以明確辨證施治，然而通過“十問歌”之問診體系，可以快速獲取六經各經證的主癥，就能抓住病機的主要矛盾。以主癥為辨證之首當，則能進一步理清病因病機方向，提高治療效果［12］。太陽病是風寒侵襲肌表，邪正相爭，營衛失和，以惡寒，頭項強痛，脈浮為主證，“十問歌”之問寒熱、頭身和脈色即可知太陽病，結合問汗可辨別太陽中風及傷寒，問渴可辨溫病，問飲食、胸和二便可辨太陽蓄水、蓄血證。陽明病是胃家實，陽熱亢盛，胃腸燥熱，以身熱，不惡寒，反惡熱，汗自出，脈大為主證，十問歌之問寒熱、汗和脈色可辨陽明病，結合問渴、二便及胸可辨陽明經證及腑證。少陽病是邪犯少陽，樞機不利，臨床以口苦，咽干，目眩，寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦為主證，“十問歌”之問寒熱，飲食、頭、胸即可辨少陽證，結合二便之大便秘，可辨少陽兼陽明里實，小便不利兼飲停陽郁。太陰病是脾陽虛衰，邪從寒化，寒濕內生，以腹滿而吐，食不下，時腹自痛，自利，口不渴為主證，“十問歌”之問飲食，二便、渴、胸可辨太陰病。少陰病為傷寒六經后期，心腎陽氣均虛，臨床表現可分為從陰寒化和從陽熱化兩類證候。少陰寒化證是陽氣虛衰，病邪從陰化寒，陰寒獨盛，以無熱惡寒，脈微細，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，嘔不能食，或食入即吐為主證，十問歌之問寒熱，二便，飲食即可辨少陰寒化。少陰熱化證是陰虛陽亢，病邪從陽化熱，臨床以心煩失眠，口燥咽干為主證，“十問歌”之問胸和渴即可辨太陰熱化。厥陰病是傷寒后期，陰陽勝復，寒熱交錯，臨床以消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食為主證，“十問歌”之問飲食，渴和胸即可辨厥陰病［13-14］。急危重癥的特點是病情輕重不一，輕到普通感冒、胃腸炎，重到心衰、腎衰、呼衰、休克等瀕臨死亡的患者及搶救，其廣泛的疾病譜給我們展現出了六經病的所有病程階段［15］。在臨床中通過“十問歌”快速提取主癥，得出六經病，結合次癥總結分析六經病因病機，確定臨床急危重癥的治療方案，最能體現經方治療急危重癥的臨床效果。

4 “十問歌”與其他辨證方法

臟腑辨證是臨床以認識臟腑生理功能，病理特點的基礎上，收集四診資料進行臨床診療的辨證方法。根據“十問歌”之胸、頭、汗來心病辨證，心主血脈表現為胸痛、胸悶、心悸等。心藏神表現為頭暈、失眠、健忘等。心之液為汗，心陽化熱蒸津為汗，汗之變化反應心陽變化。其他如腎開竅于耳，腎司二便，故通過問二便，聾可行腎病辨證。肺主氣，司呼吸，宗氣積于胸中，行呼吸，通過問胸進行肺病辨證；脾主運化，通過問飲食行脾病辨證。肝主疏泄，通過問胸、飲食和二便，以察肝疏泄氣機功能，行肝病辨證。“十問歌”簡潔地總結了各臟腑的代表性癥狀，以求臨床能快速抓住主癥，確定疾病，辨別主證，達到辨癥、辨病、辨證三者結合的急危重癥治療體系［16］。

清代溫病學發展迅速，形成了溫病獨特的衛氣營血和三焦辨證體系。衛氣營血辨證是清代葉天士創立的一種外感溫熱病的辨證方法，用以說明外感溫熱病的病情，指導臨床治療。衛氣營血辨證主要結合“十問歌”之寒熱，汗，頭身，心胸，二便和渴以對外感溫熱病的病位深淺，病勢輕重及其傳變進行辨證治療。三焦辨證是清代吳鞠通將外感證候歸納為上、中、下三焦病證，結合“十問歌”之寒熱，汗，頭身，心胸，二便和渴等內容，抓住三焦主癥，以指導臨床三焦辨證治療。

5 病案舉隅

患某，女性，69歲，農民，2019年8月6日初診。患者主因“發熱、頭痛、納差6 d”就診。既往干燥綜合征病史，服用甲潑尼龍片（美卓樂）4 mg/d已2年。患者于8月1日無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.0℃，無惡寒，頭面部汗出，身上無汗，頭痛，大便干燥，夜尿多，納差，不思飲食，疲乏無力，全身困重，口干，不思飲水。就診社區門診，按照感冒對癥處理，無改善。3 d前于某醫院急診就診，查登革熱NS1抗原（金標）陽性，WBC 3.82×109/L，PLT 116×109/L，予補液等對癥支持治療，仍反復發熱。查 WBC 2.8×109/L，PLT 11×109/L，FIB 1.64 g/L，APTT 48.3s，AST 145 U/L，ALB 28.7 g/L，癥見：精神萎靡，間斷發熱，無惡寒，頭面汗出，身上無汗，頭痛，大便干燥，小便少，夜尿多，納差，口干，口苦，干嘔，不思食、水，疲乏無力，全身困重，脅下兩側脹滿，少氣懶言。舌淡紅干燥，上有裂紋，無苔，脈沉細。西醫診斷登革熱，中醫診斷少陽證。治療上給予小柴胡湯合五苓散：柴胡25 g，黃芩9 g，人參9 g，生半夏13 g，炙甘草9 g，生姜9 g，大棗 9 g，澤瀉20 g，豬苓 12 g，茯苓12 g，桂枝7 g，白術12 g。每日1劑，水煎分3次服。服用上方1劑后，精神狀態好轉，無發熱，頭痛緩解，納差乏力改善，四肢出現皮疹，色紅，大便1次，復查PLT 20×109/L。守方2劑，發熱、頭痛、納差消失，四肢皮疹開始消退，仍有口干，舌淡紅干燥，上有裂紋，無苔，脈沉細，復查PLT 116×109/L。故給予柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡48 g，黃芩18 g，炮姜6 g，炙甘草12 g，桂枝18 g，天花粉24 g，牡蠣12 g。服用3劑后口干好轉，皮疹消退，舌上可見淡淡的新生薄白苔。

按：本案患者素體陰虛，結合十問快速得出主癥：間斷發熱，頭面汗出，頭痛，脅下兩側脹滿，便干，小便少，夜尿多，納差，口干，口苦，干嘔，不思食、水，疲乏無力，少氣懶言。舌淡紅干燥，上有裂紋，無苔，脈沉細。患者外感疫毒之邪，見口干口苦，干嘔，為邪郁半表半里之少陽證。結合《傷寒論》第96條“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。故快速選方為小柴胡湯。患者既往陰虛，津液運行失常，故見舌淡紅干燥，上有裂紋，無苔，故合五苓散以化氣布津。兩方合用共奏和解表里，化氣布津，促進表邪外解，內熱得清，津液疏布之效。服藥后發疹熱退，邪透表而出。后期予柴胡桂枝干姜湯改干姜為炮姜，以防干姜辛熱耗液傷津，取炮姜溫中運脾，守而不走。正如左季云所說本方為“解表里而復津液之溫清方也”［17］，以達到解表固中復津液的作用。

6 結 語

急診科和重癥醫學科作為急危重癥的集中收治中心，患者病情危重緊急，臨床癥狀表現復雜多變，病史采集困難，臨床辨證困難，治療效果差，對低年資中醫醫師形成了很大的困難，進一步影響了急危重癥患者中醫的使用及中醫人的信心。而通過圍繞“十問歌”進行病史采集的應用，可以在臨床工作中快速系統的收集四診資料，抓住主癥，形成一套系統的有層次的思維方式，選擇合適的辨證方法，達到對急危重癥患者準確快速辨證治療的目的，提高辨證論治的臨床效果，進一步發揮中醫治療急危重癥的優勢，促進中醫在急危重癥中應用的進步和發展。