基于“系統辨證脈學”診治缺血性中風病?

周 雪 滕 晶

（山東中醫藥大學，山東 濟南 250300）

中風病作為中醫四大難癥“風、癆、鼓、膈”之一，歸屬于現代醫學腦血管病范疇，可分為出血性中風及缺血性中風［1］。其發病急，致死率及致殘率高，嚴重威脅患者的生命安全，并遺留吞咽困難、言語不利、口眼歪斜及偏身肢體活動不利等后遺癥，降低患者生活質量。自先秦兩漢時期起，對于缺血性中風的病因病機及治法眾說紛紜，但因其辨證困難，臨床療效并不理想。為改善缺血性中風患者預后，及早準確治療，本文基于系統辨證脈學，根據患者脈象特征，判斷患者個性、體質及病因病機，回溯疾病過程流，指導臨床選方用藥及中醫特色治療，以達桴鼓相應的效果。

1 系統辨證脈學

系統辨證脈學是齊向華教授及滕晶教授在傳統脈象的基礎上，結合多年臨床經驗，融合現代物理學、認知心理學等相關學科，集“形神診斷”“中西醫匯通診斷”“疾病過程時空診斷”為一體，所總結出的一門適用于現代疾病的全新脈診體系。其以“系統論”為指導，遵循還原論的基本原理，通過細化指下感覺，將宏觀、抽象的脈象系統按照血管壁、血管壁周圍組織、血流、脈搏波等分化出25對脈象要素［2］。通過對單一相關脈象要素的組合，系統回顧患者整個復雜疾病過程流，判斷患者體質、個性及心理紊亂狀態，疾病的病因、病機，患者機體的氣機運行狀態，指導選方用藥及預后，為臨床治療提供技術支持。

2 中風病病因病機

先秦兩漢時期，中醫學已經認識到中風病的病因主要與外感風邪及內傷有關。《黃帝內經·風論》云“風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為偏枯”［3］。風邪外中為中風病的主要病因。《素問·生氣通天論篇》曰“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯”［4］，指出七情內傷，風陽上亢與中風緊密聯系。《傷寒論》中提出“夫風之為病，當半身不遂……脈微而數，中風使然”［5］。氣虛風邪外中經絡導致中風病肢體活動不利。隋唐時期逐漸認識到中風的發生多由氣血虛弱，風邪外中所致。巢元方于《諸病源候論》提出“風偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開，受于風濕，風濕客于半身……久不瘥，真氣去，邪氣獨留，成偏枯”“風頭眩者，由血氣虛，風邪入腦，而引目系故也”［6］。認識到中風病的病因及病位在腦。至宋金元時期，對中風病的病因病機認識更加深刻。劉完素提出火熱為中風病的主要致病因素，心火暴甚，腎水虛衰，腎水不能上濟心火，或五志過極，化火上擾，而致中風，為后世醫家肝陽上亢、風陽上擾的辨證奠定了基礎。李東垣認為氣血本虛是發病的主要原因，朱丹溪則提出痰濕生熱與本病密切相關［7］。其后對于中風病的病因病機不斷豐富。近代對于中風病的認識主要病機為陰陽失調，氣血逆亂，病理因素為風、火、痰、氣、瘀、虛，病位在腦［8］。

3 中風系統辨證脈象分析

與中風密切現關的脈象特征主要包括上、下、來、去、粗、細、浮、沉、滑、澀、強、弱、怠、駛、緩、急、稀、稠、枯、榮、寒、熱、進、退。按照中醫內科學中風病辨證分型脈象分析如下。

3.1 風陽上擾 臨床表現：患者平素性情急躁易怒，易出現頭暈、頭脹痛、耳鳴，口苦咽干，突然出現口眼歪斜、舌強語言謇澀，半身不遂，舌紅苔黃膩。脈象要素：整體脈象上、熱、動、進多退少、來駛去怠，寸脈粗、浮、疾、曲，左關脈粗、凸、熱。患者平素易于生氣，肝氣郁結，在左關脈上一凸起的“氣包”，久則郁積化熱，表現為“粗、凸、熱”；肝氣郁滯，化火上沖，氣機上逆，則脈象超過腕橫紋，整體脈象上、動、進多退少；寸脈熱、粗、疾、動則表明風陽動越，陽熱激蕩［9］。方以平肝潛陽為原則，整方以天麻鉤藤飲加減。以天麻、鉤藤熄風通絡，石決明、桑葉平抑肝陽，梔子、黃芩清熱，杜仲、牛膝補肝腎，強筋骨，茯神、夜交藤安神。

3.2 陰虛風動 臨床表現：患者平素既有頭暈耳鳴，伴腰膝酸軟，突然偏身肢體活動不利，口眼歪斜，舌紅苔膩。脈象要素：左手整體脈象上、熱、疾、動，上熱下寒、上強下弱。左寸脈粗、熱、強、疾、稠、滑，雙尺脈稀、細、弱、寒、枯。根據雙尺脈稀、細、枯判斷患者下焦功能不足，肝腎陰虛，陰虛攝納不利，陽熱偏亢，氣機協痰濁、瘀血上沖，則表現為“上、滑、粗、稠”，上下陰陽平衡紊亂，則表現為“上熱下寒、上強下弱”，方以鎮肝熄風、滋陰潛陽為原則，整方以鎮肝熄風湯加減，調整氣機紊亂［10］。方中懷牛膝、代赭石調節氣機升降，龍骨、牡蠣平肝潛陽，龜甲、白芍滋陰斂陽。

3.3 風痰瘀阻 臨床表現：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，頭暈目眩。舌質暗淡，苔白膩，脈象主要表現為沉、稠、滑、短、粗、強、下、與周圍組織界限不清、進少退多。痰濁內生，濕濁內蘊，血液質地濃稠，表現為脈象“稠”“滑”，且脈管內容物增多，脈管內壓力增大，表現為脈“粗”“強”；因痰濁閉阻，血液運行不利，則血液運行距離縮短，則表現為脈“短”，且氣機出入不利，表現為脈“沉”，痰濕之邪浸漬，血管壁張力下降，則表現為與周圍組織界限不清，且濕性趨下，血液運行不利，表現為進少退多［11］。方以活血化瘀、化痰通絡為原則，整方以滌痰湯加減。方中半夏、茯苓、白術健脾化濕，郁金、石菖蒲豁痰開竅，天麻平肝息風、祛風通絡，香附、陳皮疏理氣機。

3.4 痰熱腑實證 患者臨床表現為口舌歪斜、言語不利，偏身肢體麻木，神識不清，伴腹脹便干便秘，咳嗽，咯痰黏稠，舌質暗紅，苔黃膩，脈象要素主要表現為“上、粗、滑、稠、疾、熱、強、進多退少、來駛去怠，尺脈粗、強、凸。患者多為陽性體質，加之嗜食肥甘厚味，多內生痰熱及腑實內結”。“粗、滑、稠、強”多表明痰濁內生，“上、疾、熱”表明火熱之邪蘊于患者體內，“上、進多退少、來駛去怠”表明風陽上擾，氣血激蕩于上，右尺脈“粗、強、凸”則表明大便不通，腑實內結，若熱邪耗傷陰津，則表現為左尺枯、細。治法以通腑泄熱、化痰通絡為原則，方以桃核承氣湯加減，方用桃仁、大黃、芒硝通腑泄熱，清熱涼血，瓜蔞、黃芩、膽南星、天竺黃清熱化痰，梔子、黃芩清熱，鉤藤、龍骨、牡蠣平肝潛陽。

3.5 氣虛血瘀 患者臨床表現為肢體偏枯無力，面色微黃、易疲勞，倦怠嗜睡，舌質淡紫有瘀斑，舌苔薄白，脈細澀。脈象要素主要表現為浮、弱、緩、散、寒、下、來駛去怠。氣虛則脈象浮而無力，脈象要素表現為“浮、散、弱”，“下、進少退多”則表明氣虛無力推動血行，腦竅失于濡養，氣機下陷［12］，“來駛去怠、緩”則表明血行緩慢，氣虛則陽虛，“寒”則表明溫養機體功能不利，澀則表明血瘀。整體脈象特征體現了氣滯血瘀的病機，方以益氣活血為原則，以補陽還五湯加減：黃芪益氣補虛，赤芍、川芎、桃仁、紅花養血活血，化瘀通經，地龍、牛膝引血下行，桂枝、羌活溫經通絡。

3.6 肝腎虧虛 患者臨床表現為偏身肢體活動不利，患肢拘攣變形，言語不利，伴氣短懶言，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，怠惰嗜臥，舌瘦色淡，苔薄白，脈象要素主要表現為“短、下、寒、稀、沉、緩、弱、散、稀、滑、薄、進少退多、來怠去怠”。患者年老體衰，真元不足，脈象要素“稀、細、滑”表明患者精血虧虛，精微物質減少，脈道不充；“寒、薄、下、散、來怠去怠”表明患者元陽不足，失于溫養，氣血虧虛，鼓動無力，“沉、緩、滑、短、進少退多”表明痰濁瘀血內停，血液運行不利。方以補腎益髓，滋養肝腎為原則，整方以地黃飲子加減，熟地黃、山茱萸滋補腎陰，肉蓯蓉、巴戟天溫腎壯陽，配伍附子、肉桂溫陽下焦，引火歸元，石斛、麥冬、五味子滋養肺腎，石菖蒲、遠志、茯苓交通心腎，開竅化痰。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患某，老年男性，因“雙下肢乏力伴言語不利4月余”入院。患者4個月前無明顯誘因出現雙下肢乏力，伴言語不利，左手麻木，遂就診于當地醫院，檢查顱腦MRI示左側基底節新發腦梗死。診斷為急性腦梗死，既往Ⅱ型糖尿病病史，給予抗血小板聚集、降脂、穩定粥樣硬化斑塊、營養神經、降糖治療，經治療好轉后出院。現患者為求進一步診斷及治療，于2019年9月7日就診于山東省中醫院腦病二科門診。癥見：雙下肢乏力，伴言語不利，腦鳴，飲水嗆咳，納差，不欲飲食，眠差，入睡困難，眠淺易醒，二便調。舌胖大苔厚膩，系統辨證脈學脈象要素分析：整體脈象表現為“浮、散、弱、薄、下、進少退多”，右寸脈“細、滑”，左關脈“澀、沉、緩”，右關脈“浮、澀、弱”，尺脈“沉、緩、弱、稀、枯”。西醫診斷：腦梗死、Ⅱ型糖尿病。中醫診斷：中風病-中經絡，氣虛血瘀證。治則：益氣活血，補腎祛瘀化痰。處方：黃芪 30 g，當歸 15 g，川芎 15 g，紅花 15 g，葛根30 g，地龍15 g，全蝎6 g，桔梗12 g，醋雞內金9 g，石菖蒲15 g，遠志10 g，郁金15 g，桑寄生30 g，杜仲15 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g。水煎服，每日1劑，早晚各溫服。1周后患者復診，服藥效可，腦鳴及雙下肢乏力較前明顯改善。

按：《黃帝內經》中言“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛，則不仁不用”。患者為老年男性，年過半百，氣虛則血不達于四末，營衛俱不足，則發為肢體偏枯不用。治療以補陽還五湯（《醫林改錯》）加減［13］。方中以黃芪為主藥，補益元氣，氣為血之帥，氣行則血行，血為氣之母，以當歸補血活血通絡，川芎、紅花助當歸活血化瘀，地龍、全蝎祛風化痰通絡，桔梗、葛根升提氣機，舒筋通絡，石菖蒲、遠志化痰開竅，郁金、合歡皮疏肝解郁，活血止痛，桑寄生、杜仲補肝腎，強筋骨，合歡皮、郁金活血行氣，解郁安神，首烏藤補腎滋陰安神。

4.2 病案2 患某，老年男性，因“右側肢體活動不利2年余，頭暈1月余”入院。患者2年前無明顯誘因出現右側肢體活動不利，伴麻木，就診于當地醫院，診斷為腦梗死，顱腦MRI示多發腦梗死、缺血變性灶表現，經治療好轉后出院。1個月前患者無明顯誘因出現頭暈，持續數分鐘，伴一過性視物模糊，伴左側顳部頭痛，偶有心慌、胸悶，無惡心嘔吐，為求進一步中西醫結合診斷及治療，于2019年8月2日入住于山東省中醫院腦病二科。入院癥見：右側肢體活動不利，伴頭暈，伴視物模糊，伴頭痛，耳鳴，偶有心慌、胸悶，納可，眠可，大便干，2 d 1行，小便頻數。舌暗紅，苔黃膩，系統辨證脈學要素分析：整體脈象“上、高太過、熱、來疾去徐”，左寸脈“上、粗、熱、強、滑、外曲”，左關脈“凸、郁動”，雙尺脈“細、寒、弱、稀”，治療上靜脈給予改善腦循環、營養神經藥，口服安腦丸清熱解毒，豁痰開竅，鎮驚熄風，中風回春丸活血化瘀、舒筋通絡，以及改善腦代謝、降脂等治療，中醫特色治療上給予患者雙涌泉貼敷及艾灸，引火下行，膻中及前胸刮痧疏通前胸氣機。西醫診斷：腦梗死、高脂血癥、顱咽管癌術后。中醫診斷：中風病-中經絡，肝陽上亢證。治則：平肝潛陽、息風通絡。處方：天麻20 g，鉤藤15 g，梔子9 g，黃芩12 g，桑寄生12 g，石決明30 g，杜仲12 g，川牛膝20 g，玄參30 g，瓜蔞20 g，柴胡12 g，枳殼15 g，生地黃30 g。水煎服，每日1劑，早晚各溫服。7劑后患者癥狀較前明顯改善，右側肢體肌力較前好轉，頭暈減輕，仍有胸悶，伴腹脹，在上方基礎上加用檀香6 g，防風20 g，天冬15 g。7劑，水煎服。后患者癥狀較前明顯改善，囑出院后續服中藥治療。

按：根據系統辨證脈學分析：患者整體脈象“上、高太過”說明氣機上逆，降下不足；寸脈“粗、熱、滑”為患者長期情志不遂，肝氣郁結，郁而化火，火氣協血氣、痰濁等實邪上沖；左關脈“凸、郁動”為情志郁結；尺脈“細、弱、寒”體現患者氣機上逆，則下焦不足，上實下虛。中藥方以天麻鉤藤飲加減。方中天麻、鉤藤平肝潛陽，熄風通絡，石決明重鎮潛陽，清熱平肝，牛膝引血下行，活血利水，梔子、黃芩清肝降火，杜仲、桑寄生補益肝腎，補下焦之不足，柴胡、枳殼疏肝解郁，瓜蔞寬胸散結，理胸中氣機，生地黃、玄參滋陰清熱。并根據患者脈象特征選擇中醫特色治療，調節患者氣機紊亂狀態。

5 結語

缺血性中風病因病機復雜，臨床辨證分型困難，文章借助“系統辨證脈學”，從“位、數、形、動、質”五維綱領指導下對脈象要素進行分析，系統的、全面的、辨證的、客觀的對疾病進行辨證求因和審因論治［14］，對人體的個性、體質、五神、氣機紊亂狀態、中醫病因、病機及西醫疾病進行整合診斷，精準把握疾病發生發展的時間過程與疾病所在的空間位置［15］，遵循“脈-證-方”相應的原則，指導臨床選方用藥及中醫特色治療［16］，絲絲入扣，提高中醫藥的有效率，改善中風患者預后。