新型冠狀病毒肺炎中醫病因與辨治的思考?

高恩宇 馬伯艷 劉春紅 姜 北 張福利

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

2019年12月中旬武漢陸續出現不明原因肺炎病例，引起全國上下高度重視，國家衛生健康委員會將其暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”（新冠肺炎）。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》要求在醫療救治工作中積極發揮中醫藥作用，加強中西醫結合，建立中西醫聯合會診制度，促進醫療救治取得良好效果［1］。本文將中醫理論與新型冠狀病毒肺炎的發病特點相結合來討論本次疫病的病因與辨證論治，為防治提供參考。

1 病因

新冠肺炎是以感受新型冠狀病毒所致，屬于中醫學“疫病”范疇。外感病因以風、寒、暑、濕、燥、火的六淫為綱領，故有“蓋聞外感不外六淫，民病當分四氣”［2］之說。到明末清初時，吳又可對這一理論有了新的認識。他在治療瘟疫時認識到“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃自然界別有一種異氣所感”［3］。吳又可所提到的“異氣”即拋去了外感病因傳統意義上的六淫致病因素，而是提出新的病因，即是“異氣”。“異”則為不同，與六淫有別。這種“異氣”就是生物因素的病因，與自然因素的病因完全不同。這種觀點是認識病因的突破。晉代葛洪在《肘后備急方》中記載“歲中有厲氣，兼夾鬼毒相注”［4］，《諸病源候論》提出“病無長少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病”［5］，“厲氣”和“鬼厲”之氣都是具有傳染性的邪氣，而不是以六淫邪氣提出病因，當時醫家認識到瘟疫的病因是有別于六淫的，吳又可將瘟疫的病因與生物因素影響聯系起來，與當今的新冠肺炎病因——新型冠狀病毒是一致的。因此，對其病因的認識要突破傳統六淫的概念，不能局限于風、寒、暑、濕、燥、火。原因有三：首先，新型冠狀病毒肺炎具有極強的傳染性，2019年12月中旬從武漢開始數例發病，到2020年1月底全國數以萬計發生，其范圍之廣，傳染性之強，完全不受地域和季節因素影響，和六淫的自然屬性沒有關聯。從辨證來看，無論從武漢到北方，再到南方，發病的癥狀均為發熱、干咳、胸悶、乏力等，體現了《黃帝內經》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”［6］的特點。其次，從癥狀看，本病發病以發熱、干咳、胸悶、乏力為主，80%的舌苔表現為厚膩［7］。如干咳則應是燥邪為患，膩苔則應濕邪為患，外在的病因則有燥又有濕，形成了矛盾的病因，不符合外感六淫的發病規律。最后，從新型冠狀病毒的來源調查顯示，高度懷疑為蝙蝠傳播人體，這種從動物到人的傳播方式，與六淫邪氣沒有關聯性。所以，吳又可異氣的病因理論符合對本病病因的認識，也與現代醫學新型冠狀病毒的生物學屬性吻合。

2 辨證論治

新型冠狀病毒肺炎的病因已不是六淫為主導，從審因論治的角度就不須從外在的風、寒、暑、濕、燥、火去考慮。當立足于新冠病毒侵襲人體后出現內在的失衡分析，治療以“逐邪為第一要義”。疫邪侵入人體后的發展具有階段性，可分為初期、進展期、危重期和恢復期。

2.1 初期 此期疫邪從口鼻而入，首犯于肺，病位以肺的病變為中心。以發熱、干咳、乏力為主要表現，屬于衛氣營血辨證中的氣分證。邪入氣分，邪正相爭則發熱；干咳乃疫邪犯肺，肺失宣降，并傷津液；乏力為疫邪傷正之象；舌苔厚膩屬邪氣影響水液代謝，氣化失常，壅聚成濕，上犯舌面，或患者素體濕盛，遇客邪后，內外相引而成。初期邪氣尚未深入，對機體傷害尚小，治療當宣肺透邪，清熱化濕和中為主，按吳瑭提出“治上焦如羽，非輕不舉”［8］的原則，予桑菊飲為主以宣肺透邪，合以化濕和中藥物，如白扁豆、砂仁、白豆蔻、生薏苡仁等。初期可見惡寒身痛，但不可認為感受寒邪侵襲在表而致，吳又可《溫疫論》說“雖有頭疼身痛，此邪熱浮越于經，不可認為傷寒表證”，即是內在邪氣浮越，經氣不利，才可見惡寒身痛，治療可稍佐辛溫，但不能誤認傷寒表證，以辛溫發汗為大法。初期病情尚輕，正氣未見大傷，早治療有利于病情的迅速恢復，使用藥物當以輕靈宣透為主，不可過于苦燥寒涼，以防苦燥傷陰，苦寒傷正，冰伏濕邪。

2.2 進展期 此期以高熱、咳喘、胸悶、咯痰、口渴為主要表現。疫邪壅肺，肺氣郁閉，邪正劇爭，津液大傷而見高熱、咳喘、口渴，痰熱停聚，肺氣不利，故見咯痰、胸悶。治療當清化痰熱，開宣肺氣，以麻杏甘石湯合《千金》葦莖湯加減為主。同時，病邪不退，可從上焦發展至中焦，出現大便不通，肺與大腸相表里，肺氣郁閉，氣機不降，腸腑不通，《溫病條辨》記載“陽明溫病，下之不通，其證有五……喘促不寧，痰涎壅滯，脈右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”。治療以開宣肺氣、通腑瀉熱，方選宣白承氣湯。方中生石膏清肺熱，瓜蔞皮輕而上浮入于肺經，清熱化痰，杏仁宣降肺氣、止咳喘，生大黃通腑瀉熱；一方面清宣肺氣，一方面承腸腑之氣。進展期病證變化較為復雜，是邪正相持階段，可見津氣損傷加重、痰熱互結，上焦中焦同病，溫熱濕熱相合，此期若再發展則可進入危重期。

2.3 危重期 此期表現為高熱不退、喘渴欲脫、面色晦暗、昏迷不醒。由于疫邪盤踞而致肺氣大傷，肺不主氣，化源欲絕，清氣難入，濁氣難出，血行不利，熱邪內陷，閉阻心包機竅；CT示肺部大片磨玻璃影。進一步發展即可見內閉外脫而亡。此期邪氣可迅速發展，彌漫三焦，導致全身多臟腑受累，三焦氣化失司，治療當清瀉三焦，方選三石湯為主。該方出自《溫病條辨》“暑溫蔓延三焦，邪在氣分者，三石湯主之”。方中以生石膏、寒水石、滑石為主要藥物，吳瑭云“三石，紫雪丹中之君藥，取其清熱退暑利竅，兼走肺胃者也；杏仁、通草為宣氣分之用，且通草直達膀胱，杏仁直達大腸；竹茹以通脈絡；金汁、金銀花敗暑中之熱毒”。若熱閉神昏，竅閉不通者當開竅醒神，可選用安宮牛黃丸。如出現內閉外脫，亡陰當益氣斂陰以生脈散，陰竭陽脫當回陽救逆以四逆湯。

2.4 恢復期 本病后期為邪少虛多，邪氣大部分退去，出現陰傷或余濕未盡，陰傷以肺胃陰傷為主，表現低熱、口干渴、納谷不馨、干嘔不思飲食，舌紅少苔。方藥可用沙參麥冬湯加減，方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉以滋肺胃之陰，白扁豆、甘草扶助胃氣，桑葉質潤，可潤肺，又輕清余熱。余濕未盡可見頭目昏沉不清、微眩、納差、苔微膩，方藥可用薛氏五葉蘆根湯加減：藿香葉、鮮荷葉、佩蘭葉、枇杷葉、薄荷葉。五葉質輕以芳香化濕，醒脾胃，輕清透泄余熱。恢復期雖表現虛證，用藥應輕補，不宜用重劑，否則過于滋膩壅滯，有礙脾胃。

3 討 論

3.1 關于屬于傷寒還是溫病的問題 1）病因分析。本次疫病病因為疫邪，與感受風寒有別，《溫病條辨》上焦篇載“溫病者：有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧”，與本次疫邪一致。2）侵襲途徑。傷寒是感受風寒之邪從皮毛而入，溫病是從口鼻而入，《溫熱論》說“溫邪上受”［9］，與新冠病毒通過口鼻相傳一致。3）侵犯部位與癥狀表現。傷寒初起邪犯太陽，以太陽經證表現為主“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”［10］。溫病是“首先犯肺”，吳鞠通亦云“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，與本病初起侵犯肺臟相同，并有發熱，咳嗽，乏力，胸悶的癥狀表現，是溫病上焦證，并有惡心、嘔吐、食欲不振、便溏等消化道癥狀，屬于溫病中焦證。因此，當屬于溫病范疇。

3.2 辨虛實 本病初起以邪實正盛為特點，是以實證表現為主。在初期階段正氣較強，配合祛邪方法可祛邪外出，在短時間痊愈。若治療不當或治療不及時則病邪進一步發展，損傷正氣，在進展期如正氣損傷較多或素體正氣不足，則出現虛實夾雜為特點的表現，治療在祛邪同時，當注意顧護正氣，可選用人參敗毒散加減：人參、柴胡、甘草、桔梗、川芎、茯苓、枳殼、前胡、羌活、獨活。方中人參正是扶正之藥。喻嘉言［11］說“傷寒病有宜用人參入藥者，其辨不可不明。若元氣素弱之人，藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困；重者隨元氣縮入，發熱無休。所以虛弱之體，必用人參三、五、七分，入表藥中，少助元氣，以為祛邪之主，使邪氣得藥，一涌而出，全非補養虛弱之意也”。對于使用補氣藥是否會使邪氣留戀不解，當辯證看待，若機體已經正氣虧虛，無力祛邪外出，邪氣留戀不解，正是因為正氣不足而致，此時用補氣扶正之品可助正氣祛邪，無留戀邪氣之弊。進入危重期，則多表現正氣大傷，肺氣不足，喘多吸少、汗大出，一般此期患者多有基礎疾病，久病耗傷氣血，無力抗邪，病邪長驅直入，易成脫證，可大量用人參、山茱萸肉，補益肺氣，收斂固澀，同時配合呼吸支持。疫病發展過程中，辨虛實十分重要的。個體正氣強弱不同，則發展快慢不一、虛實情況不盡相同，有些患者即使熱勢較高，但仍表現為實證，有些患者熱勢較低，但虛證表現顯著，臨床當注意區分。

3.3 辨寒濕與濕熱 趙輝等［12］發現，濕邪是這次疫情最重要、最核心的致病因素。因此，在辨治過程中當重視祛濕法與他法的結合運用。“雜病重脈，溫病重舌”，舌苔是反映濕邪的重要表現，舌苔厚膩是此次疫病的典型舌象，舌苔對判斷病情的演變具有重要作用［12］，在進展期中表現最為明顯。惡心、嘔吐、食欲不振、便溏等中焦證候是濕邪困阻的典型表現，提示邪傷脾胃、氣化失常、濕邪中阻、升降失司。“濕為陰邪，其性纏綿”，本次新冠肺炎的特點也是起病緩，潛伏期一般3～7 d，多可至14 d，隱匿性較強，與濕邪特點頗為吻合。治療當注重祛濕，濕去邪方能盡除，否則濕與邪相合，濕不去邪不除，邪不退濕還生。濕邪停留體內可形成寒濕或濕熱，當辨清寒濕或濕熱進行治療。

人體陽氣充足，則濕易化熱，表現為濕熱并重或熱重濕輕，黃膩苔或黃而微膩兼舌面少津；若人體陽氣不足，則濕易從寒而化，表現寒濕之象，舌苔則以白膩為主。薛生白《濕熱病篇》云“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”［13］。濕熱并重當清熱化濕，可參考王孟英連樸飲、吳又可達原飲加減。連樸飲是王孟英為治療霍亂濕熱蘊伏而設，“方中黃連、梔子苦寒，清熱瀉火燥濕；厚樸、半夏、石菖蒲三藥相配，苦溫與辛溫并用，辛開苦泄，燥濕化濁；半夏辛溫又有和胃降逆止嘔之功；淡豆豉宣郁透熱；蘆根清熱生津”［14］，是針對中焦濕熱蘊伏不解，治以辛開苦降的方法，其辛能開郁結，苦能降濕濁，苦溫能燥濕，苦寒可清熱燥濕，臨床治療濕熱蘊伏證療效較好。達原飲以厚樸、檳榔、草果3味為主藥，吳又可云“三味協力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原”。清代雷少逸繼承了達原飲，以厚樸、檳榔、草果為主藥用于濕瘧中，提出“此宜宣透膜原法”［15］，療效甚好。薛生白也以厚樸、檳榔、草果為主藥運用于濕熱病中。厚樸、檳榔、草果燥烈之性較強，對于濕邪較重，舌苔呈厚膩之象尤為適宜，但應注意不可過于苦燥，當濕開熱透即轉而清化，否則導致津液損傷，病情纏綿。熱重濕輕當清熱為主，兼化濕邪，可用白虎加蒼術湯加減治之。

若寒濕為主，舌象常呈舌體胖大，舌苔白膩或兼水滑，治療當溫化寒濕，可選四加減正氣散和五加減正氣散。四加減正氣散和五加減正氣散為吳瑭根據藿香正氣散進行的加減變化，二方都保留了藿香正氣散中的陳皮、厚樸、茯苓、藿香梗，以苦辛溫合淡滲為主，可化寒濕，四加減正氣散又加入草果、山楂、神曲。《溫病條辨》記載“穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，四加減正氣散主之”，是以寒濕內蘊為病機，全方溫運脾陽、燥濕化濁。五加減正氣散又加入大腹皮、蒼術、谷芽。《溫病條辨》記載“穢濕著里，脘悶，便泄，五加減正氣散主之”，是以寒濕阻滯，氣機不利為病機，全方健脾化濕、理氣暢中。寒濕的形成與中陽不足有關，如見發熱則恣用寒涼，戕伐中陽易成寒濕，因此要慎用寒涼攻伐。如輸液過多，也可致寒濕停聚。寒濕繼續發展則容易傷及陽氣，而形成濕盛陽微的危重癥。

3.4 辨津傷程度 本病初起即可見有干咳、口渴的表現，說明津液損傷存在，而進展期又現高熱，津傷程度進一步加重，并伴有正氣損傷，發展成內閉外脫，見氣陰外亡。恢復期以肺胃陰傷為主，全程中都可伴有津液的損傷，因此，護陰也為重要環節。“留得一分津液，便有一分生機”。初期由于津傷不重，可稍加生津之品，如蘆根。進展期津傷較重，可加大養陰生津，并且由于正氣損傷，津無所化，“非氣則津不化，非津則水不生”［16］可選人參、知母、粳米、麥冬等益氣化水生津。恢復期以沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋養肺胃之陰。因此，滋陰生津貫穿始終。

此外，濕熱內蘊證不可一味使用苦燥之品，當注意顧護津液。若見濕熱內蘊并有陰傷，當權衡濕熱與陰傷之輕重程度，在清熱燥濕中加入養陰之品，使燥濕不傷陰、滋陰不礙濕，濕得除，陰得復。

4 結語

新冠肺炎治療強調早診斷、早治療，以防邪氣內陷、正氣大衰，形成病情危重難治的局面。病邪進入體內造成津氣損傷，而又形成濕飲停聚，由于個體不同，隨著病情進展有虛、實、寒、熱的不同表現。因此，應強調辨證的重要性，辨證細致準確可大幅提高臨床療效。