室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥的外科治療

龔丁旭，張本青，林野，張琳，馬凱，劉銳，李漢美，芮璐，李守軍

室間隔缺損是常見的先天性心臟病，占所有先天性心臟畸形的30%～40%[1-2]。許多缺損不能自然愈合，且分流量較大，會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、左心室擴(kuò)張、心律失常、瓣膜反流等問題，需要手術(shù)治療[3]。由于介入導(dǎo)管技術(shù)的廣泛開展，越來(lái)越多的患者接受室間隔缺損介入封堵手術(shù)[4-6]。室間隔缺損介入封堵術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者數(shù)量逐漸增多，部分患者需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。為了明確這部分患者室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、外科手術(shù)方式的選擇、術(shù)中操作要點(diǎn)及術(shù)后結(jié)果，本研究對(duì)因室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥行外科治療的患者的臨床資料進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選擇2016年5月至2019年12月因室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥就診于我院并行外科手術(shù)治療的患者14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 室間隔缺損介入封堵術(shù)后；（2）瓣膜中量以上反流；（3）高度房室阻滯（三度房室阻滯、完全性左束支阻滯）；（4）左心室流出道梗阻；（5） 溶血。排除標(biāo)準(zhǔn)：封堵器脫落；感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)期；呼吸道病毒感染；重度肺動(dòng)脈高壓，艾森曼格綜合征。

手術(shù)方法及術(shù)后處理：經(jīng)胸骨正中切口、在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。封堵器取出首選右心房切口，必要時(shí)加做升主動(dòng)脈切口，取出封堵器后常規(guī)使用滌綸片修補(bǔ)室間隔缺損。損傷瓣膜首選修復(fù)成形術(shù)，主動(dòng)脈瓣瓣葉毀損無(wú)法修復(fù)者行Ozaki手術(shù)[7]或瓣膜置換手術(shù)。三度房室阻滯患者植入雙腔永久起搏器。術(shù)畢按心臟外科術(shù)后常規(guī)處理，出院后進(jìn)行門診隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位間距）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

14例患者的臨床基本資料及室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（表1）：本研究入選的14例室間隔缺損介入封堵術(shù)后患者中，男性10例，女性4例；中位年齡4.50（3.00，9.75）歲；中位身高109.50（93.75，142.25）cm；中位體重17.75（14.50，29.38）kg。所有患者的室間隔缺損介入封堵手術(shù)均在經(jīng)皮X線引導(dǎo)下進(jìn)行；室間隔缺損位置均為膜周部室間隔缺損；行介入手術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查均未發(fā)現(xiàn)瓣膜功能不全，心電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)束支阻滯等心律失常。患者室間隔缺損介入封堵術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：瓣膜損傷9例（三尖瓣、主動(dòng)脈瓣損傷分別有5例和6例，其中三尖瓣和主動(dòng)脈瓣同時(shí)損傷2例），左心室流出道梗阻1例，心律失常6例（三度房室阻滯2例、完全性左束支阻滯4例），溶血1例。

14例患者的外科手術(shù)圍術(shù)期結(jié)果（表2）：所有患者均行室間隔缺損封堵器取出術(shù)（14例患者共植入15枚室間隔缺損封堵器，手術(shù)取出14枚，即每例患者均取出1枚；1例患者植入2枚封堵器，其中1枚封堵器不影響瓣膜，也未導(dǎo)致心律失常等并發(fā)癥，故仍保留在原封堵部位）和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，圍術(shù)期未發(fā)生重大并發(fā)癥。5例患者外科手術(shù)前存在三尖瓣中量以上反流，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瓣膜病理改變包括：腱索斷裂、乳頭肌受壓粘連、瓣葉損傷；9例患者行三尖瓣成形術(shù)，成形方法包括植入人工腱索（2例）、瓣葉修復(fù)（2例）、乳頭肌松解（2例）、三尖瓣瓣環(huán)環(huán)縮（7例）。6例外科術(shù)前存在主動(dòng)脈瓣中量以上反流，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的瓣膜病理改變包括：瓣葉穿孔、瓣葉交界撕裂、瓣葉邊緣損傷、瓣葉增厚攣縮，成形方法見表2。術(shù)后超聲心動(dòng)圖檢查顯示，接受瓣膜手術(shù)的患者瓣膜功能良好。出院前程控檢查顯示，植入永久起搏器的患者起搏器功能良好。

14例患者的隨訪結(jié)果：所有患者出院后均進(jìn)行門診隨訪，術(shù)后中位隨訪時(shí)間為18.00（7.75，38.00）個(gè)月。隨訪期間所有患者無(wú)再入院，未出現(xiàn)重大并發(fā)癥，室間隔缺損無(wú)殘余分流，心功能無(wú)異常；3例患者存在主動(dòng)脈瓣中量以下反流，三尖瓣功能無(wú)異常；2例植入永久起搏器的患者起搏器功能良好。

3 討論

隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，室間隔缺損介入封堵術(shù)開展得越來(lái)越廣泛，因介入封堵術(shù)后并發(fā)癥行外科手術(shù)治療的患者數(shù)量有所增多。這些并發(fā)癥的種類較多，本研究報(bào)道的患者中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：瓣膜損傷、高度房室阻滯、左心室流出道梗阻、溶血。本研究中取出封堵器的原因包括：與三尖瓣位置關(guān)系緊密致瓣膜關(guān)閉不全，與主動(dòng)脈瓣位置關(guān)系緊密損傷主動(dòng)脈瓣，封堵器導(dǎo)致的左心室流出道梗阻，封堵術(shù)后新發(fā)的完全性左束支阻滯，溶血[8]。

封堵器脫落需急診處理，可用介入方法或外科手術(shù)取出。脫落的封堵器未與心臟粘連，手術(shù)操作及處理與常規(guī)室間隔缺損手術(shù)無(wú)明顯差異，故本研究未納入該類患者。

室間隔缺損介入封堵術(shù)后，內(nèi)皮組織會(huì)包裹封堵器，時(shí)間越長(zhǎng)，包裹越重，使封堵器與心臟粘連，導(dǎo)致封堵器取出困難，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。本研究中體外循環(huán)時(shí)間為（116.57±63.98）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（80.14±40.00） min。室間隔缺損位置常常與三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、傳導(dǎo)束關(guān)系密切，室間隔缺損封堵器植入后與周圍組織粘連，取出封堵器時(shí)需小心操作，防止損傷三尖瓣、主動(dòng)脈瓣及傳導(dǎo)束，必要時(shí)需切開升主動(dòng)脈，方便游離和取出封堵器；本研究中有10例患者切開升主動(dòng)脈。室間隔缺損介入封堵術(shù)后患者若因并發(fā)癥需外科手術(shù)取出封堵器，應(yīng)盡早進(jìn)行，以方便封堵器取出，縮短手術(shù)時(shí)間，降低周圍瓣膜及傳導(dǎo)束損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

大部分室間隔缺損空間位置上與三尖瓣、主動(dòng)脈瓣相鄰，室間隔缺損介入封堵術(shù)可能損傷這些瓣膜。瓣膜損傷患者若盡早行外科手術(shù)治療，可以修復(fù)斷裂的腱索和穿孔的瓣葉，長(zhǎng)時(shí)間等待會(huì)導(dǎo)致腱索、瓣葉攣縮而無(wú)法修復(fù)，必須植入人工腱索或置換瓣膜。介入封堵術(shù)導(dǎo)致的瓣膜損傷應(yīng)以預(yù)防為主，封堵時(shí)避免暴力操作，盡量選用小號(hào)輸送系統(tǒng)，若需外科手術(shù)干預(yù)，需盡早進(jìn)行。

膜周部室間隔缺損介入封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高，既往報(bào)道高達(dá)13%[9-11]，室間隔缺損介入封堵術(shù)后1.7%的患者因三度房室阻滯需植入永久起搏器[10]。既往報(bào)道顯示，封堵器植入術(shù)后早期取出封堵器可以恢復(fù)竇性心律，避免植入永久起搏器[8]。本研究中4例患者在室間隔缺損介入封堵術(shù)后出現(xiàn)完全性左束支阻滯，外科手術(shù)時(shí)間距離介入封堵術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)（2例1個(gè)月，2例2個(gè)月），取出封堵器后恢復(fù)竇性心律；2例三度房室阻滯患者因距離介入封堵手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（分別為1年和8年），心律無(wú)法恢復(fù)，遂行雙腔永久起搏器植入術(shù)（1例于術(shù)中同期植入心外膜永久起搏器，1例術(shù)后1年植入心內(nèi)膜永久起搏器）[12]，隨訪期間起搏器功能良好。

患兒體重較輕、室間隔缺損直徑較大、選用較大號(hào)的封堵器等因素都可導(dǎo)致室間隔缺損介入封堵術(shù)后左心室流出道梗阻，不嚴(yán)重的梗阻會(huì)隨著患兒長(zhǎng)大而逐漸減輕。本研究中1例患者于8個(gè)月大時(shí)因8 mm室間隔缺損植入10 mm封堵器，術(shù)后出現(xiàn)左心室流出道梗阻（左心室流出道壓差64 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）合并三度房室阻滯，術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器周圍纖維結(jié)締組織增生顯著，取出封堵器并疏通左心室流出道，修補(bǔ)室間隔缺損同時(shí)植入永久起搏器后左心室流出道壓差消失。

既往研究顯示，室間隔缺損介入封堵術(shù)后1%～2%的患者出現(xiàn)溶血，大部分癥狀較輕，在封堵器植入術(shù)后2～3 d內(nèi)會(huì)自然緩解[13]。介入封堵術(shù)后室間隔缺損殘余分流長(zhǎng)期不閉合會(huì)使分流口處血流速度加快，金屬封堵器與高速血流產(chǎn)生剪切應(yīng)力損傷紅細(xì)胞而導(dǎo)致的溶血，或者介入封堵術(shù)后室間隔缺損雖無(wú)殘余分流但需長(zhǎng)期反復(fù)輸血時(shí)，均應(yīng)將封堵器取出。本研究中1例患者介入封堵術(shù)后溶血合并室間隔缺損殘余分流，將封堵器取出并行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，溶血消失。

隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，室間隔缺損介入封堵手術(shù)的適應(yīng)證也在擴(kuò)大，建議介入封堵術(shù)前嚴(yán)格把握適應(yīng)證。若患者體重較輕，室間隔缺損較大，要避免強(qiáng)行使用大號(hào)封堵器進(jìn)行封堵，以免造成左心室流出道梗阻、損傷瓣膜及發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。盡管很多臨床中心已使用不對(duì)稱封堵器，仍建議室間隔缺損邊緣應(yīng)距主動(dòng)脈瓣2 mm以上，以免封堵時(shí)和封堵后損傷主動(dòng)脈瓣。封堵時(shí)要避免暴力操作，盡量選用小號(hào)封堵器和輸送系統(tǒng)；若封堵時(shí)新發(fā)傳導(dǎo)阻滯，建議放棄封堵。總之，室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥種類多樣，應(yīng)以預(yù)防為主，一旦明確需要外科手術(shù)，應(yīng)盡早進(jìn)行。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突