《四圣心源》之“木氣下陷”病機(jī)證治芻議?

陳 旭，賈 波

(成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,成都 610075)

《四圣心源》為清代御醫(yī)黃元御所著，是黃氏“一氣周流”學(xué)術(shù)思想中最具代表性的醫(yī)著，其主旨建立了中氣(脾胃)斡旋、四維(肝、心、肺、腎)升降的氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)?！澳練庀孪荨笔撬木S運(yùn)動(dòng)中最為典型的發(fā)病病機(jī)之一，反映了肝氣不疏、不升反陷所造成的種種病癥，如便秘、泄瀉、腹痛、痢疾、痛經(jīng)、遺精、下血、崩漏、骨蒸等，也為其辨證論治提供了理論依據(jù)和治療方法。

1 木氣下陷的成因機(jī)理

1.1 土濕木郁

《四圣心源》認(rèn)為，脾胃是氣機(jī)的樞紐，脾升胃降帶動(dòng)四維升降。中氣因虛傷濕、氣機(jī)不旋造成四維失機(jī)，導(dǎo)致肝體失養(yǎng)、肝失榮發(fā)形成木郁下陷，如書曰：“己土不升，則水木下陷”[1]33。

1.2 水寒木郁

陽(yáng)氣得溫而升，肝氣受腎陽(yáng)溫煦則發(fā)，陽(yáng)氣舒展。若腎陽(yáng)虛衰造成水寒木郁，導(dǎo)致肝氣沉陷則生下郁，如“癸水之寒，而增其乙木之陷也”[1]58。

1.3 金木相乘

肝肺(大腸)是四維升降兩端的調(diào)節(jié)所在，肝升肺(大腸)降帶動(dòng)輪周運(yùn)動(dòng)。若金氣化燥而盛，木氣失榮而衰，金木乘制太過(guò)則肝木下郁，金火上逆，氣機(jī)失去動(dòng)力和方向。如書曰：“金逆則氣郁于上，而肝木不升，則氣下結(jié)。[1]42”

1.4 肝膽失調(diào)

黃元御認(rèn)為，肝膽升降是維系陽(yáng)氣上下運(yùn)行的關(guān)鍵之一。相火隨膽木金氣下斂于腎，腎陽(yáng)隨肝木上交于心，從而維持一身寒溫調(diào)節(jié)。黃元御認(rèn)為，肝升膽降須視為一體，“木曰曲直”如同枝葉與根莖上下舒展一般，肝膽一方氣機(jī)受制約必然影響整體運(yùn)動(dòng)，如“木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆”[1]42。

2 木氣下陷的發(fā)病轉(zhuǎn)歸

木郁下陷以肝郁為關(guān)鍵，可由中氣升降失調(diào)，或由四維氣機(jī)失調(diào)，或由肝膽本身失調(diào)引起。其發(fā)病主要有4種轉(zhuǎn)歸：一是影響氣機(jī)運(yùn)動(dòng)。一臟氣機(jī)失調(diào)必然影響整體的運(yùn)動(dòng)節(jié)律和方向，導(dǎo)致氣行逆亂、滯澀、閉脫等，或形成寒溫格拒，陰陽(yáng)失調(diào)；二是根據(jù)氣機(jī)下陷程度的不同，其發(fā)病的病位不一。若木氣不升而陷在中焦，必乘其脾胃發(fā)生腹痛、腹脹、泄瀉等；若木氣陷于下焦，必?cái)_動(dòng)下焦津液氣血的正常運(yùn)行，影響腸腑、腎與膀胱的功能，發(fā)生泄瀉、遺精、下血、崩漏等；三是根據(jù)氣郁程度的不同，影響肝臟藏泄的調(diào)節(jié)。肝為剛臟喜條達(dá)惡抑郁，肝氣郁而不達(dá)往往強(qiáng)施疏泄。若疏泄不及或受制太過(guò)則可發(fā)生氣滯氣閉氣阻，導(dǎo)致瘀血、疼痛、蛔厥、脹滿、便秘、淋癥等；疏泄太過(guò)或制約不及則可發(fā)生崩漏、遺精、下血、下消等；四是影響相火秘藏。因相火發(fā)于三焦，隨膽木下移，受腎水封藏。肝木下陷生疏泄，腎氣泄而不藏，故相火不能封藏。火泄可生虛寒，膽逆而生上熱，寒則凝澀不通可發(fā)生癃閉寒證等，虛則開合無(wú)度可生下利遺漏等，火逆寒溫失交則發(fā)生寒熱交錯(cuò)等。

3 木氣下陷證治分析

3.1 升陽(yáng)益氣

《四圣心源》說(shuō)：“火為陽(yáng)而陽(yáng)升于肝脾，脾陷而肝木不生，溫氣頹敗，則陽(yáng)無(wú)生化之源。[1]55”肝郁氣陷而生內(nèi)寒，是陽(yáng)氣生發(fā)不及，可發(fā)為虛實(shí)寒證和腰腹痛等。因陽(yáng)氣始發(fā)于腎、升發(fā)于肝，受中氣升提運(yùn)轉(zhuǎn)。若肝氣郁陷、腎陽(yáng)不得溫升，則脾陽(yáng)不得溫煦，陽(yáng)氣不得上交心火，不得宣達(dá)表腠，致機(jī)體氣血虧損、寒濕內(nèi)生，形成“水寒土濕木郁”的病機(jī)基礎(chǔ)。如“溫氣頹敗……土濕之由，原于水寒”[1]55。又說(shuō)：“土濕陽(yáng)衰，生氣不達(dá)，是以木陷而不升”[1]59。

制方如天魂湯、桂枝姜附阿膠湯等，方中桂枝“最調(diào)木氣”[2]123，升陽(yáng)疏肝，溫陽(yáng)宣達(dá)；配茯苓、人參、甘草等利水燥土、升陽(yáng)益氣；配附子、干姜溫脾暖腎，補(bǔ)火助陽(yáng)；血虛者可配制首烏、熟地、當(dāng)歸、阿膠氣血并補(bǔ)，諸藥共奏升陽(yáng)達(dá)郁、益氣溫陽(yáng)之功。

3.2 升陽(yáng)止血

《四圣心源》說(shuō)：“便溺流漓，凡崩漏不禁……皆陽(yáng)虛而木陷，血瘀而弗容也。[1]63”脾虛肝郁氣陷可生便血、溺血、崩漏、痔血、脫陰等。木氣下陷陷于大腸，擾動(dòng)氣血?jiǎng)t便血，陷于腎、膀胱則溺血，疏泄擾動(dòng)沖任二脈則發(fā)生崩漏、月經(jīng)不調(diào)等，皆由木郁而強(qiáng)用疏泄，泄多藏少，氣陷而血從下溢。如《四圣心源》說(shuō)：“溺血與便血同理，而木郁較甚。[1]67”

肝氣疏泄太過(guò)需靜攝制約，下陷需以升提，制方如桂枝黃土湯、寧波湯、桂枝姜苓湯、桂枝姜苓牡蠣湯、烏肝湯等。方以桂枝疏肝達(dá)郁、升提肝陽(yáng)，并配芍藥、阿膠、赤石脂、制首烏養(yǎng)血止血、靜攝肝陰，血旺而風(fēng)自滅；配茯苓、甘草、白術(shù)升陽(yáng)健脾、除濕益氣；配附子、干姜等溫陽(yáng)補(bǔ)火、溫腎暖脾；火盛者可加梔子、生地黃等涼血止血，諸藥合奏升陽(yáng)止血之功。

3.3 升陽(yáng)固精

《四圣心源》說(shuō)：“遺精之證，腎寒脾濕，木郁風(fēng)動(dòng)。[1]59”脾腎陽(yáng)衰，寒濕內(nèi)陷，肝郁氣陷，可病發(fā)遺精，是疏泄太過(guò)而無(wú)制約。又說(shuō)：“水木沉陷而精遺于下”[1]56。肝郁陷于下焦強(qiáng)施疏泄，導(dǎo)致肝腎藏泄失調(diào)，擾動(dòng)精竅開合，精關(guān)不固則精遺發(fā)錯(cuò)，制方如玉池湯。方中桂枝升陽(yáng)疏肝以調(diào)肝氣；芍藥補(bǔ)血養(yǎng)陰、清肝泄膽，以息陽(yáng)躁風(fēng)動(dòng)；茯苓、砂仁、甘草益氣升陽(yáng)、溫脾燥濕；龍骨、牡蠣能固精止遺，且鎮(zhèn)虛風(fēng)下擾；附子溫腎散寒、助陽(yáng)補(bǔ)火，濕郁化熱者可加丹皮、澤瀉清肝瀉熱，諸藥合奏升陽(yáng)固精之功。

3.4 升陽(yáng)止瀉

《四圣心源》說(shuō)：“泄利者，肝脾之陷下也”[1]91，以及“痢疾者，庚金乙木之郁陷也”[1]93。土濕木郁、肝氣郁陷可生泄瀉，是疏泄太過(guò)而無(wú)制約，清陽(yáng)不升，濕濁下注。如黃元御說(shuō)：“濕土郁陷，又復(fù)遏其發(fā)育之機(jī)，生長(zhǎng)之意不遂，怒而生風(fēng)，愈欲疏泄。[1]91”肝木陷于大腸，肝木欲疏泄，庚金大腸欲加收斂，是疏泄強(qiáng)于收斂，魄門開多合少而發(fā)生泄瀉、下利等， 制方苓蔻人參湯。方以桂枝升陽(yáng)疏肝，以提升四維肝氣；配白術(shù)、人參、干姜、甘草、茯苓溫中健脾、燥濕利水，升提脾陽(yáng)；合肉豆蔻溫中燥濕，澀腸止瀉，一制肝木疏泄太過(guò)，二入大腸庚金，增收斂之性，諸藥合奏升陽(yáng)止瀉之功。

3.5 滋陰升陽(yáng)

《四圣心源》說(shuō)：“消渴者，足厥陰之病也。厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火……風(fēng)木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏。[1]74”消渴是肝膽升降失調(diào)、疏泄太過(guò)而無(wú)制約所致。肝主疏泄，腎主封藏，泄多藏少則病下消；肝升膽降，膽氣上逆，相火升逆，灼爍津液則病上消。如黃元御說(shuō)：“足少陽(yáng)逆于胸膈，故上病消渴……木旺則盜泄母氣于子家，故蟄藏失政，而善溲溺。[1]75”制方腎氣丸、豬苓湯等。方以桂枝升陽(yáng)疏肝、溫陽(yáng)化氣，故能提振肝木，氣化水津；配地黃、丹皮、阿膠、山茱萸等滋陰增液、斂肝疏肝、清火生津，一來(lái)津液生化有源，二來(lái)制衡肝陽(yáng)疏泄；配茯苓、澤瀉、豬苓等利水燥土；合山藥、白術(shù)健脾益氣、升津止渴；配附子助陽(yáng)補(bǔ)火，陽(yáng)中求陰，諸藥合奏滋陰升陽(yáng)之功。

3.6 升陽(yáng)降濁

土濕木郁、肝郁下陷致濁陰不降或出而滯澀，是疏泄不及又受制約而發(fā)病。一是疏泄不暢者是木氣受金水制約。肝主疏泄，大腸庚金主收斂，腎與膀胱為水臟主封藏。收藏之力強(qiáng)于疏泄則氣行滯澀，可發(fā)生痢疾、淋癥、便秘等，糟粕出而不暢。如《四圣心源》說(shuō)：“痢疾者，庚金乙木之郁陷也……木氣疏泄，而金強(qiáng)斂之，隧路梗阻，傳送艱難，是以便數(shù)而不利。[1]93”又說(shuō)：“淋瀝者，乙木之陷于壬水也……水欲藏而木泄之，故頻數(shù)而不收；木欲泄而水藏之，故梗澀而不利”[1]94，以及“肝木郁陷，關(guān)竅堵塞，疏泄之令不行，是以便難”[1]73；二是疏泄不及而受制，導(dǎo)致濁陰閉而難出，發(fā)為癃閉、臌脹、水腫等。如《四圣心源》說(shuō)：“糟粕之不出，全因脾陷而肝郁。[1]72”又說(shuō)：“乙木遏陷，疏泄不行，陽(yáng)敗土濕，不能制伏水邪，故病腫脹”[1]71。若肝氣強(qiáng)施疏泄亦可致相火開泄，腎失蟄藏，子盜母氣，欲耗腎陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)不化水，水津停運(yùn)，發(fā)生癃閉。如《四圣心源》說(shuō)：“水寒土濕，生氣郁遏，疏泄之令不行，而愈欲疏泄，故相火不得秘藏，泄而不通，故水道不能清利。[1]70”水病四作，溢四肢經(jīng)絡(luò)則水腫，停腹中則臌脹。黃元御說(shuō)：“水病之作，雖在肺腎兩臟，而土濕木郁，乃其根本也。[1]71”

痢疾、淋癥、便秘、水腫、癃閉者病機(jī)相通，治以疏肝升陽(yáng)、通利二便為法，制方如桂枝蓯蓉湯、桂枝苓澤湯、桂枝姜砂湯、苓桂浮萍湯、苓桂半夏湯、苓桂阿膠湯等。方中桂枝能升陽(yáng)疏肝、助陽(yáng)化氣；配茯苓能健脾利水、升陽(yáng)降濁；上焦水郁者可配浮萍、杏仁宣肺利水，降濁通便；中焦郁者配半夏、陳皮、砂仁行氣降濁；下焦小便難出者配澤瀉、豬苓等利水泄?jié)幔蟊汶y出者配肉蓯蓉潤(rùn)腸通便；脾腎陽(yáng)虛者可酌加干姜、附子補(bǔ)火助陽(yáng)，諸藥合奏有升陽(yáng)降濁之功。

3.7 疏肝通脈

《四圣心源》說(shuō)：“坎陽(yáng)虛虧，不能生發(fā)乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀。[1]62”水寒土濕，陽(yáng)虛寒凝，肝氣下陷使血脈不通，是疏泄不及所致，常發(fā)為閉經(jīng)、腹痛、血瘀、癥瘕、歷節(jié)等。肝得溫而升，血得溫而行。陽(yáng)虛寒濕，肝氣陷而不升是疏泄不及，血行滯而不暢是寒主收引，肝郁寒凝則病發(fā)血瘀。如黃元御曰：“實(shí)則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀。[1]62”制方如破瘀湯、桂枝丹皮桃仁湯、姜桂苓參湯、桂枝茯苓湯、桂枝茯苓阿膠湯、桃仁鱉甲湯、化堅(jiān)丸等。方以桂枝疏肝達(dá)郁、溫陽(yáng)通脈，配丹參、桃仁、丹皮等通脈活血、化瘀止痛，或加首烏、芍藥、阿膠養(yǎng)血榮肝，發(fā)而有滋，散中有收；配茯苓、甘草等健脾利濕，益氣升陽(yáng)，配干姜等溫脾散寒、通脈止痛，諸藥合奏疏肝通脈、活血養(yǎng)血之功。

3.8 疏肝散結(jié)

《四圣心源》說(shuō)：“瘕疝者，腎肝之積也……腎囊偏墜者，謂之頹疝，是肝木之郁陷。[1]86”水寒木郁，疏泄不及，氣陷寒凝，結(jié)聚肝脈,形成陰疝寒積，制方茱萸澤瀉烏頭桂枝湯。方中以桂枝、吳茱萸、烏頭溫陽(yáng)散寒、疏肝散結(jié)，配芍藥柔肝止痛，制約諸燥，散中有收，發(fā)中有滋；配澤瀉泄其寒濕；生姜、甘草、大棗調(diào)和脾胃，斡旋中焦、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，諸藥共奏溫陽(yáng)散寒、疏肝散結(jié)之功。

3.9 升陽(yáng)散火

《四圣心源》說(shuō)：骨蒸者，肝木之不達(dá)也……肝木郁陷而生下熱，則膽木沖逆而生上熱。[1]141”黃元御認(rèn)為，骨蒸勞熱以水寒土濕木郁為病機(jī)根本，寒為本熱為標(biāo)，由肝膽失調(diào)引起。肝郁下陷，郁則疏泄不通，下焦化熱；膽木上逆、相火升逆則上焦化熱，上下俱熱本在虛寒，制方苓桂柴胡湯。方以柴胡、桂枝疏泄肝膽，柴胡疏少陽(yáng)開半表，桂枝開太陽(yáng)于衛(wèi)表，是火郁發(fā)之、升陽(yáng)散火之法；配丹皮、芍藥疏肝清熱、退熱除蒸；配茯苓、半夏、甘草健脾和胃，燥濕調(diào)中，斡旋中焦。方后注熱不退者加梔子、地黃清熱涼血；熱即退者加附子、干姜溫脾暖腎，諸藥合奏升陽(yáng)散火、退熱除蒸之功。

3.10 清肝利濕

《四圣心源》說(shuō)：“黃疸者，土濕而感風(fēng)邪也……肝脾雙陷，水谷不消，谷氣瘀濁，化而為熱……下無(wú)泄路，熏蒸淫失，傳于周身。[1]103”肝脾下陷，土濕木郁，脾虛化濕，肝郁氣滯，疏泄化熱,濕熱相合則可發(fā)生黃疸。黃元御說(shuō)：“土木合邪，傳于膀胱，此疸病所由生也。其濕熱在于肝膽，濕寒在于脾腎。[1]104”制方如甘草茵陳湯、茵陳五苓散等。方中茵陳能利濕退黃、疏肝清肝；梔子、大黃能清熱退黃，濕熱分利而解；合五苓散健脾利水，諸藥合奏清肝利濕之功。

3.11 溫臟止痛

《四圣心源》云：“白蟲證，是肝木陷于大腸。[1]89”黃元御認(rèn)為寒盛則蟲動(dòng)?；棕矢雇?，因中臟虛寒，水寒土濕，木郁而強(qiáng)用疏泄，又被寒邪收引制約，氣滯寒凝，臟腑失溫養(yǎng)，不通則痛。

治療蛔厥得辛則伏，得酸則靜，得苦則下，制方烏苓丸。方以桂枝、當(dāng)歸溫通血脈，疏肝養(yǎng)肝，配烏梅辛散酸收、溫臟補(bǔ)虛止痛；人參、茯苓升陽(yáng)益氣、燥濕健脾；干姜、川椒、附子散寒止痛，溫陽(yáng)補(bǔ)火，蜂蜜甘潤(rùn)緩急、潤(rùn)腸通便，諸藥合奏溫臟止痛之功。

4 結(jié)語(yǔ)

黃元御認(rèn)為“木氣下陷”是諸多證候的病機(jī)關(guān)鍵，是“水寒土濕木郁”基礎(chǔ)病機(jī)成立后的一個(gè)普遍的轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)。故針對(duì)“木氣下陷”病機(jī)的治法，以升陽(yáng)疏肝為總則，統(tǒng)綱諸法為其辨治原則，反映了黃元御圓運(yùn)動(dòng)思想的整體觀和運(yùn)動(dòng)觀，也為臨床辨治雜難病提供了一個(gè)新的思維模型和治療手段。