陳斌從脾腎論治難治性特發性血小板減少性紫癜經驗

李惠平,陳 斌

(湖北中醫藥大學,湖北 武漢 430065)

特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一種獲得性自身免疫性出血性疾病[1]。約30%的ITP患者在接受糖皮質激素及脾切除治療后血小板計數仍不理想(血小板＜30×109/L),此類病證稱為難治性特發性血小板減少性紫癜(refractory idiopathic thrombocytopenic purpura,RITP)[2-3]。目前,西醫治療RITP主要有糖皮質激素、丙種球蛋白、血小板生成素(TPO)受體激動劑、免疫抑制劑、利妥昔單抗等藥[2],然而部分RITP患者療效仍不理想,疾病易反復發作,因此許多患者轉求中醫藥治療。陳斌老師是湖北省中醫院血液科主任醫師,中西醫結合血液病學專家,碩士研究生導師,從事血液病臨床工作20余年,治療RITP有豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨陳斌老師臨診,略有所獲,現將陳斌老師治療RITP的治療思路闡述如下。

1 RITP的病因病機

中醫無RITP的病名,根據其臨床特點將其歸于“血證”“紫斑”“葡萄疫”“衄血”等范疇,目前統一稱為“紫癜病”。現代醫家著眼于出血證候,認為RITP的病因病機多為火、瘀、虛[4],還有學者認為RITP與風邪[5]和濕邪[6]相關。各醫家多沿襲治火、治氣、治血的原則,謹守止血、消瘀、寧血、補血之法治療RITP[7]。然而陳斌老師發現臨床上許多RITP患者的熱、瘀征象并不明顯,反而經過長期使用激素、免疫抑制劑等藥物后出現易感風寒、神疲乏力、食少便溏等虛損癥狀,認為RITP多屬本虛標實證,治療以補腎健脾為主。

1.1 脾為后天之本,調脾為重 “脾為后天之本,氣血生化之源”“中焦受氣取汁,變化而赤,是為血”。RITP患者病程遷延日久,又經西藥攻伐,脾胃損傷,氣血生化乏源,故血小板低下。脾主統血,統攝血液于脈內正常運行,即如《血證論》所載：“脾主統血,運行上下,充周四肢,且是后天,五臟皆受氣于脾,故凡補劑,無不以脾為主。”《血證論·陰陽水火氣血論》云：“運血者,即是氣。”脾胃虛弱,氣血不足,日久則生血瘀。故脾失健運,一則氣血生化乏源,血液生成不足；二則統血無權,血溢于脈外；三則氣血不足,運血無力則形成血瘀[8]。《血證論》言：“治血者必以脾為主……治氣者必治脾為主。”故陳斌老師認為,RITP當以“調脾為重”,脾健運方能保證氣血生化有源,統攝血液于脈中而不外溢,氣足行血而無血瘀之弊,而達釜底抽薪之效[8]。

1.2 腎為先天之本,水火之宅 陳斌老師臨證時認為,糖皮質激素性溫燥,藥性特點類似于溫補腎陽中藥,長期使用激素類藥物,暗耗陰液,陰損及陽。同時RITP患者隨著激素藥物的逐漸撤減直至停用,脾腎陽虛之象也逐漸顯見[10]。RITP患者常見腎陰陽兩虛證,臨床可見腰膝酸軟、潮熱盜汗等腎精虧虛癥狀,亦可出現形寒肢冷、食少便溏等腎陽虛癥狀。《靈樞·本神》言：“腎藏精,精生髓,髓化血。”《醫方類聚·血病門》言：“精為血之本。”《血證論·瘀血》云：“人之初生,必須精始。精之于血,若乎非類……而血即精之屬也。”血小板是由骨髓巨核細胞產生,血小板低下從根本而言就是精血虧虛,運用補腎填精之法可間接刺激骨髓造血,促使血小板數量增加。《衛生寶鑒》曰：“內傷發斑,斑如蚊蚤咬,痕稀少而微紅,此下元陰火失守。”腎陽火衰,不能激發、溫煦臟腑精氣,腎精不能化生血液。腎司開闔、主閉藏,腎陽不足則固攝無權而血溢脈外,腎陽不能溫煦脾胃,脾不統血亦可致血溢于外[6,10]。故陳斌老師認為RITP患者以腎精虧虛為本,腎精充足則骨髓巨核細胞才能生長成熟,溫補腎陽可以減少激素依賴,提高血小板數量。

2 治則治法及經驗方藥

陳斌老師治療RITP著重于本虛標實,治療以溫腎益精、健脾為根本大法,常用藥物有黨參、白術、黃芪、茯苓、當歸、豆蔻、陳皮、山藥、熟地黃、菟絲子、山萸肉、鎖陽、補骨脂、巴戟天、淫羊藿、附子、阿膠、仙鶴草、雞血藤、藕節炭、蒲黃炭等。《素問·陰陽應象大論》指出：“因其衰而彰之,形不足者,溫之以氣,精不足者,補之以味。”在健脾益氣溫陽藥物中加入填精益髓之品,則“陽得陰升則生化無窮,陰得陽升而源泉不竭”[9]。依據RITP患者病情及血小板、凝血功能情況,必要時選用活血化瘀藥,如牡丹皮、赤芍、紫草等涼血化瘀,或茜草、紫草、虎杖、大黃等清熱化瘀,或生地黃、丹參等滋陰活血[11]。陳斌老師認為,臨床兼有出血患者單用止血藥恐有瘀留之弊,故止血藥與化瘀藥相配,達止血不留瘀之功,如蒲黃炭、三七粉、雞血藤、赤芍、仙鶴草、牡丹皮等。同時臨床酌用蒲黃、三七粉、云南白藥等藥祛瘀生新,有利于臟腑氣血的恢復[11]。陳斌老師亦善用炭類藥物,如藕節炭、蒲黃炭、側柏炭、焦生地黃、焦梔子等,取“炒炭存性”之用,在清熱涼血中兼有收斂止血之功[12],必要時亦可配伍阿膠、生地黃滋陰養血止血[13]。RITP患者因反復出血而兼有血虛證,陳斌老師在止血的基礎上根據血的生成及血與氣、津、精、神的關系,確立養血補血法(四物湯)、化瘀補血法(生化湯、桃紅四物湯)、益氣補血法(圣愈湯、衛生湯)、生津補血法(補水益元湯、清燥救肺湯)、填精補血法(生脈補精湯、健步四物湯)、安神補血法(酸棗仁湯、補血湯)等補血法,臨床常取得良好效果。

3 驗案舉隅

患者,女,26歲,2018年5月21日初診。患者于1998年發現血小板減少,于當地醫院就診,診斷為ITP,予糖皮質激素、丙種球蛋白治療,血小板計數正常后出院。2006年因“月經過多,發生皮膚紫癜”于當地醫院就診,繼予糖皮質激素治療,血小板(PLT)僅控制在10×109/L左右。后因月經反復出血于當地醫院行糖皮質激素、丙種球蛋白、輸入血小板等對癥治療,并口服達那唑治療,PLT維持在25×109/L左右。2017年10月24日因皮膚紫癜就診于武漢協和醫院,查骨髓細胞學提示：幼紅比值增高,產板型巨核細胞減少；促紅細胞生成素(EPO)升高；血小板相關免疫球蛋白PA-Ig M(+)。予輸入血小板、抗感染等對癥治療。2018年1月1日患者在武漢協和醫院查血常規示PLT 5×109/L,予艾曲波帕50 mg(每日1次)及環孢素100 mg(每12 h服用1次)口服治療,治療后PLT仍在10×109/L以下,患者遂轉求中醫治療。刻下癥：皮膚紫癜,食欲欠佳,眠差,二便正常,舌淡紅,苔白膩,脈弦細。診斷為紫癜病,證屬脾虛濕盛、腎陽虧虛。治以健脾祛濕,溫陽止血。方以參苓白術散加減。處方：黨參片20 g,麩炒白術15 g,豆蔻5 g(后下),山藥20 g,補骨脂15 g,白扁豆10 g,陳皮10 g,茯苓12 g,甘草片6 g,鎖陽15 g,薏苡仁15 g,藕節炭20 g。7劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

2018年5月28日二診：患者自訴食欲好轉,皮膚紫癜消退,有輕微便秘,小便正常,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。血常規：白細胞計數4.8×109/L,血紅蛋白97 g/L,PLT 13×109/L。在前方基礎上去豆蔻,改黨參片為30 g。14劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

2018年6月11日三診：患者未訴特殊不適,環孢素減量為75 mg(每12 h服用1次),舌淡紅,苔薄白,脈弦細。血常規：白細胞計數5.1×109/L,血紅蛋白118 g/L,PLT 16×109/L。在前方基礎上加黃芪15 g,蒼術10 g。14劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

2018年6月25日四診：患者6月18日月經來潮,量不多,6月23日經停,自訴月經較前好轉,睡眠欠佳,余無特殊不適,舌淡紅,苔薄白,脈細滑。血常規：白細胞計數5.2×109/L,血紅蛋白118 g/L,PLT 20×109/L。在前方基礎上加豆蔻5 g(后下),酸棗仁20 g,首烏藤10 g。14劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

對該患者隨訪至2019年12月20日,查血常規示PLT 34×109/L,目前患者僅采用中藥治療,于2018年7月20日停服環孢素,于2018年8月15日停服艾曲波帕,PLT維持在(30～40)×109/L,余無特殊不適。

按語：患者病程日久,又經西藥攻伐,損傷脾胃,脾失健運無以運化水濕,濕邪又影響脾胃氣機升降,清氣不能濡養腦竅,故飲食、睡眠欠佳；脾統血,脾虛攝血無力,加上應用激素日久損傷腎陽,封藏無權,故月經反復,皮膚發生紫癜。治以健脾祛濕,溫陽止血。方選參苓白術散加減。方中黨參、麩炒白術健脾益氣；豆蔻、白扁豆、陳皮、茯苓、薏苡仁健脾祛濕行氣；補骨脂、鎖陽溫腎暖脾；山藥健脾益氣,補腎益精；藕節炭收斂止血,活血祛瘀,止血而無留瘀之弊；甘草調和諸藥,且能補土制水。二診時,患者有輕微便秘,停用溫燥之豆蔻,黨參片增至30 g以加強補氣健脾之功。三診時,患者便秘癥狀消失,未見明顯火熱癥狀,再加黃芪、蒼術增強補氣健脾燥濕之功。四診時患者眠差,加用酸棗仁、首烏藤養血安神,此時方中有大量健脾益氣之藥,恐滋膩礙脾,故加豆蔻行氣燥濕。隨診至今,患者未訴明顯不適癥狀,病情趨于穩定,效不更方,隨癥加減。

4 小結

陳斌老師從脾腎論治RITP臨床效果顯著,臨證時關注患者臨床癥狀的緩解情況,同時兼顧血小板計數的改善情況。陳斌老師臨床治療RITP遣方用藥見解獨到,用藥陰陽平調,寒熱互用,其臨床經驗值得推廣研究。