辨析經(jīng)方之“里急”

尹 姣，鄧芳芳，曹 淼

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410207； 2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)沙 410208)

“里急”是中醫(yī)學(xué)中的常見(jiàn)概念，在各版中醫(yī)院校教材和工具書(shū)中均多次出現(xiàn)，在張仲景的著作《傷寒論》《金匱要略》中也多次出現(xiàn)。筆者在學(xué)習(xí)張仲景原文時(shí)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)所普遍理解的“里急”與張仲景原文中的“里急”所指有明顯差異，正確解析張仲景所論“里急”，厘清其與現(xiàn)今“里急”的區(qū)別，可以防止臨床時(shí)以張仲景“里急”之方劑治療現(xiàn)今之“里急”，從而避免出現(xiàn)“虛虛實(shí)實(shí)”之誤。因此本文試對(duì)張仲景原書(shū)“里急”之義分析如下。

1 現(xiàn)今“里急”的概念

1.1 現(xiàn)今之“里急”主要指腹部疼痛伴有急迫便意

查目前較為權(quán)威的中醫(yī)工具書(shū)中關(guān)于里急的闡述，其中人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)大辭典》解釋里急為“腹內(nèi)拘急，疼痛不舒”[1]。山西科學(xué)技術(shù)出版社出版的《中醫(yī)大辭典》認(rèn)為里急為“腹中拘急疼痛”[2]?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)大辭典》解釋里急為“筋脈縮也……腹內(nèi)氣促也”[3]?？梢?jiàn)工具書(shū)中多認(rèn)為里急病位在腹內(nèi)，主要表現(xiàn)為腹痛，但沒(méi)有明言腹痛的具體位置。十二五規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》對(duì)“里急后重”解釋為“腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲瀉，肛門重墜，便出不爽”，其中“緊急而不可耐，稱里急”[4]。綜合來(lái)看，現(xiàn)今中醫(yī)學(xué)之“里急”主要指“腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲瀉”，即腹部疼痛且伴有急迫的便意。

1.2 現(xiàn)今之“里急”常與“后重”相伴出現(xiàn)且與痢疾有關(guān)

現(xiàn)今中醫(yī)學(xué)之“里急”與“后重”關(guān)系密切，多相伴出現(xiàn)，分屬痢疾的2個(gè)主要證候。2個(gè)版本的《中醫(yī)大辭典》均有“里急后重”詞條，其中《中醫(yī)大辭典》認(rèn)為“里急后重”為證名，出自《難經(jīng)·五十七難》，其狀腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲瀉，肛門重墜，便出不爽，為痢疾主癥之一[1]?！吨嗅t(yī)大辭典》解釋“里急后重”為“腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲瀉，肛門重墜，便出不爽之證。為痢疾主證之一”[2]?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)大辭典》也有“里急后重”詞條，解釋其為“腹內(nèi)迫急而肛門處墜重也，為痢疾癥狀之一”[3]。教材的相關(guān)論述與工具書(shū)的定義非常相似。十二五規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》將“里急”與“后重”合并為一個(gè)證候進(jìn)行解釋：緊急而不可耐，稱里急；排便時(shí)，便量極少，肛門重墜，便出不爽，或欲便又無(wú)，稱后重，二者合而稱之里急后重。并認(rèn)為“里急后重”是“痢疾病證中的一個(gè)主癥。多因濕熱之邪內(nèi)阻，腸道氣滯所致”[4]。其他教材如《方劑學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等均將“里急后重”并稱，視為一個(gè)癥狀?？梢?jiàn)工具書(shū)和教材均認(rèn)為“里急”與“后重”多相伴出現(xiàn)，且與濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道的痢疾高度相關(guān)。

2 《說(shuō)文解字》對(duì)“急”的解釋

《說(shuō)文解字》是我國(guó)現(xiàn)存最早的字書(shū)，由東漢·許慎于公元100～121年編纂而成，其成書(shū)時(shí)間可能僅早于《傷寒雜病論》100余年，一定程度上《說(shuō)文解字》所載字意可以認(rèn)為與《傷寒雜病論》的原意接近[7]?！墩f(shuō)文解字》對(duì)“急”的解釋為急，褊也。意即“急”字與“褊”字同義。《說(shuō)文解字》對(duì)“褊”的解釋為衣小也。所謂“衣小”是指人所穿之衣相對(duì)自身為小。由此可以推知，“急”在漢代時(shí)形容的是人穿著小于自身衣物時(shí)的感覺(jué)。筆者據(jù)此推測(cè)其可能的主要表現(xiàn)有三，一是由于衣物過(guò)小，視覺(jué)上使人形體輪廓較為明顯；二是由于衣物過(guò)小，觸摸時(shí)可以觸及肌肉較為緊張、輪廓較為清楚；三是由于衣物過(guò)小，自身有拘緊不適的感覺(jué)。

3 張仲景關(guān)于“里急”的論述

3.1 里急可發(fā)生于腹部不同部位

分析提及“里急”的條文可知，里急可發(fā)生在不同部位?！秱摗返?127條：“小便少者，必苦里急也”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中“短氣里急，小便不利……少腹?jié)M”推測(cè)，里急可因小便排泄不暢，膀胱脹滿(即所謂“蓄水”)而出現(xiàn)，其里急部位是膀胱所在的少腹?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》明確提及“少腹里急……瘀血在少腹不去”，可推知此處里急也可發(fā)生在少腹，但主要是由于瘀血蓄積少腹(即所謂“蓄血”)造成。由發(fā)生在少腹的“蓄血”或“蓄水”可推知，由于少腹部“水液”或“血液”的停積，少腹部位出現(xiàn)內(nèi)容物的增多，但少腹的體積不能隨之增加，而導(dǎo)致少腹部位出現(xiàn)拘攣緊束的感覺(jué)。其余條文并未提及里急的明確部位，可能發(fā)生于全腹。

3.2 里急主發(fā)于虛勞，證屬虛寒

從里急的伴發(fā)癥狀分析，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》認(rèn)為：“男子脈虛沉弦，無(wú)寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時(shí)目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然”，提示里急由“勞”所引發(fā)；《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》還提出：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”，可知里急是虛勞的主要癥狀之一?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》所述的婦人病：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱……手掌煩熱，唇口干燥”，可知患者年齡較大，由于下血日久已有發(fā)熱、自覺(jué)手心煩熱、口干等一系列陰血虧虛表現(xiàn)。因此可以認(rèn)為“里急”患者多為虛證，與虛勞病頗為相關(guān)。成書(shū)于隋代的《諸病源候論》將里急列入“虛勞病”，并提及“虛勞則腎氣不足，傷于沖脈。沖脈為陰脈之海，起于關(guān)元，關(guān)元穴在臍下，隨腹直上咽喉。勞傷內(nèi)損，故腹里拘急也”[8]，指出里急屬于虛勞病的一種，主要原因?yàn)槟I氣不足以致經(jīng)脈之中氣血虧虛傷及沖脈，故沖脈所循行之腹部失于濡養(yǎng)而產(chǎn)生拘急，并未明言其有疼痛。

另從張仲景所述“里急”的治療來(lái)看，所載諸方均為溫補(bǔ)之方，其中小建中湯、黃芪建中湯溫中補(bǔ)虛緩急，當(dāng)歸生姜羊肉湯溫中補(bǔ)虛活血，溫經(jīng)湯溫經(jīng)養(yǎng)血、散寒祛瘀，可以佐證“里急”主要出現(xiàn)在虛弱性疾病的臨床表現(xiàn)中，是虛寒性證候。

3.3 里急并不一定出現(xiàn)腹痛、便意急迫及伴有后重

張仲景的《傷寒雜病論》字字斟酌，言簡(jiǎn)意賅，甚少重復(fù)。從張仲景行文特點(diǎn)分析，《傷寒論》《金匱要略》中除“太陽(yáng)病”“傷寒”“虛勞”等具體用于分類的疾病包含有較為固定的癥狀外，其所論述的癥狀之間多為并列關(guān)系，并沒(méi)有包含的含義?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》所言：“虛勞里急……腹中痛”，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》所言：“寒疝腹中痛，及脅痛里急”，均并提“腹中痛”和里急，可以認(rèn)為里急與腹痛并列出現(xiàn)，但里急并不包含有腹痛。另外張仲景所論“里急”也并不一定表現(xiàn)有便意急迫。前已述及便意急迫多由濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道所致，而張仲景主治里急之小建中湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯均非針對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道之癥。另張仲景論及濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道出現(xiàn)后重之癥時(shí)，并沒(méi)有提及其有里急。如現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為白頭翁湯的主要辨證要點(diǎn)之一即“里急”，但在《傷寒論》第371 條“熱利，下重者，白頭翁湯主之”、第373 條“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”，以及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》“熱痢下重者，白頭翁湯主之”等3 條原文中有兩條提及下重(應(yīng)與“后重”同義)，但均未提及有“里急”，也可證張仲景所論里急并不與后重相伴出現(xiàn)，與濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道所致的腹痛急迫、時(shí)時(shí)欲便無(wú)關(guān)，也與常見(jiàn)的濕熱痢疾無(wú)關(guān)。

4 日本漢方醫(yī)學(xué)對(duì)于“里急”的論述

日本漢方醫(yī)學(xué)非常重視《傷寒論》和《金匱要略》的研究，尤其是傷寒派腹診，總結(jié)了很多經(jīng)方的腹證。《類聚方》對(duì)小建中湯的解釋中最初記載：“小建中湯，治里急，腹皮拘急及急痛者。[9]”尾臺(tái)榕堂在《類聚方廣義》中解釋“里急謂為腹皮拘急也”。傷寒派腹診的集大成之作、稻葉克所著的《腹證奇覽》認(rèn)為：“腹部?jī)尚锌嚰?，上下如豎立二竹，深按緊如弓弦，正按則腹底不實(shí)……四肢肌肉消瘦，手足心煩熱，脈浮大無(wú)力。此乃小建中湯證。[10]”總結(jié)日本漢方傷寒派腹診對(duì)“里急”的論述可知，“里急”在腹診時(shí)主要表現(xiàn)為腹部表面肌肉拘攣不適(腹皮拘急)，尤其是腹直肌的拘攣不適，觸診時(shí)可以明確觸及腹部表面肌肉和/或腹直肌緊張。

5 當(dāng)代經(jīng)方名家對(duì)“里急”的認(rèn)識(shí)

當(dāng)代經(jīng)方名家胡希恕在其《胡希恕金匱要略講座》中解釋《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》條文時(shí)說(shuō)：“‘里急’就是指小腹里急，里急就是腹肌拘急……就是沒(méi)有血液營(yíng)養(yǎng)，津液血液不足，這個(gè)腹肌不和了，發(fā)拘急、里急，所以這是一個(gè)虛寒的證候?！辈⒄J(rèn)為“‘虛勞里急’就是虛勞而有里急，里急就是我們方才講的少腹里急，就是小肚子這兩條肉拘急”[11]。從這兩段論述可以看出，胡希恕也認(rèn)為里急是虛寒性證候，主要表現(xiàn)為腹肌拘急，尤其是兩側(cè)腹直肌。民國(guó)著名經(jīng)方家曹穎甫在《金匱發(fā)微》中說(shuō)：“里急者，似脹非脹，似痛非痛，而中氣否塞也”[12]，認(rèn)為里急并非腹部疼痛。張家禮在《張家禮金匱要略講稿》中解析小建中時(shí)言：“肝木克土，寒邪凝滯而見(jiàn)‘里急’(里急指腹、脘部有攣急感，但按之不硬)。[13]”

綜上筆者認(rèn)為，經(jīng)方中“里急”與現(xiàn)今中醫(yī)學(xué)的“里急”有本質(zhì)上的不同，經(jīng)方中“里急”可能的主要表現(xiàn)有三，一是望診時(shí)可見(jiàn)患者腹部偏瘦、輪廓清晰，甚至可見(jiàn)肌肉輪廓。患者腹部甚至腹部肌肉輪廓清晰表明，患者腹部皮下脂肪菲薄，處于較為消瘦的狀態(tài)，這與“里急”多見(jiàn)于虛勞或久病之后十分相符；二是觸診時(shí)有腹部表面肌肉緊張(尤其是腹直肌)；三是患者自覺(jué)腹部有拘攣緊束感，嚴(yán)重時(shí)伴有疼痛，但沒(méi)有急迫的便意。里急為虛寒性證候，發(fā)生在整個(gè)腹部的“里急”則多與虛勞有關(guān)，多出現(xiàn)在慢性虛弱性疾病中，治當(dāng)以小建中湯、黃芪建中湯等溫中補(bǔ)虛緩急之劑，切不可行清熱利濕消導(dǎo)之劑。如拘攣緊束感發(fā)生在少腹，則多系蓄水或蓄血導(dǎo)致少腹的“里急”，可以利水或活血化瘀以治之?，F(xiàn)今中醫(yī)學(xué)之“里急”主要表現(xiàn)為腹痛窘迫、時(shí)時(shí)欲便，治當(dāng)以白頭翁湯、芍藥湯等清熱祛濕之劑。厘清經(jīng)方與現(xiàn)今“里急”之差異，才能正確領(lǐng)會(huì)《傷寒論》《金匱要略》相關(guān)條文，避免出現(xiàn)“虛虛實(shí)實(shí)”之誤。