羅志娟運用“三分法”治療經期延長?

何海琴，吳媛媛，鐘義惠，許淑蘋，羅志娟△

(1. 廣西中醫藥大學，南寧 530000； 2. 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，南寧 530000)

經期延長又稱為“經事延長”“月經不斷”，指月經周期基本正常，但是行經時間超過7 d甚至半月方凈。其臨床常見,可見于黃體萎縮不全引起的子宮內膜不規則脫落、子宮內膜息肉、子宮瘢痕憩室等[1]。早在《諸病源候論·婦人雜病諸候》即有記載：“婦人月水不斷者，由損傷經血，沖脈、任脈虛損故也。[2]”羅志娟教授為廣西名中醫，從事中西醫結合婦科的臨床、科研、教學工作35年，擅長運用中醫、中西醫結合方法治療月經病、多囊卵巢綜合征、復發性及先兆流產、圍絕經期綜合征、不孕癥中夫妻的同治同調等。筆者有幸跟隨其學習受益匪淺，現將其治療經期延長的經驗介紹如下。

經期延長者雖不像崩漏量多暴下不止或淋漓不盡，但病情日久必傷正氣，甚或嚴重者五臟六腑之氣皆可傷。月經有周期性，中醫治病辨證為關鍵，羅志娟根據女性月經的特點、疾病發展規律以及中醫診治疾病的特點，總結出“三分法”即“分階段、分周期、分證型”相結合論治經期延長。

1 分階段-病證結合，審病求因，緩急施藥

羅志娟根據正氣盛衰將經期延長分為“早、中、晚”三個階段，早期邪氣入內，正氣未衰；中期正氣始衰；晚期正氣衰其大半。

治療需首辨疾病發展的階段，病證結合，確定正氣盛衰、病情的嚴重程度，確立標與本、主與次之關系。《素問·至真要大論篇》曰：“病有盛衰，治有緩急”，何病急治，何病緩治，何方先施，何藥后用，故施治前三思而后行，否則前后不循緩急之法動手便錯。羅志娟認為此時中西醫病證結合，不拘泥于中醫四診合參，借助于西醫現代診療技術，如血常規、B超、性激素檢查等，了解有無器質性病變導致的經期延長，有無貧血、凝血功能障礙等。如子宮內膜息肉引起經期延長患者屬于中醫癥瘕范疇，有瘀血于內之本，病情日久正氣已衰其大半，出現明顯氣血兩虛癥狀，如氣短懶言、神疲乏力，血常規提示貧血，氣血兩虛雖為標卻為主，先給予補中益氣湯加減再改人參為黨參，重用黨參30 g，乃黨參性平入脾，對于寒或熱體質皆宜。再者脾乃氣血生化之源，《本草綱目》記載“為中藥中之大補珍品”。待氣血恢復后方可活血消癥，可給予血府逐瘀湯隨證加減，氣虛者加黨參，血熱者加淡竹葉、荷葉，羅志娟喜愛用質輕之品清熱，藥力緩不傷正，若偏陰虛加百合、石斛、玉竹等。

2 分周期-期證結合，隨期用藥

月經周期根據氣血之盈虧及陰陽之長消的關系可分為行經期、經后期、經間期、經前期[3]。羅志娟根據其不同時期的特點，自擬調經1號方、2號方、3號方、4號方治療經期延長。

2.1 行經期

可表現為雌孕激素撤退、基礎體溫高溫相下降[4]。此時經血流出，重陽轉陰，陽隨血泄。羅志娟認為，經期延長者月經期大體表現分兩種，一是經期點滴出血幾天后經血如常；二是初月經如常后點滴數天[5]。并將經期延長者行經期分為前半周期與后半周期。月經前半周期以促進經血排出為主，可給予調經4號方(桃仁、紅花、川芎、澤蘭等)或血府逐瘀湯，后半周期以補虛止血調經為主，但不忘活血祛瘀，因為此期乃血室開放，瘀隨血流，可給予桂羅氏參補湯(黨參、白術、補骨脂、山藥、三七、益母草、蒲黃等)，或選擇加用既有止血又有活血功效的止血藥，如蒲黃炭、茜草。

2.2 經后期

月經結束、排卵之前屬于卵泡期，是整個月經周期的奠基[6]，表現為基礎體溫持續低相，此時陰血漸長，子宮藏而不瀉，給予調經1號方(菟絲子、枸杞子、白芍、熟地等)滋養陰血，養精長卵，促進卵泡生長及黃體功能的發育，預培其損，以防止下一周期經期延長的發生。肝腎乃女子“先天之本”，故給予枸杞子滋補肝腎，白芍、熟地養陰血，擅補陰者，當陽中求陰，張景岳曰“陰得陽升而泉源不竭”，給予菟絲子補腎陽、益陰精，陰陽雙補，《神農本草經》列此為上品。

2.3 經間期

處于2次月經中間屬于排卵期，表現為白帶呈拉絲狀，基礎體溫開始升高，此時重陰至極，陰陽處于極度不平衡狀態，通過下泄即排卵達到陰陽轉化。陰消陽長之期，若陰繼續增長，不受抑制，陰不轉化為陽，影響陽的生長。繼而影響月經期陰陽之轉化，可見經水不斷。此階段氣血運動旺盛，可給予調經2號方(菟絲子、川芎、當歸、覆盆子等)，當歸、川芎活血之品，協助其氣血運行，促進其陰向陽轉化，并給予菟絲子、覆盆子補腎固沖之品，約束其氣血運行太過，以防經血非期而下。

2.4 經前期

為排卵之后月經來臨之前，表現為基礎體溫處于高溫相，孕激素分泌增加，可見胸悶煩躁、乳脹、面部痤瘡等不適，陰液漸消，陽氣漸長，補陽為重點，補陽中加入理氣調經之藥，疏肝理氣，疏導陽氣之升發，助陽氣的生長若陽氣生長不足，未至重陽，無以轉陰，阻礙月經期陰陽之轉化；升發不足，陽氣郁內則可見氣滯、血熱，血室受擾而致經期延長。羅志娟認為“上工治未病”，此時給予調經3號方(菟絲子、續斷、桑寄生、仙茅等)溫腎陽，疏肝氣，順應陰陽氣血之變化，可避免氣血郁于體內，血室受擾而發經期延長。

3 分證型-“階、期、證”結合，隨法易藥

羅志娟認為治病講究四診合參，辨證論治，衷中參西，借助西醫的技術審慎病因[7]。經期延長結合疾病發展階段、月經周期辨證論治，“階、期、證”結合。氣虛重者以舉元煎加減，經期加少量益母草、澤蘭、路路通活血化瘀之品促進經血排出；經后期滋養陰血，加熟地、白芍、當歸、阿膠、鹿角膠、菟絲子等，阿膠、鹿角膠血肉有情之品“能栽培身肉之精血”，菟絲子陽中求陰，佐助滋陰；隨著月經期推移，逐漸加入杜仲、巴戟天、淫羊藿等溫補腎陽。氣虛不甚者，可隨期以調經4號方、調經1號方、調經2號方、調經3號方為主，加入黨參、黃芪等益氣扶正。血熱甚者可給予清經散，結合周期加減，偏陰虛者加石斛、太子參清熱滋陰，偏濕熱者重用茯苓，加薏苡仁、黃柏；血熱不甚者，可隨期給予調經方隨證加減。羅志娟認為血熱者經后期復陰尤為重要[6]，因為此期為月經周期的奠基，陰血生長之時順勢而行，更好地促進陰血恢復，防止下一周期經期延長發生。血瘀甚者可給予調經4號方或桃紅四物湯合失笑散或血府逐瘀湯加減活血化瘀。認為血瘀者需重視月經期，因為月經期子宮瀉而不藏，順應氣血走行，促進經血排出，使瘀血有所走。《證治準繩》曰：“污穢之血為瘀血”[8]，防止瘀血留內影響氣血運行。羅志娟認為雖有血瘀之本，但在經后期切勿過量用活血化瘀之品，避免破血，因為經后期子宮藏而不瀉，宜靜。臨床上證候多變，兼證為病常見，如血瘀者可挾氣虛血熱，二者甚或三者兼夾為病，辨證論治、隨證加減尤為重要。

4 典型病案

龍某，33歲，2018年5月12日初診：月經10余天干凈已3個月，前7 d量如正常月經，后7 d點滴狀，量中、色暗紅有血塊。既往經期為7 d，末次月經2018年5月1日，今月經第12天點滴狀，面色暗，舌質暗，脈細弦。懷孕3次，順產2次，人工流產1次，月經周期30～33 d,經期10～14 d。陰超提示：子宮內膜15 mm，子宮內膜稍增厚，余未見異常。中醫診斷經期延長，西醫診斷異常子宮出血，給予血府逐瘀湯合四君子湯加減，7劑水煎服。2018年5月20日二診：訴服上藥2 d后月經干凈，末次月經2018年5月1日，經期14 d，現覺乳房脹痛，稍煩躁，難以入睡，給予逍遙散加減，7劑水煎服。2018年6月2日三診：末次月經2018年6月1日，今月經第2天量開始增多，色暗有血塊，伴下腹部疼痛。先給予調經4號方3劑，后給予桂羅氏參補湯4劑。2018年6月10日四診：末次月經2018年6月1日，服藥后月經7 d結束，量中色暗有血塊，訴服藥1 d后血塊排出順暢，腹痛緩解，舌稍暗，脈細弦，給予調經1號方，7劑水煎服。

按語：經期延長時間已有3個月，前7 d如正常月經，后點滴不凈，本有瘀血于內不去，新血難安，血不歸經，故見月經點滴不凈，血塊乃瘀血的直觀表現；血瘀于內脈道不通，新血難以上達濡養面部則見面色暗；通則不痛不通則痛，故可見血瘀排出后腹痛減輕。雖瘀血阻內但不應過度祛瘀，要結合月經周期及體質。本例患者經期延長已有3個月，正氣已傷屬于疾病中期，辨證屬氣虛血瘀，正處于月經期后半周期，祛瘀同時需固護正氣，選擇祛瘀兼止血之品，并合四君子湯扶正，防止破血太過造成經血不止；“經水出于腎水”，腎乃根本，調經不忘腎，調經之時可加入菟絲子等補腎之品，再者人之一身不外乎陰陽、氣血，調經順其陰陽與氣血的生長及運動規律，因勢利導必事半功倍。