從水與氣的關(guān)系探析《金匱要略》水氣病

黃秋霞，桑紅靈

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061)

水氣病在國家“十三五”規(guī)劃教材《金匱要略講義》中的定義是由于人體臟腑氣化功能失調(diào)，導(dǎo)致津液運(yùn)行障礙，以致水濕犯溢肌膚，或留聚腹中，出現(xiàn)水腫或腹部脹大的一種疾病[1]。把“臟腑氣化功能失調(diào)”作為水氣病病機(jī)，筆者自覺不全面，以“水與氣的關(guān)系”為主線解讀水氣病更有利于把握病機(jī)，領(lǐng)會仲師原意。

1 水與氣的關(guān)系

水、氣可互相轉(zhuǎn)化。由《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。”可知?dú)狻⑺臼峭愇镔|(zhì)，可相互轉(zhuǎn)化，只是存在的形態(tài)不同。所謂水即是氣，氣即是水；水散則水化為氣，氣聚則氣凝為水；水為陰，氣為陽，水不自行，得氣乃行，水不自化，得陽乃化。在水與氣的轉(zhuǎn)化關(guān)系中，氣占主導(dǎo)地位。

在疾病狀態(tài)下，水、氣依然可以互相轉(zhuǎn)化，水與氣的病理關(guān)系可通過人體水液代謝的過程體現(xiàn)。人體水液代謝的順暢依賴于臟腑之氣的正常運(yùn)行，臟腑之氣的升降出入異常則影響水液代謝，形成疾病，由“氣”累及“水。”反之，水液代謝有障礙，產(chǎn)生水、濕、痰、飲等病邪又會阻礙臟腑之氣的升降出入，由“水”累及“氣。”

由上可知，氣對水的影響表現(xiàn)在氣化與氣機(jī)，而水對氣的影響只表現(xiàn)在氣機(jī)。

2 “水氣”于水氣病的意義

2.1 “水氣病”病名體現(xiàn)病機(jī)

水氣之名，首見于《素問·評熱病論篇》：“諸有水氣者，微腫先見于目下也。”氣，《說文》載：“云氣也，象形。如云氣蒸騰上升的樣子。”可知“水氣”為眾水并流而蒸騰上升之意，蒸騰之動力來源于其在內(nèi)之陽[2]。若水之蒸騰氣化功能失常，則變?yōu)椤翱蜌狻薄安狻保纬伤畾獠　？梢姡八畾狻倍郑诓∶细怀鰵饣δ艿漠惓！?/p>

2.2 “水氣”體現(xiàn)水氣病發(fā)病成因

考《素問·水熱穴論篇》云：“腎者至陰也，至陰者盛水也……故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”所論水病發(fā)生之根本在腎，又肺為水之上源，故末在肺，可見肺腎為水氣病發(fā)病之重要臟腑。而肺主氣，主通調(diào)水道，腎主水，可見“氣”“水”二字可體現(xiàn)水氣病之發(fā)病成因“肺腎失調(diào)”。換言之，水氣病的發(fā)生以“氣水失調(diào)”為本，又以“皆”字說明二者為并列關(guān)系，缺一不可。

2.3 “水氣”體現(xiàn)水氣病病理階段

水氣病篇中論及的“氣分”“水分”“血分”是對水氣病在氣、水、血三個病理階段的劃分[3]，與前文水與氣在病理層面也可互相轉(zhuǎn)化相應(yīng)。又血水同源，上述病理關(guān)系可概之以“水”與“氣”的病理關(guān)系。由水氣病篇內(nèi)容篇幅可知，水氣病以“水分”為主要病理階段，包括風(fēng)水、皮水、正水、石水和黃汗及五臟水。氣血水三者本互相關(guān)聯(lián)不能截然分開，石水、肝水等也可屬于血分病。如黃汗病病情輕淺屬“水分”，病重時“必生惡瘡”屬于“血分”。

2.4 “水氣”提示病種范圍不局限于水腫病

水氣病在《中醫(yī)大辭典》中直接定義為水腫[4]。由上文可知水氣病主要有氣、水、血三個病理階段，后世逐漸將氣分病歸屬為“氣脹”[5]，血分病歸屬為“血脹”，水氣病或水分病則屬“水腫病”“水脹病”等。故而水氣病病種范圍不局限于水腫病，如果僅代表水腫病，為何不用水腫病命名？

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于水液腫脹的病名多而不統(tǒng)一，水病、風(fēng)水、腎風(fēng)、水脹、膚脹等都有出現(xiàn)，水氣病這個病名，惟張仲景獨(dú)用，囊括了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中各種水液腫脹病。又《靈樞·水脹》說：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大……此其候也。”可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“鼓脹”屬于特殊之水脹，又石水與今之鼓脹病亦相關(guān)[6]，因此水氣病還應(yīng)包括部分鼓脹病，故張仲景舍用“水腫病”之名。

3 “水氣不調(diào)”為水氣病病機(jī)

由前文知水氣病病機(jī)與氣相關(guān)，氣對水的影響表現(xiàn)在氣化與氣機(jī)兩方面。現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)用“氣化功能失調(diào)”概括水氣病病機(jī)，筆者認(rèn)為此表述不全面，只提及氣化而已。張仲景原文描述病因病機(jī)內(nèi)容以氣機(jī)相關(guān)的例子如下。一是風(fēng)水表實(shí)證[8]。病因?yàn)橥庑扒忠u肺衛(wèi)致肺失通調(diào)。由其方越婢湯用石膏去肺氣郁閉產(chǎn)生的郁熱可知，其正未虛，與氣化無關(guān)；二是黃汗。其病因“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”，若汗未出汗孔不開，外水則難從汗孔入，黃汗則不得。其病機(jī)為水濕郁滯營衛(wèi)致使氣機(jī)不暢久而成腫；三是肝水。因肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào)致水道不通而成，正雖虛，其病機(jī)以氣機(jī)不暢為主。四是原文水氣病病機(jī)內(nèi)容第7條：“趺陽脈當(dāng)伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水”，所述為胃熱蓄水致水液外排道路堵塞而內(nèi)停。

以上例子病機(jī)均為氣機(jī)不暢，僅用氣化失調(diào)表述水氣病病機(jī)實(shí)為不妥。王博[7]提出，“三陽經(jīng)的水氣病多由于氣機(jī)的運(yùn)行不暢，開合樞失司，從而導(dǎo)致氣化不利，水液不化；而三陰經(jīng)的水氣病多由正氣不足、氣化不及，氣不化水所致。”其病機(jī)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)氣機(jī)不暢的重要性，但氣機(jī)不暢用氣化不利表述。氣化和氣機(jī)是不同的概念，氣化屬于氣的功能，失常伴隨氣虛；氣機(jī)屬于氣的運(yùn)動，失常伴隨氣滯。氣化不利其實(shí)包括氣化不及，兩者不能表現(xiàn)為并列關(guān)系，故筆者認(rèn)為氣機(jī)不暢不能用“氣化不利”表述。

由前文“水與氣的關(guān)系”及“水氣”二字對水氣病的意義，結(jié)合“陰陽不調(diào)”學(xué)說，水為陰，氣為陽，陰陽不調(diào)即“水氣不調(diào)”。筆者提出愚見，水氣病之病機(jī)可總括為“水氣不調(diào)”，表現(xiàn)為氣化不及和氣機(jī)不暢。

可見張仲景將水氣病獨(dú)立成篇區(qū)別于痰飲病、濕病，意在強(qiáng)調(diào)水氣病與氣水關(guān)系密切，并且用“水氣”二字命名水氣病內(nèi)涵實(shí)為豐富。一則體現(xiàn)病機(jī)為“水氣不調(diào)”，發(fā)病臟腑以“肺腎”為本，有“水分”為主要的病理階段，病種范圍不局限于水腫病。由此讀者方能深刻理解，水氣病是一類由“水氣不調(diào)”引起人體水液在內(nèi)停積且以全身或局部腫脹為典型癥狀的疾病；二則用“腫脹病”命名未能體現(xiàn)病機(jī)及水液停積的主癥，故用“水氣病”最合適，惜后人不再沿用。

4 溫陽調(diào)氣為水氣病治則

因水氣病的病機(jī)為“水氣不調(diào)”，由水與氣的關(guān)系其治法可有3種思路：一則“治水調(diào)氣”，借調(diào)水液以治療氣分病；二則“治氣調(diào)水”，借調(diào)氣機(jī)或氣化以治療水分病；三則“水氣并調(diào)。”原文用方均有相應(yīng)體現(xiàn)，并以“水氣并調(diào)”之法為眾，臨床應(yīng)用需根據(jù)病因病理階段選用合適的方法。如原文第21條：“寸口脈沉而緊……當(dāng)先攻擊沖氣”，由“當(dāng)先攻擊沖氣”，知病雖由水分開始，出現(xiàn)氣分問題當(dāng)以調(diào)氣為要。

4.1 “治水調(diào)氣”方

如治療“氣分”病的桂枝去芍藥加麻辛附子湯。方中桂枝湯去性苦微寒之芍藥，正是因水寒內(nèi)凝需利水為要。故用溫肺化飲之細(xì)辛與利水消腫之麻黃，溝通表里以散利中焦之水結(jié)，終使全身大氣得轉(zhuǎn)，為治水以調(diào)氣之典范。又如治內(nèi)有濕熱壅盛致陽氣不通而四肢厥冷的蒲灰散。方中滑石清熱利濕，濕熱一除陽氣則通；蒲灰涼血消腫，血水同調(diào)，又體現(xiàn)本篇“血分”之治，此為后世治“血臌”之重要參考。 聶源[9]認(rèn)為，活血利水在治療臌脹中占有十分重要的地位。

4.2 “治氣調(diào)水”方

如黃汗之芪芍桂酒湯和桂枝加黃芪湯，兩方均用黃芪行氣固衛(wèi)走表，配桂枝宣通陽氣以發(fā)越肌表

之水濕。又如枳術(shù)湯治療“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤”的水飲，方中重用枳實(shí)行氣散結(jié)，配白術(shù)溫中補(bǔ)氣，氣行而水亦散。三方均通過舒暢氣機(jī)而達(dá)到利水之目的，未用1味利水藥。

4.3 “水氣并調(diào)”方

本篇余方均遵循“水氣并調(diào)”之法，不詳舉，臨床實(shí)際多用“水氣并調(diào)”法。要做到“水氣并調(diào)”，結(jié)合病機(jī)筆者認(rèn)為，以“溫陽調(diào)氣”作為治則最為合適。“溫陽”為“驅(qū)寒補(bǔ)正”，解決氣化不及的問題，側(cè)重提供水氣轉(zhuǎn)化的動力，從根本建立人體水液代謝正常循環(huán)。“調(diào)氣”為調(diào)暢氣機(jī)，保證水液代謝道路通暢，可通過疏肝、宣肺、行氣或以泄為通等方法實(shí)現(xiàn)。溫陽之重?zé)o需贅言。“發(fā)汗、利小便”為原文重要治法，恰可體現(xiàn)調(diào)氣之重。因其實(shí)質(zhì)是讓水邪有通路外排，屬于“以泄為通法”。宣肺行氣法在文中多處體現(xiàn)不詳述說。疏肝之法雖未在原文體現(xiàn)，但唐曉華[10]通過疏肝理氣活血健脾法治療特發(fā)性水腫獲得96.7%的總有效率，實(shí)證疏肝可行。麻黃作為使用頻率最高和最廣泛的藥物，性辛溫可散寒宣肺利水，又暗合“溫陽調(diào)氣”之治則，可見“溫陽調(diào)氣”與張仲景原文治法思想一致。

眾所周知，使雨天水坑積水變干最快速的方法是曬太陽，以蒸發(fā)回收有用的水源，同時疏鑿引流讓廢水外排有出路。同理，人體之水液內(nèi)停，氣化與氣機(jī)的調(diào)治缺一不可。“溫陽調(diào)氣”4字雖簡單，但緊扣病機(jī)，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述水氣病病因以“肺腎為本”相應(yīng)，所謂大道至簡，可為水氣病治療之重要治則。

縱觀全文，由“水與氣”的關(guān)系理解水氣病不僅思路清晰，而且有助于全面透徹地理解和把握病機(jī)及治則，良為學(xué)習(xí)理解水氣病的重要參考角度。