情志相勝干預抑郁癥機理的理論探析?

杜 漸，孔軍輝，楊秋莉

(1. 北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029； 2. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700； 3. 北京中醫藥大學管理學院，北京 100700)

抑郁癥是一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復雜情感性精神障礙，以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩為臨床主要特征[1]，給患者家庭和社會帶來沉重負擔。2014年Nature報道，我國抑郁障礙患病率為3.02%[2]，調查顯示，國內抑郁癥時點患病率為1.15%～3.30%，終生患病率為2.30～6.87%[3]。

目前西醫臨床抗抑郁藥多以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等為主，但存在副作用大、患者依存性低等問題。中醫治療該病有中藥、針灸、情志相勝等多種方法，療效確切，具有副作用低、患者依從性較高等優勢[4-5]。情志相勝療法，指在陰陽五行、形神合一等中醫理論指導下，醫生有意識地激活一種或多種情志，以制約、消除患者的病態情志心理療法[6]，干預抑郁癥時，可根據具體情緒癥狀施以“喜勝憂”“思勝恐”等不同策略[7]。本文將探討抑郁癥的中醫病機及情志與臟腑氣機的關系，以期為情志相勝干預抑郁癥的臨床應用提供參考。

1 郁證與抑郁癥

中醫典籍雖無“抑郁癥”這一病名，但歷代醫家對相關臨床表現多有論述，根據癥狀可歸入郁證、百合病、臟躁等情志病范疇。早在秦漢史籍中，就有因悲憤憂傷而死的記載。如《左傳·襄公三年》記載：楚將子重與吳國作戰后怕被國人怪罪，“楚人以是咎子重。子重病之，遂遇心病而卒”[8]；《史記·外戚世家》記載，漢景帝的妃子栗姬因兒子被廢太子，“愈恚恨……以憂死”[9]。

中醫學以“郁”作為病名，早在《黃帝內經》時期便已出現。《素問·六元正紀大論篇》提出五氣之郁，“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，從五運六氣的角度認為五氣“郁極乃發，待時而作”。朱震亨在《丹溪心法》中認為，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[10]，提出“六郁”，即氣郁、血郁、濕郁、痰郁、火郁、食郁，并擬名方越鞠丸以解諸郁。虞摶在《醫學正傳》中論及“六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食……氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者相因而為病也”[11]，認為六郁之間可相因為病。徐春甫在《古今醫統大全》的五氣之郁基礎上，提出心郁、肝郁、脾郁、肺郁、腎郁、膽郁等6種臟腑之郁，“心郁者，神氣昏昧……主事健忘者是也”“脾郁者……倦怠嗜臥，四肢無力者是也”“膽郁者……惕惕然人將捕之是也”[12]。張景岳在《景岳全書》中提出設“郁證”專篇，明確提出五氣之郁與情志之郁的區別：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”[13]，并提出“三郁”即怒郁、思郁、憂郁，病機明確，治法詳盡，對后世影響較大[14]。顧錫在《銀海指南》中也持相似觀點：“情志之郁，則有三焉。一曰怒郁……一曰思郁……一曰憂郁”[15]。

從抑郁癥患者情緒低落、思維遲緩、活動能力減退等核心癥狀著眼，中醫古籍對此也有大量相關論述。《靈樞·口問》認為：“人之哀而泣涕出者”，是因為“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。張仲景在《金匱要略》中闡述了大量與情志相關的病癥，其中百合病、臟燥等與抑郁癥關系密切：“百合病者……常默默，欲臥不能臥，欲行不能行”“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作”，其情緒低落、意志減退、行為減少等癥狀與抑郁癥有相似之處。陳無擇在《三因極一病證方論》明確提出七情致病理論并指出：“恐傷腎者……猶豫不決，嘔逆惡心”“驚傷膽者，神無所歸，慮無所定”，擬大七氣湯治“憂思兼并，多生悲恐”[16]。而張景岳所述“三郁”中“憂郁”“戚戚悠悠，精氣但有消索，神志不振”“傷脾肺而困倦、怔忡、倦怠、食少者，宜歸脾湯，或壽脾煎”[13]，以及顧錫論及“憂郁”“志意乖違，神情蕭索，心脾漸至耗傷，氣血日消，飲食日少，肌肉日削”[15]，則與抑郁癥的臨床表現較為相近。

綜上，中醫學中郁證分為氣機之郁、情志之郁，而“五郁”(木、火、土、金、水)“六郁”(氣、濕、熱、痰、血、食)均因氣血等瘀滯屬前者。情志之郁(怒、思、憂)中的“憂郁”，則與抑郁癥的臨床表現較為類似，均以情緒低落、意志減退、消瘦等為主要臨床表現。由此可見，郁證與抑郁癥內涵與外延有所不同，二者不可簡單等同，抑郁癥臨床表現與“憂郁”有相似之處，不單純屬于郁證范疇[17]。

2 抑郁癥的中醫病機

抑郁癥常見癥狀有情緒低落，喪失興趣，無愉快感，精力減退或疲乏感，自我評價過低，精神運動性遲滯或激越，有輕生想法甚至出現自殺、自傷行為等，且常伴有睡眠障礙、食欲下降或體質量減輕、性欲減退。若以中醫癥狀描述該病，即精神抑郁、悲哀欲哭、反應遲鈍、怔忡煩躁、神疲乏力、嗜臥健忘、少食消瘦等。總體來說，抑郁癥是一類以精神狀態及情緒體驗低落、思維變緩、體力及身體機能降低的疾病。雖然其中情志郁結、心煩不寧等癥狀可責之于肝氣郁結，但總體是一派“虛”象。如反應遲鈍、動作減少、精力意志減退、健忘、不思飲食等癥狀與心氣虛、腎陽虛、脾氣虛等密切相關。

當代學者對抑郁癥的中醫病機及辨證分析進行了探索與研究。曲淼對105例抑郁癥患者進行聚類分析，分值最高的證候因子為腎精不足、脾陽虛、心血虛、膽氣虛、肝氣郁結，對證候分層聚類后最終擬定6個證型，即心膽氣虛、氣虛血瘀、心腎不交、脾腎兩虧、腎虛肝郁、氣郁化火[18]。2011年，中華中醫藥學會腦病專業委員會發布了《抑郁癥中醫證候診斷標準及治療方案》，其中將抑郁癥的證候分為腎虛肝郁、肝郁脾虛、心脾兩虛、心腎不交、肝膽濕熱、心膽氣虛6型[19]。尹冬青采集569例抑郁癥患者的中醫四診信息，以確認證-癥對應關系為思路進行降維，最終提取6個證型，即肝郁脾虛、心脾兩虛、肝腎陰虛、痰濁內蘊、氣滯血瘀和心肝火旺，并通過同義詞語轉換方法，將ICD-10中抑郁癥診斷標準條目進行中醫癥狀條目釋義，認為肝郁脾虛是抑郁癥中醫核心病機[20]。徐春燕從病證結合角度出發，總結了317例抑郁癥患者的中醫證候及證候要素組合規律，結果顯示中醫證候頻次最高的前6位為肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝郁痰阻、心脾兩虛、肝郁氣滯、氣滯血瘀，四證組合以氣郁、氣虛、肝、脾最多見，病性證候要素出現頻次前3位的為氣虛、氣郁、陰虛，認為氣虛是抑郁癥的基本病機之一[21]。

綜上，從癥狀及相應病證的角度，抑郁癥與肝、脾、腎、心關系密切，其主要病機為患者因情志內傷、多思多慮，致氣機不暢，肝失疏泄，肝木克土，脾失健運，飲食減少；而久思不解，暗耗心血。在外氣血生化乏源，在內營血損耗，日久則因“郁”致“虛”，心失所養，腎精虧虛，進而影響全身臟腑功能及氣血津液運行，出現精神情緒低落、生理機能減退等主要癥狀。而患者素體稟賦、人格體質等特征在病機變化轉歸過程中起中介作用，因個體臟腑強弱、情志耐受不同，在不同病程出現肝、脾、腎、心各臟的郁、虛等證，并可見血瘀、痰濁等病理產物。

3 情志相勝干預抑郁癥的基本機理

中醫學認為，人的臟腑、氣血等物質形體是精神、情志等心理活動的基礎，而情志等心理活動又可反作用于臟腑和氣血[22]，正所謂“形者神之質，神者形之用”。正如《素問·陰陽應象大論篇》所說：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，而情志過極則會傷及臟腑，“怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂傷肺……恐傷腎”，這也是情志相勝能治療疾病的理論基礎。對于“情志相勝”，《素問·陰陽應象大論篇》有經典論述：“悲勝怒……恐勝喜……怒勝思……喜勝憂……思勝恐”，后世醫家論及情志致病及以情勝情多源于此。張子和在《儒門事親》中詳盡論述了“思慮、悲哀、喜樂、愁憂、盛怒、恐懼”等情志致病的機理，如“意傷則恍亂，四肢不舉”。該書對情志相勝也有系統而詳盡的論述：“悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之；喜可以治悲，以謔浪褻狎之言娛之；恐可以治喜，以恐懼死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺罔之言觸之；思可以治恐，以慮彼志此之言奪之”[23]。

對于抑郁癥患者，一方面情緒情感異常是其主要癥狀，此外情志因素在該病的發生、轉歸中也起到重要作用。治療該病除藥物、針灸等療法外，有意識地激活、調動患者特定情志體驗對其改善癥狀、提高療效有積極作用[24]。情志相勝的理論雖然來源于情志五行屬性的相生相克，但臨床應用時并不必拘泥于五行相克。如《續名醫類案》中即有“女子恒笑不止……女大怒，病遂瘥”的記載，以“怒勝喜”而非“恐勝喜”[25]。

情志體驗可引起氣機變化，正如《素問·舉痛論篇》中論述：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結。”這也是情志相勝療法治療疾病的基本機理：醫者有目的地激活患者的特定情志體驗，可對氣機運行的升降、緩急等產生影響，從而糾正原有病態的氣機紊亂狀態[26]。抑郁癥患者以氣郁、氣虛為主要氣機異常，且存在因“郁”致“虛”、先“郁”后“虛”等特點。針對抑郁癥患者的中醫病機及情志異常特點，則常采用“喜勝憂”“思勝恐”等方法[7，24]。

“喜勝憂”抑郁癥在起病之初，多因情志內傷而致氣機不暢、肝失疏泄。如《靈樞·本神》所說：“愁憂者，氣閉塞而不行”，此時氣機異常以“郁滯”為主，癥見多思多慮、善太息等。如適當以“喜”激活患者情緒體驗，“喜則氣緩”“喜”能緩和氣機運行的強度與速度，可避免氣機郁結進一步加重。如《素問·舉痛論篇》云：“喜則氣和志達，榮衛通利……則以閉塞者而和緩之”，以免出現憂思引發氣郁、氣郁又致憂思的惡性循環，便可緩和悲傷、緊張的情緒。可以認為，“喜勝憂”可緩解輕型抑郁或抑郁初期的“氣郁”癥狀。

“思勝恐”情緒低落、興趣喪失、思維變緩、精力意志減退、自我評價過低等是抑郁癥患者的核心情志癥狀，此類癥狀與“恐傷腎”后氣機渙散、腎精虧虛有相似之處。“思則氣結”，思可使氣機“收斂”，避免神氣渙散，可在一定程度上緩解“氣虛”。脾在志為思，腎在志為恐，脾土制約腎水，而有目的地引發“思”也可制約、改善類似“恐傷腎”的相關癥狀。七情之中，其他情志以體驗為主，而“思”具有認知和思考的成分[27]。思可生智，有目的地引導抑郁癥患者理性思考，訓練其全面評價自我的能力，可使患者從根本上改變認知方式，形成積極、正向的思維模式。

4 結語

“抑郁癥”屬于情志病，癥狀與郁證、百合病、臟躁等有相似之處，與情志之郁的“憂郁”較為相似。從其核心癥狀精神抑郁、悲哀欲哭、反應遲鈍、神疲乏力等著眼，抑郁癥與肝、脾、腎、心關系密切，其主要病機為因情志內傷致氣機不暢，肝失疏泄，脾失健運，久思不解，暗耗心血。在外氣血生化乏源，在內營血損耗，日久則因“郁”致“虛”，心失所養、腎精虧虛，并可見血瘀、痰濁等病理產物。治療該病除藥物、針灸等療法外，應用情志相勝療法，即有意識地激活、調動患者特定情志體驗，對改善癥狀、提高療效有積極作用。

“喜勝憂”“思勝恐”是較為常見干預抑郁癥患者的情志相勝療法。臟腑、氣血等情志產生物質基礎，而情志體驗亦可引起氣機改變。“喜”能緩和氣機運行的強度與速度，以免出現憂思引發氣郁、氣郁又致憂思的惡性循環，可緩解輕型抑郁或抑郁初期的“氣郁”癥狀。思可使氣機“收斂”，避免神氣渙散，且“思”具有認知和思考的成分，有目的地引導抑郁癥患者理性思考，可使患者改變抑郁癥的自動負性認識偏向，從較深的思維層面改善抑郁癥患者的癥狀。簡言之，“喜勝憂”就是正性、積極的情緒可以制約負性、消極的情緒，“思勝恐”則從思維、認知層面排解不良情志。