蕁麻疹中醫(yī)臟腑病機(jī)再認(rèn)識(shí)

秦文鈺，蘇慶民

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091； 2. ．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

蕁麻疹中醫(yī)稱之為“癮疹”“風(fēng)疹塊”等[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，約20%的患者伴有血管性水腫[2]。中醫(yī)對(duì)蕁麻疹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，大多著眼于外邪或內(nèi)在臟腑，而鮮少論及本病臟腑之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，其中教科書對(duì)蕁麻疹的認(rèn)識(shí)主要集中在外感層面。《中醫(yī)外科學(xué)》[1]認(rèn)為，本病總由稟賦不足、復(fù)感外邪所致，多因于風(fēng)寒風(fēng)熱，或緣于飲食不節(jié)、胃腸積熱，或因于血虛風(fēng)燥而施以辨證分型論治，其對(duì)本病發(fā)生發(fā)展及診療方面與臟腑之間的關(guān)系缺少系統(tǒng)論述。

近年來(lái)，受自然環(huán)境、社會(huì)因素及飲食結(jié)構(gòu)的變化影響，本病有日益增多趨勢(shì)。西醫(yī)多以抗組織胺藥、鈣劑及皮質(zhì)類固醇激素治療，效顯但復(fù)發(fā)率高，且存在一定副作用，故求中醫(yī)藥治療患者日益增多。進(jìn)一步分析其病因病機(jī)，對(duì)提高本病的中醫(yī)臨床療效具有重要意義。

蕁麻疹病變顯于表，其發(fā)生發(fā)展、臨床診療與皮膚腠理具有密切關(guān)系。皮膚腠理功能的正常發(fā)揮及病變受多方面的影響，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)論述頗多。如《素問·經(jīng)脈別論篇》“肺朝百脈，輸精于皮毛”，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“肺生皮毛，皮毛生腎”，《靈樞·本臟》中提到“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”等。而如《丹溪心法》言：“有諸內(nèi)者,必形諸外”，蕁麻疹病變雖在皮膚腠理，但其發(fā)生發(fā)展與內(nèi)在臟腑功能失調(diào)具有密切關(guān)系。

1 從肝論癮疹

1.1 風(fēng)邪侵襲，內(nèi)通于肝

蕁麻疹的發(fā)生、病變特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)與“風(fēng)”密切相關(guān)。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》記載“風(fēng)氣通于肝”，張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中解釋為：“風(fēng)生木，木生肝，內(nèi)外之氣相通也”，所以蕁麻疹的發(fā)病及表現(xiàn)特征與肝也具有內(nèi)在關(guān)系。

古代文獻(xiàn)關(guān)于蕁麻疹的諸多描述都離不開風(fēng)邪的侵襲。蕁麻疹被稱為“癮疹”(隱軫、隱胗)“鬼飯疙瘩”“游風(fēng)”等。《諸病源候論·風(fēng)瘙隱胗候》言：“小兒因汗，解脫衣裳，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖Y(jié)聚起，相連成隱胗。”《證治準(zhǔn)繩》記載：“夫風(fēng)隱軫者，由邪氣客于皮膚，復(fù)遇風(fēng)寒相搏，則為隱軫。”《金匱要略心典·水氣病脈證并治》曰：“風(fēng)，天之氣；氣，人之氣，是皆失其和者也。風(fēng)濕相搏，風(fēng)強(qiáng)則氣從風(fēng)而浸淫機(jī)體，故為癮疹。”清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中說(shuō)：“此證俗稱鬼飯疙瘩。由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人，初起皮膚作癢，次發(fā)扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。”清·祁坤在《外科大成》中指出：“游風(fēng)者，為肌膚倏然焮赤腫痛，游走無(wú)定。由風(fēng)熱壅滯，榮衛(wèi)不宣，則善行而數(shù)變矣”。

風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)開泄，善行數(shù)變，若風(fēng)邪乘虛襲表、腠理開合失司則易發(fā)生皮膚病變。蕁麻疹的特點(diǎn)是皮膚上出現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團(tuán)，發(fā)無(wú)定處，驟起驟退，退后不留痕跡[3]，正與風(fēng)邪致病特點(diǎn)相合。

1.2 內(nèi)外風(fēng)合，功能失司

蕁麻疹的發(fā)生多與“外風(fēng)”相關(guān)，而“風(fēng)氣通于肝”，其內(nèi)在病因病機(jī)與肝具有密切關(guān)系。一方面肝藏血，若功能失調(diào)出現(xiàn)肝陰虛或肝血虛，使皮膚失于濡養(yǎng)，血虛生風(fēng)，亦致皮膚瘙癢或加重病變；另一方面肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，現(xiàn)代工作生活節(jié)奏快，精神壓力大，易緊張或動(dòng)怒，極易出現(xiàn)肝氣郁滯，失于條達(dá)或肝陽(yáng)上亢、肝火旺。而蕁麻疹若顯于面部，患者易因影響美觀或因瘙癢影響睡眠而導(dǎo)致情志不暢，從而加重病變并影響臨床辨證與療效。《醫(yī)學(xué)入門·卷四·外感類》述“赤白游風(fēng)屬肝火”，若平素性情急躁易致肝氣亢逆，疏泄太過，而肝木克脾土，脾的運(yùn)化功能受到影響亦會(huì)導(dǎo)致蕁麻疹。《靈樞·本神》亦記載，五志過極會(huì)導(dǎo)致“毛悴色夭”，說(shuō)明情緒過極日久會(huì)顯于肌表而致皮膚病變。故在治療中，需重視肝在本病發(fā)生發(fā)展與臨床診療中的重要影響，注意患者情緒，予以耐心勸導(dǎo)，適當(dāng)控制情緒，有利于提高治療效果。

2 從心論癮疹

2.1 心火亢盛，灼于肺金

雖然現(xiàn)代中醫(yī)教材對(duì)心與皮的關(guān)系較少論及，但在《素問·刺禁論篇》中對(duì)此早有記載：“心部于表。”張志聰注為“部、分也。心為陽(yáng)臟而主火，火性炎散，故心氣分部于表”，認(rèn)為皮膚腠理功能的正常發(fā)揮與心具有密切關(guān)系。《素問·至真要大論篇》進(jìn)一步指出：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”《素問病機(jī)氣宜保命集·小兒斑疹論篇》則明確指出，蕁麻疹的發(fā)病與心有關(guān)，“心乃君火，入于皮則作癮疹”。

有關(guān)“癮疹”的最早記載，一般被認(rèn)為是《素問·四時(shí)刺逆從論篇》中“少陰有余，病皮痹隱軫”[4]。關(guān)于本句話中“少陰有余”是為何意，多有爭(zhēng)議。張景岳在《類經(jīng)·六經(jīng)痹疝篇》中解釋：“少陰者，君火之氣也。火盛則克金，皮者肺之合，故為皮痹。隱軫，即癮疹也。”又《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》中記載：“少陰，火也。火，四時(shí)之夏也。少陰有余，則火氣外炎，故病皮痹隱軫。”而王冰則認(rèn)為：“足少陰脈，從腎上貫肝膈，入肺中，故有余病皮痹隱軫，不足則病肺痹。又腎水逆連于肺母故也。”結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)記載，大多醫(yī)家認(rèn)同“少陰有余”是指“少陰心經(jīng)之氣有余，心火亢盛而灼肺”[5]，是發(fā)生癮疹的重要病機(jī)。《醫(yī)宗金鑒·痘疹心法要訣·癮疹》也認(rèn)同此觀點(diǎn)，提出：“癮疹者，乃心火灼于肺金，又兼外受風(fēng)濕而成也。發(fā)必多癢，色則紅赤，隱隱于皮膚之中，故名曰癮疹”。

《外科證治全書·卷四·發(fā)無(wú)定處證》也提到了蕁麻疹與心火的關(guān)系：“癮疹紅色小點(diǎn)，有窠粒隱行于皮膚之中而不出是也。屬心火傷血, 血不散傳于皮膚。”另外心藏神，為“五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，若患者瘙癢劇烈、反復(fù)發(fā)作，往往會(huì)心煩氣躁而影響睡眠，心神受擾而致癥狀加劇。

2.2 心火亢盛，下移小腸

心與小腸相表里，若心火亢盛下移小腸，則致小腸燥，而小腸主津，腸燥則津虧，皮膚失于濡養(yǎng)，日久亦可引起瘙癢。而小腸與皮膚的關(guān)系在《靈樞·本臟》中亦有論述：“心合小腸，小腸者，脈其應(yīng)……心應(yīng)脈。皮厚者脈厚，脈厚者小腸厚；皮薄者脈薄。脈薄者小腸薄；皮緩者脈緩，脈緩者小腸大而長(zhǎng)；皮薄而脈沖小者，小腸小而短。諸陽(yáng)經(jīng)脈皆多紆屈者，小腸結(jié)”。

3 從脾論癮疹

3.1 飲食失節(jié)，脾失健運(yùn)

朱丹溪在《丹溪心法·卷二·斑疹》中指出，蕁麻疹的發(fā)生與脾關(guān)系密切：“癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也”。

脾主運(yùn)化，飲食不節(jié)易傷脾胃，過食寒涼及葷腥等食物易致濕邪內(nèi)生。《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”濕邪困脾會(huì)影響脾氣功能的正常發(fā)揮，使得體內(nèi)水液代謝失常，而約20%的蕁麻疹患者伴有血管性水腫[1]正與此相關(guān)。

脾胃功能失調(diào)亦會(huì)影響其他臟腑功能，間接使皮膚功能受到影響。如《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。”又言：“肺朝百脈，輸精于皮毛”，脾胃損傷其功能不能正常發(fā)揮，土不生金則影響肺；又如《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論篇》中言：“大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實(shí)腠理。若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸、小腸無(wú)所稟受，故津液涸竭焉”。

3.2 氣血虧虛，化燥生風(fēng)

脾主統(tǒng)血，為氣血生化之源，禤國(guó)維認(rèn)為若脾胃運(yùn)化失司，氣血?jiǎng)t無(wú)以化生，氣血虧虛則易化燥生風(fēng)，契合蕁麻疹病機(jī)[6]。宋·陳自明的《婦人大全良方·卷三》提到：“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也”，唐容川在《血證論》中進(jìn)一步指出：“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎水而上主于肺，其間運(yùn)行上下者，脾也……故治血者，必治脾為主”，所以蕁麻疹的治療也需要考慮到脾。

3.3 飲食失宜，稟賦不耐

另外，《證治要訣·發(fā)丹》中提到：“癮疹，病此者，有人一生不可食雞肉及章魚動(dòng)風(fēng)之物，才食則丹隨發(fā)，以此見得系脾風(fēng)”，對(duì)于此類可能引起蕁麻疹發(fā)作的食物亦需避免食用。所以除了藥物治療外，蕁麻疹患者也需注意飲食調(diào)護(hù)。

4 從肺論癮疹

4.1 肺衛(wèi)不固，外邪侵襲

蕁麻疹病變顯于皮膚，而肺主皮毛，其病因及治療首先應(yīng)從肺著眼。

肺與皮膚的關(guān)系在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多有論述。《素問·痿論篇》中直言肺與皮毛的關(guān)系：“肺主身之皮毛”；《素問·咳論篇》中又言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”。

《素問·痹論篇》中指出：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其性慓疾滑利, 不能入于脈也, 故循于皮膚之中, 分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”而在《靈樞·本臟》中記載：“衛(wèi)氣者, 所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)合也……衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，說(shuō)明衛(wèi)氣作用于皮膚，只有衛(wèi)氣功能正常時(shí)，皮膚腠理的功能才能正常發(fā)揮。而衛(wèi)氣功能的實(shí)現(xiàn)有賴于肺氣的正常宣發(fā)，正如《理虛元鑒·勞嗽癥論》所言：“肺主皮毛，外行衛(wèi)氣，氣薄而無(wú)以衛(wèi)外，則六氣所感，怯弱難御，動(dòng)輒受邪。”同時(shí)也有賴于中焦脾胃對(duì)水谷精氣的運(yùn)化，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》指出：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”，故脾胃虧虛時(shí)亦會(huì)使肺的功能受到影響。

4.2 肺氣肅降不利，大腸傳導(dǎo)失司

肺主皮毛，肺與大腸相表里，大腸與皮膚亦有關(guān)系。《靈樞·本臟》曰：“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)……肺應(yīng)皮。皮厚者，大腸厚；皮薄者，大腸薄；皮緩腹里大者，大腸緩而長(zhǎng)，皮急者，大腸急而短；皮滑者，大腸直；皮肉不相離者，大腸結(jié)。”同時(shí)大腸功能的正常有賴于肺氣肅降。《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中指出：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”，若肺氣的肅降功能受影響，大腸的傳導(dǎo)功能也會(huì)受到影響，故在治療中需注意腑氣的通降。

4.3 肺氣失調(diào)，痛癢異常

此外，《靈樞·本神》提到“肺藏氣，氣舍魄”。《類經(jīng)·藏象類》言：“魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而覺也”，認(rèn)為肺與機(jī)體感知痛癢的能力相關(guān)，而蕁麻疹伴發(fā)瘙癢也正與肺主氣的功能失調(diào)有關(guān)。

5 從腎論癮疹

5.1 體質(zhì)虛弱，風(fēng)邪侵襲，久病及腎

皮膚腠理功能的正常發(fā)揮也有賴于腎氣。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎，肺主鼻。”關(guān)于本句話，明·馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中從五行角度解釋說(shuō)：“腎主水，金實(shí)生之，故皮毛生腎。”而《張聿青醫(yī)案》中關(guān)于腎與皮毛關(guān)系的論述則更為清晰：“肺合皮毛，毫有空竅，風(fēng)邪每多乘虛而入，必得封固密閉，風(fēng)邪不能侵犯。誰(shuí)為之封，誰(shuí)為之閉，腎虛也”。

蕁麻疹的發(fā)生雖以風(fēng)邪為主要致病因素，但如《諸病源候論》所說(shuō)：“夫人陽(yáng)氣外虛則多汗，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣搏于肌肉，與熱氣并，則生癮疹”。其人有體質(zhì)虛弱的前提，而腎為五臟陰陽(yáng)之本，若久治不愈則會(huì)及腎，故蕁麻疹的診治應(yīng)重視腎，對(duì)于久治不愈患者及老年患者的治療需考慮補(bǔ)腎。

5.2 腎臟受邪，傳于三焦和膀胱

此外，《靈樞·本臟》也指出了三焦、膀胱與腠理毫毛的相應(yīng)關(guān)系：“腎合三焦膀胱，三焦、膀胱者；腠理毫毛其應(yīng)……腎應(yīng)骨。密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦、膀胱薄；疏腠理者，三焦膀胱緩；皮急而無(wú)毫毛者，三焦膀胱急；毫毛美而粗者，三焦、膀胱直；稀毫毛者，三焦、膀胱結(jié)也”。

6 結(jié)語(yǔ)

皮膚腠理與各臟腑有著密不可分的關(guān)系，其病變的發(fā)生發(fā)展同樣與各臟腑功能失調(diào)相關(guān)。對(duì)于蕁麻疹的辨證論治不能僅籠統(tǒng)地認(rèn)為與外邪侵襲、內(nèi)在臟腑功能失常有關(guān)。如《素問玄機(jī)原病式》所言：“所謂五行之理，過極則勝己者反來(lái)制之”，還應(yīng)進(jìn)一步明確其與臟腑之間關(guān)系失調(diào)的關(guān)系，這對(duì)臨床診療有重要的指導(dǎo)意義。故在此病臨床診療中切不可局限于其皮膚病變，而忽略內(nèi)在臟腑關(guān)系失調(diào)對(duì)本病的影響，同時(shí)也要注意自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的變化，并結(jié)合患者的情緒及飲食情況給予指導(dǎo)。