《黃帝內經》疫病發病與防治理論概述?

黃玉燕，胡鏡清，盧紅蓉，劉理想，李玉波，林明欣，彭 鑫

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

疫病指的是具有傳染性、流行性的疾病[1-2]，與西醫的急性傳染病概念較為接近。如《素問遺篇·刺法論篇》所說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”中醫學的第一部經典著作《黃帝內經》[3-5](以下簡稱《內經》)已有關于疫病的記載?！端貑枴ちo大論篇》，論述各運氣條件下所發病證時，出現了癘(厲)、溫癘的病名，屬于疫病范疇?；仡櫋秲冉洝分信c疫病相關的防治思想，至今仍對我們有所啟示?！端貑栠z篇》[4]1047-1102(含《刺法論》《本病論》)雖非《內經》原作[6]，但其秉承《內經》原書的一貫思想，并在此基礎上加以發揮，在此一并進行論述。

1 疫病的概念與分類

《內經》用“癘”(“厲”)來表示疫病。在《素問·六元正紀大論篇》中列舉了一些運氣條件下的疫病發生，提到了其流行性如“其病溫厲大行，遠近咸若”。有的疫病病死率高，“厲大至，民善暴死”。有的疫病為溫熱性質，有“身熱頭痛嘔吐，肌腠瘡瘍”的癥狀?！端貑栠z篇》中“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述表明，疫病既有流行性又有傳染性。疫病概念既有“疫”又有“癘”，二者的區別只在于其發病的運氣條件，而防治方法是相同的，均從其五行屬性上入手，即《素問遺篇·刺法論篇》所言：“于是疫之與癘，即是上下剛柔之名也，窮歸一體也。即刺疫法，只有五法，即總其諸位失守，故只歸五行而統之也。”

《素問遺篇》將疫病進行了五行分類，分為木、火、土、金、水五疫/癘，未明確指出其五行屬性，也可根據疫病發病時占主導的運氣情況進行五行歸類，如“風疫”即可歸為木疫類。這五類疫病病性不同，癥狀也各有特點。如木疫風偏勝，癥狀有“疵廢，風生，皆肢節痛，頭目痛，伏熱內煩，咽喉干引飲”；火疫癥狀有“煩而躁渴”“伏熱內煩，痹而生厥”等，甚至“血溢”；土疫濕偏重，癥狀以“臉肢府黃疸滿閉”為特點，可致夭亡；金疫以燥主導，癥狀有“咽嗌乃干，四肢滿，肢節皆痛”“喉閉嗌干，煩躁而渴，喘息而有音也”等；水疫以寒為特點，文中沒有闡述其癥狀，相關運氣條件下有痹厥等病證發生?！端貑栠z篇》正是根據疫病的五行分類制定了系統的防治方案。

2 疫病的發病

疫病屬于外感病，外邪與人體正氣的消長關系在外感病發病中是關鍵?！鹅`樞·百病始生》指出：“兩虛相得，乃客其形”，提示外感病的發病有外邪侵襲人體和人體自身正虛兩方面因素。風、寒、暑、濕、燥、火六氣失常而為六淫，成為外邪而能傷人。人的正氣則隨先天稟賦、體質與臟腑氣血狀態而不同，且有時間、地域之別，還常受精神情志影響，正氣強盛則不易患病，正氣虛則易患病。正氣虛不等同于身體虛弱，準確來說應該是正氣的某一方面虧虛或偏頗過盛，當病邪性質和正氣偏頗相切合時易發病。

《素問遺篇》則從天、人、邪三方面論述疫病發病，把《內經》所論之邪氣拆分成與氣候、運氣相關的發病條件(天)與具有傳染性的病因(邪)，而對于正氣(人)則強調五臟與神。五臟虛則人虛，“氣交失守”而天虛，在飲食起居失節、情志過激、勞傷等進一步傷及五臟的情況下，則為“三虛”，使得神失守位，而具有傳染性的“邪鬼”干犯可令人猝死。在防治方面，人之正氣是防病的基礎當始終顧護，即所謂“正氣存內，邪不可干”；具有傳染性的“毒氣”“邪鬼”是病因，感邪途徑為“天牝”(鼻)，預防需避之，治療當祛邪；天之“氣交失守”，也即氣候、運氣的失常可引發疫病，并決定病性病勢，可據此選擇相應防治方法。[7-8]

3 疫病的病因病機

3.1 從運氣推測疫病發病時間

《內經》“虛邪賊風，避之有時”，不僅強調“避”同時強調“時”，書中對與疫病有關的“時”也進行了闡述。《素問·六元正紀大論篇》中列舉了太陽司天之年的初之氣、陽明司天之年的二之氣、太陰司天之年的二之氣、厥陰司天之年的終之氣有疫病發生。如2019年為己亥年是厥陰司天之年，終之氣從2019年11月22日開始至2020年1月19日。此次新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)發病時間基本在此時間段內。

《素問遺篇》在“運氣七篇”的基礎上提出對運氣格局的新見解，補充論述了六氣之司天在泉不遷正與不退位、間氣升降不前、年天干剛柔失守3種“氣交失守”的運氣失常，并基于此對疫病發病、防治進行系統論述，其中剛柔失守則有“三年化疫”的情況發生?！叭昊摺钡睦碚撎崾疚覀?，在氣候嚴重異常后的第三年或第四年可能有嚴重疫情發生，且提示病性與氣候異常之年的歲運有關，尤其具有現實意義。如顧植山[9]指出，2003年發生的SARS即是“三年化疫”的驗證。認為2000年(庚辰年)體現了“乙庚失守”的運氣特點，《素問遺篇·本病論篇》中有“此乙庚失守，其后三年化成金疫也，速至壬午，徐至癸未，金疫至也”的記載，而SARS正是在2003年(癸未年)發生的金疫。

3.2 從發病時間的運氣情況可推測疫病病因病機

《內經》對運氣與疫病發病的闡述，對后世認識疫病病因產生了深遠影響。自《內經》之后到明代以前，醫家認為疫病在病因方面具備外感病的共性，即六淫為其病因；同時又有其特點，是由反季節的氣候所引起，即病因為“非時之氣”，以此要與僅由“四時正氣”引起的普通外感病區分開。依據《內經》來闡發運氣失常對疫病發病的影響，是這種疫病病因學說的重要組成部分[10]。盡管明末吳又可《溫疫論》提出具有傳染性、與氣候無關的“戾氣”才是疫病的病因，但因為辨證求因、審因論治是中醫針對病因治療疾病的關鍵，此后醫家將“戾氣”改頭換面復歸于六淫病因之中，以便能夠融入中醫學原有的診治體系，便于指導治療[11]。實際上也是以“戾氣”為病因、以六淫定病機。

根據《內經》及《素問遺篇》記載的引發疫病發生的運氣失常進行分析，活用運氣學說有可能預見疫病的發病時間[12]，以便做好預防。另一方面，從發病時間又能經由該時間段的運氣情況來分析邪氣的六淫屬性，以預知病機規律，確立辨治思路[13-14]。

3.3 根據臨床表現分析疫病病因病機

中醫分析病因病機不只是從發病時間來考慮，更重要的是根據臨床表現來反推。如果二者沖突，則以臨床癥狀歸納總結結果為準?！秲冉洝贰安C十九條”提示，如何抓住癥狀特點歸納六淫病因病位所屬臟腑等。如《素問遺篇·本病論篇》中土疫有“滿”的癥狀，就與“病機十九條”中“諸濕腫滿，皆屬于脾”相符合。

4 《內經》防治思想指導疫病防治

4.1 治未病

《內經》提出了“治未病”的思想。當時的“病”特指那些危重的疾病，而“未病”則是指疾病不危重的狀態。后世醫家發揮《內經》理論，將“治未病”概括為未病先防、欲病救萌、既病防變、愈后防復4個范疇[15-16]，并據此分階段防治疫病。對于未發病人群注重養生，根據自身情況進行調理。在臨床觀察期，重視先兆癥狀的觀察和早期診治，抓住先機及時治療，是避免疾病逐步深入而使病情加重和復雜的關鍵。疫病已發病可研判疾病的傳變趨勢，預先進行“截斷扭轉”的治療；并先安未受邪之地，扶助可能受病臟腑的正氣以防傳變；還應注意審慎用藥以防誤治導致變證[17]。愈后調攝防其復發，在疫病防控管理中也有一定意義。

4.2 虛邪賊風，避之有時

《內經》和《素問遺篇》各有一段重要的論述，可以作為疫病防治的總綱?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈诽岢觯骸胺蛏瞎攀ト酥滔乱玻灾^之虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？”既強調避邪氣又強調調神以守正氣。《素問遺篇·刺法論篇》提出：“不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣，天牝從來，復得其往，氣出于腦，即不邪干。”對疫病的預防提出了“正氣存內，邪不可干”和“避其毒氣”的原則，重視強壯人的正氣和避開具有傳染性的邪氣?！秲冉洝氛撌隽艘恍┻\氣格局下的氣候變化及可能發生疫病的情況，也就是說氣候、運氣失?？尚纬蓪τ谝卟碚f的“虛邪賊風”，可據此而防治。而《素問遺篇·刺法論篇》提出“避其毒氣”的原則，更強調避開具有傳染性的邪氣，并示例在將進入疫室而可能接觸疫邪時，必須采取強身辟疫的方法預防傳染。因此，在當下新冠肺炎的預防中，既要強調“正氣存內，邪不可干”扶持正氣的思想，又不能忽視“避其毒氣”，應規范執行疫情防控措施，日常生活中做好戴口罩、洗手等防護。

4.3 扶正以祛邪

“扶正祛邪”是《內經》中重要的治療思想，《內經》在防治包括疫病在內的所有疾病時都主張要扶正祛邪兼顧，扶助正氣以提高防御邪氣的能力而祛除病邪。《素問遺篇》指出：“不相染者，正氣存內，邪不可干”，強調了正氣在防疫中的重要性，因此扶助正氣是防治疫病的重要原則。如何扶助正氣？《內經》堅持形神共治(心身共治)[18]，《素問遺篇》也由此強調全神養真與顧護臟氣，抓住調神和顧護臟氣兩個關鍵，有助于預防新冠肺炎。關于調神，《素問·上古天真論篇》說：“精神內守，病安從來？”《素問·四氣調神大論篇》更是用整篇論述如何順應四時氣候變化來調攝精神活動，以達到養生作用。調神也是“治未病”的核心[19]?！端貑栠z篇》認為，神失守位可致包括疫邪在內的各種邪氣干犯且預后不良，在具體的疫病防治方案中也重視調神，如設有全神刺法來預防疫病。針對各臟調護要求“心欲實，令少思”“肝欲平，即勿怒”“勿大悲傷也，悲傷即肺動”等。又如進入疫室前以脫胎于道家思想的“氣出于腦”[20]方法，即存想五氣護身來防疫。本次新冠肺炎疫情發生后，很快就有倡導對患者、醫務人員和民眾適當進行心理疏導，是與《內經》調神思想相契合的。面對疫情應正確認識，避免焦慮、恐慌、抑郁等情緒，未病時做好應有的防護，已病時積極配合醫生，從容應對，“心安而不懼”。關于顧護臟氣，《素問遺篇》中對防治疫病時顧護臟氣的方法進行了示例，采用了針刺補法，還可結合精神、飲食、起居調護乃至氣功導引等多種方法。如為顧護脾氣針刺補脾俞，同時要求精神情志“勿大醉歌樂”，靜神休養；飲食方面要求“又勿飽食，勿食生物……食無太酸，無食一切生物，宜甘宜淡”；起居方面要求“無久坐”。面對疫情，緊張情緒容易傷脾胃，在長期治療過程中也可能有藥物寒涼傷脾胃的情況，以上調護方法可供參考。

4.4 審察病機，無失氣宜

《內經》中強調病機在疾病診療中的核心地位[21]，強調“審察病機，無失氣宜”(《素問·至真要大論篇》)，并提出了針對病機的大量治法，如“寒者熱之，熱者寒之”等。病機可以由運氣學說中的“氣宜”所推斷，也可以從臨床表現來歸納?；凇秲冉洝穼ν飧胁×∫虻恼J識，以及運氣影響疫病發病的理論，在“審察病機，無失氣宜”的理論指導下，可將對疫病病因的分析落實于“六淫”性質的研析和判斷，指導防治疫病的遣方用藥。

《素問遺篇》為根據“氣宜”來審察病機論治疫病做了詳細的示范，其根據“氣交失守”的類型、程度、五行屬性，推斷疫病發病的時間、程度、病性，從而根據五行生克理論，以針刺的手段補虛瀉實，對疫病進行防治。如地支為巳亥之年，倘若少陰君火之氣被郁有火疫產生，治療時“君火相火同刺包絡之滎”，可針刺心包經(心屬火)的滎穴(屬火)勞宮穴，來“折其郁”。

4.5 三因制宜

《內經》強調人與生存環境的協調統一，做到因時、因地、因人制宜[18]。新冠肺炎疫情發生以來，我國衛生管理部門發布了系列《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，要求積極發揮中醫藥作用，加強中西醫結合，多個省市自治區在其基礎上，結合區域和人群特點發布了本地區的地方防治方案[22]。各方案的制定過程中，也考慮到當地的氣候因素對發病的影響。

5 多種疫病防治手段并舉

《內經》注重多種手段的綜合調護，如起居調護提倡作息規律，勞逸適度；飲食調護主張愈后“谷肉果菜，食養盡之”?！秲冉洝匪涊d的治療方法也極為豐富，有藥物、針灸、精神心理、飲食、導引、按摩、浸浴等[18]，這使得中醫在防治疫病時可以發揮更多作用，一些簡便的中醫防治疫病的手段還可以在社區、家庭應用。《素問遺篇》即綜合采用針藥、外治、氣功導引及精神調節、飲食調護、起居調護等多種方法防治疫病[23]。如《素問遺篇·刺法論篇》中，在將進入疫室而可能接觸疫邪時，采取五氣護體法、服用小金丹、吐法、浴后發汗法等強身辟疫的方法進行預防，而能“不相移易”。在根據運氣推算疫情即將到來之前，提前采用針刺補法與多種方法相結合的措施以顧護臟氣來預防。《素問遺篇》對疫病的治療還提出了詳細的針刺方案，是針對運氣的變化，以針刺的手段補其不足、瀉其郁氣。對于“氣交失守”最嚴重的剛柔失守則是補瀉兼施，從疫癘的五行屬性入手，“太過取之，不及資之”。一方面采用針刺補法與精神、飲食調護等結合，顧護疫之五行所克之臟，先安未受邪之地；另一方面，針刺瀉疫之五行對應本經五行之本穴(但火疫只補肺未瀉心)[8，24-25]。以上針刺防治方案，可能對新冠肺炎防治的治則治法有所啟發，也啟示我們在防治中可適當引入針灸方案。