聽力損失之耳瞤案?

馮維琪，丁 敏

(南京中醫藥大學無錫附屬醫院,江蘇 無錫 214100)

疑難雜癥泛指病情復雜，辨證不清，難以治療且療效不佳或病情反復而使醫者頗感棘手的一類疾病。針灸臨床常見有發病原因不明且無明確西醫診斷的疾病，其大多邪正混亂、虛實并見且寒熱錯雜、升降失常，往往非單純常規治療方法可取效。針灸療法是中醫學的寶貴遺產之一，中藥湯劑更具有悠久的歷史，針藥結合運用得當，對頑癥、疑難雜癥有意想不到的療效。現通過1例運用中醫思維辨證施治聽力損失之耳瞤案的體會，希望對臨床治療疑難雜癥提供思路。

1 典型病案

患者，男，63歲，退休職工，2017年12月8日初診：主訴左側外耳廓不自主跳動伴雙耳聽力下降10年余，加重1年。10年前無明顯誘因出現左側外耳廓不自主跳動，時作時止，夜間及精神緊張時稍甚，伴雙耳聽力下降、失眠多夢未予重視，未進行系統診治。近1年來自訴因失眠加重，左側外耳廓抽動發作頻繁，雙耳聽力下降明顯，時感焦躁，影響日常生活，遂于2017年11月6日至無錫市第一人民醫院耳鼻喉科就診。查內聽道CT平掃+重建示雙側內聽道對稱，未見明顯異常；雙側鼓室、骨竇大小形態正常，雙側乳突氣化良好，骨壁無吸收破壞；雙側中耳骨性結構如常。查純音聽閾測定左耳低頻20 dB、高頻80 dB，右耳低頻35 dB、高頻60 dB。診斷不詳，給予艾司唑侖、卡馬西平等治療(具體方案不詳)。患者未規律服藥，癥情未見明顯好轉。現為求進一步治療，就診于我院針灸科門診。刻癥神志清，精神欠佳，面色晦暗，語聲低沉，聽力下降，查體過程中見左側外耳廓抽動數次，胃納可，夜寐差多夢，小便正常，大便干結，舌暗苔白膩，脈弦澀。既往有失眠史20余年，自訴夜中1～3點易醒，醒后難以入睡甚者直至天明，未系統治療；無面癱、面肌痙攣病史，無外傷及手術史。中醫診斷耳瞤(氣滯血瘀證)，治宜安神止瞤、補腎寧心、行氣化瘀。

針刺療法：穴取印堂、安眠、神門、太溪、太沖、合谷、聽宮、翳風、陽陵泉、三陰交。操作：囑患者仰臥位，局部皮膚常規消毒后，選用0.30×40 mm毫針，印堂針尖向鼻根方向平刺入25 mm，余穴均直刺20～30 mm，太沖、合谷、陽陵泉進針后行大幅度提插捻轉法，以患者耐受為度，余穴平補平瀉，留針30 min，隔日1次。中藥內服給予烏梅丸原方：烏梅10 g，附子6 g(先煎)，桂枝12 g，細辛6 g(先煎)，花椒5 g，干姜6 g，黃連5 g，黃柏10 g，黨參10 g，當歸10 g，7劑每日1劑，400 ml水煎服，早晚各1次溫服。囑患者規律服藥，慎起居，暢情志，期間禁食辛辣刺激及魚蝦等發物。

2017年12月15日復診：患者訴睡眠改善，下半夜醒來次數減少，左側外耳廓抽動頻率略有減少，聽力較前改善，但療效不滿意，要求繼續治療。查體示左外耳廓外形正常，色澤偏暗，耳背靜脈青紫有瘀點。考慮到患者病情日久，久病入絡，結合舌脈故辨病在絡。在原治療方案基礎上行刺血療法。操作：囑患者坐位，局部碘伏消毒2遍，選用三棱針1只在耳背靜脈瘀點明顯處點刺，不壓針孔，“血變則止”，用干棉球擦凈血跡，繼用碘伏棉簽擦揉針孔2遍，每周2次。

2018年1月3日復診：患者訴諸癥改善明顯，夜寐安，近日來僅感左側外耳廓抽動1次。查體左外耳廓色澤正常，耳背靜脈瘀點消失。復查純音聽閾測定示左耳低頻20 dB、高頻40 dB，右耳低頻15 dB，高頻35 dB。停中藥、刺血療法，繼針刺1周后患者訴諸癥痊愈。2個月后隨訪未見復發。

2 體會

瞤，《說文解字》：“目動也。從目，閏聲。[1]”自《傷寒明理論》有“發汗過多……筋肉失養，故惕惕然而跳，瞤瞤然而動也”[2]。《金匱要略》載“其人振振身瞤劇，必有伏飲”，將此字引申為肌肉掣動之義。耳瞤即外耳廓抽動，古今文獻并無相關記載，筆者認為當屬疑難雜癥。本案患者年事已高，腎精虧虛，故見面色晦暗，耳輪失養；情志不暢，肝失條達，氣機郁滯，久病，母病及子，心神失養或心神不安，故見失眠多夢。結合舌苔脈象四診合參，當辨病位在心肝腎，病機在氣滯血瘀。因氣血失和，經絡阻滯，耳失所養，又“氣血不和，百病乃變化面生”(《素問·調經論篇》)，故見耳瞤之癥狀，治當安神止瞤，補腎寧心，行氣化瘀。本案取穴方義：印堂居面部，“兩眉間宛宛中”，為督脈經穴。現代研究顯示，針刺印堂下皮膚組織可將刺激沖動上傳至腦橋部，而腦橋與情緒調節關系密切；另一方面，與睡眠有關的神經中樞如額葉底部、眶部皮質等體表投影正好在督脈循行路徑周圍；從生理上看，針刺印堂可降低谷氨酸興奮性，進而影響情緒調節,故印堂以鎮靜安神為主用[3-4]。安眠穴屬于“經外奇穴”，是治療失眠癥非常有效的經驗效穴，定位于翳風穴和風池穴連線中點。安眠穴亦位于陽蹺脈所過之處，能夠溝通陰蹺陽蹺脈經氣運行，具有養心安神、鎮靜催眠之功，主治失眠、癲狂等病癥。林珮琴在《類證治裁》中說:“腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也”，說明精神、思維、意識、情感等活動均受元神之府的支配[5]。二穴均居頭面部，合用以寧心安神；神門為心之原穴，太溪為腎之原穴。《靈樞·九針十二原》指出：“五臟有疾，當取之十二原”。又“腎開竅于耳”(《黃帝內經》)“心寄竅于耳”(《醫貫》)[6]，從心腎治耳病有充分依據，故以神門養心，太溪益腎，共和耳輪氣血，平調陰陽；合谷為大腸之原穴，三陰交為肝脾腎三陰經氣血交匯之處，兩穴行氣活血，疏通經絡。太沖穴寓意有三，一是太沖為肝之原穴，素為行氣理氣大穴，肝主疏泄，司氣機調暢，“氣行則血行”，與合谷、三陰交同用以活血行氣；二是“瞤”當責之為風動。《素問·至真要大論篇》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，取太沖以息風止瞤；三是丑時至卯時營氣流注于肝經，依據針刺治療時間性病證[7]，“病時間時甚者取之輸”，取太沖以調和氣血，解郁安神。手少陽、手太陽、足少陽經絡循行過耳，取翳風、聽宮、陽陵泉體現“經脈所過，主治所及”的思想。

烏梅丸首見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，由烏梅、細辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒、黃連、黃柏、人參、當歸、甘草組成，方中黃連、黃柏性寒味苦，細辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒性熱味辛，二藥寒熱并用；烏梅為君，性平味酸澀，具有斂肺生津、澀腸安蛔之功，本案用以補肝體以制其用；又以人參補氣，當歸補血，甘草調和諸藥。烏梅丸一方集酸苦辛甘、寒熱之藥于一體，可以起到氣血雙調、寒熱同治的臨床效果。根據顧植山提出的“辨象-辨時-握機”思路[8]，抓住癥狀在下半夜出現或加重的特點，貼合本案患者的臨床表現投以烏梅丸，故應手取效。

刺血療法古代稱為“啟脈”“贊刺”“絡刺”等，是根據《靈樞·九針十二原》中“宛陳則除之”及“瀉熱出血”的治療原則而形成的理論。古代醫家甚至有“治其病必先去其血”的論斷，由此推斷刺血療法在古代治病時極為常用。中醫認為氣血并行于脈中，游走全身，滋潤臟腑與肢體，人體各項功能活動均依賴于氣血正常運行，所謂“血氣者，人之神”。氣血充足且運行正常則精神飽滿，腠理密，抵抗外邪，生命活動正常，所謂“得神者昌”。《素問·調經論篇》有“血氣不和，百病乃變化面生”之說。實驗研究和臨床驗證均證明，運用刺血療法可以促進血液循環，改善組織供血供氧，提高機體免疫功能。古代醫家認為，刺血療法對疑難雜癥有良好的治療效果。《醫宗必讀》曰：“治風先治血，血行風自滅”[10]，本案中耳瞤當責之于風，又患者耳廓色澤偏暗，耳背靜脈青紫有瘀點，故在瘀滯的耳背靜脈刺血，以祛惡生新、疏通經絡，使邪有所出而病愈。

針灸臨床常見有發病原因不明，無明確西醫診斷的疾病。《靈樞·官針》曰：“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也”。孫思邈留有“針灸不藥，藥不針灸，皆非良醫”“知藥，知針，故是良醫”之訓。故醫者應善于運用中醫辨證思維，領悟九針之妙，掌握多種針灸療法，或依證針藥并用、內外合治，以期取得最佳臨床療效。此案診治思維，希望對臨床治療疑難雜癥有所幫助。