2型糖尿病中醫體質的研究進展

林有為，李林森,何扎西草，王晴湄

(中央民族大學藥學院 北京 100081)

2型糖尿病(T2DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，主要病理改變是胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足[1]。其臨床特征除“三多一少”外，易并發嚴重的代謝紊亂、感染和其他慢性疾病，很大程度影響健康和生活質量。體質是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上所表現出的形態結構、生理機能以及心理狀態等方面綜合、相對穩定的特質[2]。人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性受這種特質所決定[3]。近年來，隨著中醫體質與疾病相關性研究的逐漸增多，體質與糖尿病的相關研究也變得更加深入。筆者嘗試總結2型糖尿病的中醫病因病機，并從中醫體質學角度對該病的體質特征及其防治進行闡述，以期從體質學角度對2型糖尿病的臨床防治提供新思路。

1 2型糖尿病的中醫病因病機

現代醫學中2型糖尿病與中醫學的“消渴病”類似，早在春秋時期就已經認識到先天稟賦不足是其發病的重要內在因素，即“五臟皆柔弱者，善病消癉”。《素問·奇病論篇》提到：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。《外臺秘要·消渴消中》指出：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。即由于過食肥甘厚味和房事勞欲過度，致使中下焦陰虛燥熱引發為消渴病[4]。另外，清·葉天士指出：“心境愁郁，內熱自燃，乃消證大病”[5]，即長期過度的精神刺激，郁久化火消灼津液亦發為消渴。

陰虛津虧為本，燥熱為標，二者互為因果構成了消渴病的總病機。古籍中多把消渴按上、中、下相分，即病位涉及肺胃腎，不外乎“陰虧陽亢、津涸熱淫”，其三臟相互影響，尤以腎為關鍵。消渴之證如遷延日久，陰損及陽，最終導致陰陽俱虛，甚者出現陰竭陽亡的危象。除此之外，該病日久易耗傷津液使氣血的正常運行受阻，血脈瘀滯，目前來看該病發展過程中的多種并發癥也與血瘀病機密切相關。

2 中醫體質學分類研究

最早體質分類方法見于《黃帝內經》中提出的“五行人”體質分類法，其根據人的膚色、形體、稟性、性格等方面特征，歸納總結出“木火土金水”5種基本體質類型，其余也有關于個體勇怯、肥瘦、臟腑大小、形志氣血等體質現象的描述。這些分類記載具有天人相應、形神合一及辨證認識的整體觀特色,它奠定了中醫體質學研究與發展的基礎,對現今研究人體體質具有重要意義[6]。

現代醫家在此基礎上對體質分類有較多發展和創新，典型的有王琦“九分法”[7]，匡調元的“六分法”[8]，何裕民的“六分法”[9]，黃煌的經方體質分類法[10]和李陽波的運氣五層次分類法[11]；此外還有陳慧珍和蘇樹蓉針對婦女、小兒獨特生理特點提出的體質七分法[12]和均衡質分法[13]。其中王琦的九分法已作為中華中醫藥學會指定性文件頒布，目前大部分研究都是通過其編制的《中醫體質分類判定表》[14]進行體質與T2DM相關的評價。

3 2型糖尿病的中醫體質特征

中醫學很早就對糖尿病發病有較為完整的認識，《黃帝內經》中與其相關的病名記載就有消癉、肺消、膈消、消中等。目前較多研究[15-17]提出糖尿病前期屬于脾癉范疇，即脾癉與現代所稱的糖尿病前期或糖尿病早期相當，消渴由脾癉發展而來。元·張子和在《儒門事親·三消論》[18]中曾提到聾盲、瘡廯、痤痱、蒸熱虛汗、肺痿勞嗽等并發癥，這也與現代醫學所提到的并發癥類似。

3.1 T2DM前期的中醫體質分類

孫大偉等[19]通過調查天津地區645例2型糖尿病前期的中醫體質類型統計發現，偏頗體質中氣虛質占比最大，其次是陰虛質和血瘀質。江靜華等[20]通過對比發現，中山地區人群中痰濕質、濕熱質與糖尿病前期的發生有關，而陽虛質在其體質類型中危險性最低，且形體肥胖者危險性較大。徐進華等[21]通過對珠海地區112例糖尿病前期患者進行體質調查發現，氣虛質、痰濕質和濕熱質為其主要體質。張玉修等[22]通過綜合2443例糖尿病前期患者的中醫體質類型分布發現，偏頗體質占主導，且陰虛質、痰濕質、氣虛質占前三位，與糖尿病前期的發生有較強的相關性。通過綜合上述有關糖尿病前期體質分類研究可以發現氣虛質為主要體質，可能由于一些調查地區地處南方，氣候環境較為潮濕，使其痰濕質和濕熱質在其比例中占比較大。

3.2 T2DM的中醫體質分類

韓文壇[23]、曹艷華[24]和鄭勇強[25]等分別對位于北京、濟寧和廣州的T2DM患者進行中醫體質調查發現，其體質特征均以陰虛質、氣虛質和痰濕質為主。李軍等[26]對302例昆明地區T2DM患者調查發現，中醫體質分布有其獨特的規律，平和質是主要患病體質類型之一，偏頗質中氣虛質、陰虛質是最主要的體質類型。沈艷等[27]對上海社區T2DM患者體質調查發現，陰虛質為主要危險體質，平和質是其主要的保護體質。通過對比以上5個地區T2DM患者的體質研究發現，陰虛質是其發病最主要的偏頗體質，這與消渴病的病機相符，而由于調查地域環境和樣本大小等關系，各地主要體質特征分布略有不同。

3.3 T2DM并發癥與中醫體質分類相關研究

鄭燕慧[28]對T2DM合并抑郁癥患者進行中醫體質調查發現，氣虛質、氣郁質更易引發抑郁癥，而平和質不易發生。張柱基[29]對T2DM合并骨質疏松患者調查發現，絕大部分患者均為偏頗體質且陰虛質最常見。陳勇達[30]調查發現，氣虛質、陰虛質和血瘀質是T2DM伴失眠癥的高發體質，也是影響T2DM伴失眠癥患者睡眠質量的危險體質。葉云瑤等[31]通過調查發現，T2DM合并高血壓患者的偏頗體質以痰濕質、陰虛質和血瘀質為主，合并高血壓對中醫體質產生重要影響。韓麗蓓等[32]調查T2DM合并高血脂患者的體質分類和血脂指標相關性發現，其偏頗體質以陰虛質和氣虛質為主，濕熱質患者的總膽固醇與低密度脂蛋白(TC、LDL-C)在各體質類型中最高。孟曉嶸等[33]對100例T2DM合并腫瘤患者分析發現，中醫體質和糖類抗原CA199存在相關性，且痰濕質、血瘀質和氣虛質可能是其患病的易感因素。

3.4 T2DM與體質的其他相關研究

晏和國[34]、高善虔[35]、林森濤[36]等通過對T2DM血瘀證與體質相關分析發現，其存在一定的聯系，血瘀證的危險因素為氣郁質，即T2DM患者由于長期情志郁滯導致肝失疏泄、脈絡瘀阻而形成血瘀證，因此氣郁質和瘀血質就成為血瘀證的危險因素。王文銳等[37]通過對T2DM患者血脂狀況分析發現，不同體質類型群體血脂、血尿酸(SUA)及慢性炎癥狀態存在差異。韋蘭香等[38]認為，遺傳因素為糖尿病發病的獨立危險因素，具有遺傳風險的人群體質傾向于氣虛、濕熱、痰濕和陰虛。扈麗萍等[39]通過對不同社會經濟地位的2型糖尿病患者研究發現，社會上層患者濕熱質和氣郁質更顯著，社會中層患者陽虛質更顯著，社會下層患者陰虛質更顯著。此外一些研究發現，陽虛體質在T2DM中占有一定比例，與當前大環境下的不當生活習慣相關，如長期喜冷飲、寒涼食物和處于低溫空調環境等，此亦可成為今后消渴病預防研究的重要思路。

雖然以上體質調查研究較多，但有關2型糖尿病相關患者的中醫體質調查仍缺乏大中心、多樣本的統計分析，無法做到更加系統完善的體質評價。對比目前的研究成果綜合發現，糖尿病前期主要體質以氣虛質為主；2型糖尿病期以陰虛質、氣虛質和痰濕質為主；2型糖尿病合并其他疾病時體質特征存在一定的差異，其平和質患者往往不易并發其他疾病，該差異與并發病本身的致病因素密切相關。從目前研究來看，T2DM體質分類基本符合中醫學中的相關病因病機，其體質特征對研究T2DM的發病及病程發展具有重要的指導意義。

4 體質學說在T2DM防治的應用

4.1 體質在T2DM預防中的應用

鄭勇強等[40]通過對T2DM危險因素和易感體質研究發現，高齡、吸煙、缺乏運動、高血壓、糖調節受損、血脂異常、超重或肥胖、心腦血管疾病、一級親屬患糖尿病、一級親屬患心腦血管疾病為2型糖尿病的危險因素，其發病與中醫痰濕體質密切相關。朱文欣[41]認為，對于T2DM“未病”的老年人，體質為氣虛質、陰虛質和痰濕質應重點防范，對已患病老年人可通過控制血糖、調節飲食、規律作息、運動鍛煉等手段，改善體質偏頗防范自主神經病變的發生和發展。張利民等[42]通過對糖尿病前期(IGR)糖脂代謝研究發現，中醫辨體施膳觀察組在實驗室指標上強于阿卡波糖組，并可能經過多途徑、多靶位來糾正病人體質的偏頗狀態，從而達到調節和改善IGR患者血糖血脂指標。因此在中醫學“治未病”的思想下，考慮改善危險因素和偏頗體質，通過合理飲食、作息和鍛煉等防止疾病的發生和發展，對2型糖尿病的預防和診治具有重要意義。

4.2 體質在T2DM治療中的應用

林適峰[42]在對2型糖尿病胰島素劑量與中醫體質的相關研究中發現，2型糖尿病痰濕質患者胰島素治療劑量明顯大于陰虛質患者，而在痰濕質組中，男性患者的治療量也大于女性，其治療劑量受體質量影響最大。在陰虛質患者中，胰島素治療劑量還與LDL-C呈正相關。中醫學有“肥人多痰濕”之說，而糖尿病患者多肥胖，這與現代醫學中肥胖致使胰島素抵抗易發展成糖尿病的觀點相符；該研究可能有助于臨床醫生依據患者體質進行更合理地使用(首次)胰島素控制，使患者血糖水平達到滿意的目標。祁華瓊等[44]通過對T2DM患者體質進行針對性的干預(飲食干預、運動控制、心理干預等)發現，其能夠有效提高患者的血糖控制效果，值得進一步研究并推廣臨床應用。李秀敏[45]總結了中醫體質學說對2型糖尿病患者的辨證飲食調護，提出了幾種偏頗體質可通過膳食調理進行糾正，保障療效的同時相比藥物而言，其在安全性和穩定性上具有更好的保障。

目前，將中醫體質學說應用到2型糖尿病治療中的研究較少，大多停留在體質調查分類，缺乏相應縱向臨床療效的研究，借助2型糖尿病或其并發癥的高危易感體質類型進行辨體論治，合理引導和改善疾病體質的偏頗，對預防糖尿病和其并發疾病的發生具有重要意義，不僅可以達到“未病先防”的目的，而且可以在糖尿病防治的各個階段發揮重要指導作用。

5 總結討論

我國糖尿病患者特點以2型為主，經濟發達地區高于不發達地區(且城市高于農村)，潛在未診斷為糖尿病的患者比例較高，而肥胖和超重人群的患病率普遍顯著增加[46]。因此早期對“未病”和“潛病”狀態進行體質辨識預測，通過更多的體質研究及應用，讓群眾能夠真正參與到疾病的預防之中。

根據目前的研究調查發現，2型糖尿病患者主要以陰虛質、氣虛質和痰濕質為主，其偏頗體質與中醫認為的病機相符。在體質研究方面，筆者認為目前體質研究方向較為單一，如體質與證侯相結合防治T2DM的研究較少，從不同角度去發掘T2DM與體質相關性有待加強；較多研究只著眼于單一疾病的體質分類特征，缺乏復雜并發疾病的相關體質分類研究；且體質學說應用于臨床治療的研究較少，無法從中醫體質學關聯到疾病的預防和治療，缺乏其真正的指導作用。關于今后進一步深入疾病與體質的研究，有條件的學者還可嘗試對大樣本、多中心的體質調查，以期對該病的體質分類作更系統的評價，同時加快推進中醫體質學在復雜疾病上的應用研究。在提倡“個性化”診療的今天，應用中醫體質學給患者進行個體化中醫藥調理和干預，不但對于患者本身而言起到防治的作用，而且有助人群發病率的降低，為人類攻克疾病提供新的方向。