“搖拔戳”手法治療急性踝關節扭傷的思考*

雷 震 王樹龍 陳兆軍

（1.北京中醫藥大學，北京 100011；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

踝關節是人體負重關節之一，穩定為第一要義。但在日常生活，尤其是運動過程中，踝關節承重負荷翻倍的情況下［1］，急性踝關節扭傷發病極為常見［2］，其中踝關節韌帶損傷占踝關節損傷的首位［3-4］。在急性踝關節扭傷的治療中，臨床多采用固定制動、避免負重的方式，但不乏存在外固定過硬、固定時間過長及負重功能訓練不當反而增加恢復時間等問題［5］。如急性踝關節扭傷處理不當，失治誤治，遷延不愈繼發習慣性踝關節扭傷，最終誘發踝關炎，甚至殘疾［6］，勢必給患者的工作及生活帶來極大痛苦。清宮外踝理筋手法之“搖拔戳”手法，是治療踝關節扭傷的代表性手法［7］，但目前手法治療在急性踝關節扭傷中是否會加重急性損傷存在不同看法，故本文就其治療要點進行思考與總結。

1 清宮正骨學術源流

清宮正骨源于明末清初，屬我國國家級非物質文化遺產。我國古代皇室診療疾病的機構隸屬太醫院，但正骨科并不設在太醫院內。溯源于清代內務府之一的上駟院［8］，其內負責飼養御馬，擅長治療將士跌打損傷、箭矢損傷、骨折脫臼的“蒙古大夫”是早期的清宮正骨大夫，其后為其專門設立了“綽班處”［9］，成為清朝皇家御用治療骨傷科疾病的機構。清宮正骨流派的學術思想以《醫宗金鑒·正骨心法要旨》“機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”為理論基礎，法藥并重、功力并舉，動作連貫、輕巧柔和為特點，傳承發揚至今，為諸多骨傷疾病患者解除了病痛。

國家中醫藥管理局第5批“名老中醫傳承人”——陳兆軍教授，主任醫師，博士生導師，北京中醫藥大學第三附屬醫院骨傷科中心主任，全國中西醫結合骨科足踝外科知名專家，任世界中醫藥聯合會骨關節委員會副會長，師從于中國中醫科學院骨傷科首席研究員、國家非物質文化遺產“清宮正骨”項目傳承人、中央保健會診專家孫樹椿教授，在繼承清宮正骨心法要旨基礎上，結合30多年的臨床經驗，不斷總結治療方法，并推陳出新，熟練運用清宮正骨外踝理筋手法“搖拔戳”，為廣大踝關節扭傷患者解除病痛，且臨床效果顯著。

2 “搖拔戳”手法特色

清宮正骨學術流派認為踝關節扭傷病理機制為“筋錯縫、骨出槽”，屬中醫學“筋傷戳角”范疇。按踝關節扭傷的時間又將其劃分為急性踝關節扭傷、陳舊性踝關節扭傷。清宮正骨流派在運用手法治療陳舊性踝關節扭傷的基礎上，認為“筋脈歸位、骨正筋柔”［10］為治療急性踝關節扭傷的要點。“搖拔戳”手法是清宮正骨治療踝關節扭傷的代表手法，在臨床工作中為廣大踝關節扭傷患者解除了病痛，有效緩解了患者的臨床癥狀。具體操作方法如下［11］：搖法，即轉搖之法，是以操作者雙手虎口相對，在助手固定患者踝部上方并作對抗牽引的作用下，雙手緊握患者踝關節遠端，以輕、巧、柔、和之力作順時針方向轉搖，意在松解因踝關節扭傷造成軟組織的痙攣、嵌頓，從而使周圍血流通暢，減輕腫脹。拔法，有“欲合先離”之意，是以操作者作縱向拔伸牽引，暫時增大踝穴間隙，使錯位之筋骨可以正確對位。戳法，即“戳按”之意，操作者雙手握患者關節遠端，在拔伸的作用下內翻、外翻踝部，并向近端戳按，意在復位筋骨，促進血腫吸收，防止血腫機化。整個手法操作連貫有序、順勢利導、輕巧柔和，達巧理筋脈的目的。手法操作禁忌：若踝關節周圍肌肉、肌腱完全斷裂，踝關節骨折，嚴重心腦血管內科疾病，以及孕婦患者不宜使用該手法操作。

3 臨證思考

踝關節扭傷在日常生活中極為常見，其發病率在人體全身關節韌帶中位居首位［12］，大多數為韌帶損傷，多數不伴有骨折、脫位等癥狀，難以引起人們重視，由此失治而繼發的踝關節持續性腫脹、疼痛，慢性踝關節不穩定或習慣性踝關節扭傷，最終甚至誘發踝關節炎并不少見［13］。目前臨床的處理原則多參照急性損傷處理RICE原則［14］，主張早期冷敷鎮痛、固定制動、適當休息，考慮急性踝關節扭傷多伴局部軟組織及微血管的損傷，進而出現腫脹、疼痛，甚至出現皮下瘀斑，中醫手法治療有加重局部軟組織出血、水腫的可能［15］，故有學者不主張在急性踝關節扭傷的早期（48 h內）運用手法治療；也部分有學者提出急性踝關節扭傷分期治療［16］，同樣主張在急性期（48 h內）不宜用手法治療，建議早期采取固定制動、適當休息、避免負重，急性期之后再進一步考慮手法治療。而《醫宗金鑒》有言“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之。或因跌撲閃失，以致骨縫開錯，宜用按摩法，按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散疲結之胖，其患可愈”。清宮正骨流派“搖拔戳”手法治療陳舊性踝關節扭傷療效顯著，其手法重在順勢利導［17］，正如《傷科匯纂》所載“將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕”。清宮正骨流派認為急性踝關節扭傷所致的腫脹疼痛癥狀為“筋出槽、骨錯縫”，致使局部軟組織痙攣、血管迂曲，而出現的臨床癥狀。“搖拔戳”手法以婉轉之妙，避免直接揉搓損傷部位，輕、巧、柔、和為手法特點，“機觸于外、巧生于內、手隨心轉、法從手出”“曳之離而復合，推之就而復位，正其斜，完其闕”，有效松解和梳理痙攣的軟組織、迂曲的血管，復位錯位的關節及筋脈，使筋脈組織歸其位、行其槽、司其職。通過整復錯縫，舒筋理筋，促進局部血腫散化、吸收，以有效防止血腫機化［7］，進而緩解踝關節的疼痛、有效恢復踝關節的正常活動［18-19］，并且認為適當的負重功能鍛煉有助于急性踝關節扭傷的恢復。

4 驗案舉隅

患某，女性，23歲，學生。主因“下樓梯時不慎扭傷致右踝關節腫痛1 d”，于2018年9月18日就診。自訴1 d前下樓梯時不慎扭傷，致右踝關節腫脹、疼痛，伴痛性功能受限，不能行走。曾就診于外院急查X線示未見骨折，予以冰敷患處、踝關節固定支具固定制動等治療。后患者因右踝關節持續疼痛，前來就診。癥見：右踝關節腫脹，皮膚光亮，外踝下方局部壓痛明顯，可見少量瘀斑，伴痛性功能活動受限，需扶拐行走。查體：右踝外下方壓痛明顯，右足內翻時疼痛加重，右踝抽屜試驗未配合。完善輔助檢查：右踝關節MRI示右踝關節距腓前韌帶損傷，未見斷裂。結合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷為傷筋病，證屬氣滯血瘀證，急性右踝關節扭傷，予以中醫“搖拔戳”手法治療。

手法操作：患者取左側臥位，患側下肢置于健側下肢上方，健側下肢微屈曲，將右踝關節置于查體床緣。先施以搖法、拔法，以右手拇指輕柔點按右踝外下側，以微微痛感為宜，同時助手握住患者右側小腿，雙手虎口相對握住患者足部，在相對拔伸牽引的作用下輕輕轉搖患者的右踝關節，微微用力做縱向拔伸牽引；再施以戳法，以相對拔伸牽引的作用下內翻、外翻踝關節，后一手扶患者前足，一手握患者足跟部向踝穴內戳按，連貫手法操作7～8次。手法操作結束后，囑患者下地適當活動，患者自訴疼痛明顯減輕，可不用扶拐行走。間隔1 d后復診，又予以搖拔戳手法治療1次，囑患者以繃帶式治具固定右踝關節，適當行走訓練，并予以陳氏蘇紅湯溫水浴足（蘇木30 g，紅花30 g，伸筋草30 g，透骨草20 g，路路通25 g，川牛膝10 g，刺五加15 g，煅自然銅15 g，羌活15 g，沒藥15 g，夏天無15 g，川烏10 g，草烏10 g），后每周2次手法治療，共8次手法治療后，癥狀基本消失。

5 結語

陳舊性踝關節扭傷在運用清宮正骨手法治療時，在梳理“筋出槽、骨錯縫”之前，常需理順“筋節”［20］，即輕巧點柔筋節，待其變軟后再施以“搖拔戳”手法治療。急性踝關節扭傷手法治療較陳舊性踝關節扭傷手法治療有所區別，急性踝關節扭傷病程較短，多沒有“筋節”，治療不同于傳統的按摩手法，避免揉搓而采用轉搖、拔伸、戳按手法，重在因勢利導，以松解痙攣及迂曲的組織血管、復位錯位的關節及筋脈為目的，手法治療要點重在辨病而靈活運用，并且強調每次手法治療不宜過多、過頻，力道及治療恰到好處為宜，故其不僅不會加重局部癥狀，反而會減輕疼痛、利于局部血腫吸收、防止機化，促進急性踝關節扭傷的恢復［21］。

清宮正骨流派“搖拔戳”手法治療急性踝關節扭傷，巧理筋脈，要點在于外踝理筋手法的靈活運用，正如《醫宗金鑒》所言“誠以手本血肉之體，其婉轉運用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐，輕重開合，能達病者之血氣凝滯，皮肉腫痛，筋骨欒折，與情志之苦欲也”。其也要求骨傷科醫生在臨床工作中應做到“心明手巧，既知其病情，復善用夫手法，然后治自多效”“法之所施，使患者不知其苦”。