甲狀腺癌的中醫辨證論治研究進展?

鈕杰宇，戴建國

(1. 南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210023； 2. 南京中醫藥大學生命科學學院，南京 210023)

甲狀腺癌是原發于甲狀腺最常見的頸部惡性腫瘤[1]，其中女性發病率約為男性的3倍[2]，且男女發病率在7～20歲和40～45歲之間各出現高峰[3]。2010年至2013年其發病率增長23%[4]，增長幅度位列惡性腫瘤首位，故其治療備受重視。西醫治療最常用的方法是手術、碘131放療以及甲狀腺激素抑制劑化療，但存在頸部腫痛、排便不暢、女性月經失調等副作用，而中醫則從整體觀念和辨證論治角度出發，以病人的感受為中心，治療以扶正為主、祛邪為輔，使祛邪不傷正、扶正不留邪[5]，在改善甲狀腺癌手術前后臨床不適癥狀方面發揮了積極作用[6]。近年來，其辨證論治取得較大進展，故就此進行論述。

1 病因病機

1.1 病因

中醫學尚無甲狀腺癌的病名記錄，但相關闡述可見于中醫古籍“癭病”“石癭”及“肉癭”等相關內容。癭病見于《說文解字》：“癭，頸瘤也”；《外臺秘要》“癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也”；肉癭見于《急救廣生集》：“癭者，連肉而生，根大而身亦大”；石癭見于《三因極一病證方論》“堅硬不可移者名曰石癭”。

甲狀腺癌的病因包含外因及內因。外因方面，其發生與外邪入侵、飲食不節以及年齡增長有密切關系。國醫大師周仲瑛認為，外邪侵犯機體，從而使臟腑功能失調甚至衰退，氣血陰陽失衡、內生痰瘀等病理產物，不斷積聚產生癌毒。癌毒又可阻礙氣機，進一步損害臟腑正常功能，致使更多的病理產物生成并積聚。《諸病源候論》言：“諸山水黑土中出泉流者……常食令人作癭病”；《圣濟總錄》：“石與泥則因山水飲食而得之。”飲食方面應特別關注該病與碘攝入量之間的關系。實驗表明，碘攝入過量后，其發病率增高2～3倍[7]。加碘鹽政策出臺以后，碘充足地方人群甲狀腺腫瘤發病率明顯高于碘攝入不足地方人群[8-9]。年齡影響方面，高齡女性(50～54歲)和低齡兒童(7～20歲)發病率較高，呈“兩頭高、中間低趨勢”。《素問》曰：兒童“二八”正氣始盛，但尚未充盈，老人“六八”陽氣衰竭，臟腑功能減弱，從而病理產物積聚引起該病[10-11]。內因方面，其發生與陰陽失調、正氣虛衰和情志不和有關。《素問·生氣通天論篇》記載：“陰平陽秘，精神乃治”，揭示陰陽平和是維持機體正常生命活動的根本。《醫宗必讀》：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，說明正氣虧損、無力抗邪是惡性腫瘤患者內環境紊亂的基礎。《濟生方》記載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度。”《外科正宗》：“癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”故其發生又與情志不和、肝氣郁結、臟腑失調、內生痰濕、瘀血等逐漸積聚有關。

故在正氣虧虛、情志損傷、臟腑功能失調的基礎上，各種病理產物積聚產生的癌毒是導致甲狀腺癌的關鍵[12]。

1.2 病機

甲狀腺癌的發生是因為機體自身正氣虧虛、臟腑失調及多種因素影響下[13]，各種病理因素如風寒濕痰瘀等組合兼并，不斷積累久而化毒成癌[14]。

外邪客于肌表，正不壓邪則由表傳內，進而臟腑功能損害致病理產物積聚而生癌毒。若飲食失調則傷脾胃，因脾為“后天之本，氣血生化之源”，傷于脾胃則氣血生化乏源，正氣衰敗更無力抗邪。脾亦主運化，可輸布水液，傷于脾則痰飲內生，繼而影響其他臟腑；若情志不舒內傷于肝，則肝郁氣滯，氣血津液停滯，內生痰瘀飲等病理產物，甚則隨肝氣上逆凝于項部成石[15]；若肝氣久郁化火，瘀熱互結耗氣傷陰；若痰瘀搏結則形成痰瘀互結之勢；若久病遷延不愈，耗精傷血益甚，可形成氣血兩虧、氣陰兩虧等證型，陰陽失衡及年齡變化導致的正氣虛衰加快了病理產物的積聚。

甲狀腺癌早期邪盛正虛，癌毒蘊結，氣機運行不暢，又與痰瘀互搏形成腫塊，以痰瘀互結為主；中期臟腑功能進一步受損，病理產物積聚，且生內火與瘀滯相搏膠結，以瘀熱傷陰為主；晚期癌毒傷正，氣血生化乏源，且放療屬火毒，可灼傷津液，左旋甲狀腺素片(優甲樂)“性溫”，耗氣傷陰，故出現氣陰兩虛、脾腎陽虛等證型。

著名腫瘤學專家潘敏求認為，甲狀腺癌的發生是多因所致、日久而成，是先天不足、臟腑虛弱、外邪入侵、飲食所傷、七情內傷等多因綜合作用的結果[16]。

2 分型論治

目前甲狀腺癌中醫分型標準尚未完全統一，夏仲元通過德爾菲法研究后認為，該證型術前可歸于痰瘀互結、瘀熱傷陰、氣血兩虛等[17]，又通過聚類分析發現，術后可分為肝郁氣結、氣損陰傷、氣血虛衰、脾腎陽虛等[18]。《中醫內科學》將其分為氣郁痰阻、痰結血瘀、肝火旺盛和心肝陰虛等證型，《腫瘤中醫診療指南》將其分為肝氣郁滯、痰濕凝滯、痰瘀互搏、陰虛內熱等證型。黃挺認為術后患者證型復雜，多虛實夾雜[15]；腫瘤專家馬科認為脾腎陽虛為主要病機，臨床應以扶正抗癌、溫補脾腎法可達扶正目的[19]。

在眾多專家的基礎上，結合導師經驗、臨床抄方、數據的Meta分析等，發現該病初期以實為主，久病以虛為主，故擬將其分型為肝郁氣滯、痰瘀互結、瘀熱傷陰、氣血兩虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛等證型進行辨證論治[20-21]。

2.1 肝郁氣滯證以疏肝解郁、理氣化痰治療

此證常見于術前，多在正虛基礎上情志不舒、肝郁氣滯、精血津液運行失常、內生痰瘀濕飲等病理產物，滯而化熱[22]、久則化毒成癌。患者多表現為煩躁易怒，情志不舒，胸悶喜太息，脅肋脹滿，脘痞腹脹，經行艱澀，舌淡苔薄白，脈弦或弦數，治以疏肝解郁、理氣化痰為主[23]。

魏軍平[9]采用自擬方(由柴胡、枳實、陳皮、萊菔子、茯苓、白術、半夏、黃芩、人參和白芍組成)治療該證，患者臨床癥狀明顯好轉。林雪采用海藻消癭湯(由貓爪草、海藻、郁金、浙貝母、昆布、海帶、夏枯草、黃藥子、法半夏、青皮、柴胡和陳皮組成)治療肝郁氣滯型甲狀腺癌而取得較好療效。閏雪生以疏肝解郁、化痰祛瘀、軟堅散結為主，自擬方(由柴胡、牡蠣、鱉甲、白芍、夏枯草、海藻、昆布、玄參、三棱、桃仁、貝母、穿山甲和甘草組成)治療該證(如有氣虛可加黃芪和太子參)，患者腫塊明顯縮小，臨床總有效率達91%[24]。張慶祥以柴平飲合四七湯[25](由柴胡、青皮、黃芩、柴胡、半夏、厚樸、紫蘇梗、雞內金和夏枯草組成)疏通肝氣、平復氣機，促進脾升胃降，使氣血津液運行歸于常道則氣行痰自祛，療效顯著。

多數醫家均健脾以杜化痰之源為主，扶正以增強臟腑功能為輔，疏理肝氣以解郁行滯、標本兼治，療效顯著。

2.2 痰瘀互結證以化痰散結、活血祛瘀治療

此證多見于術前。患者氣機不暢日久，痰瘀互搏、化火成毒，蘊結于頭頸部乃生癭瘤。臨床表現為頸前結塊堅硬，咽中梗塞，痰多質黏，聲音嘶啞，舌紫暗有瘀斑，苔膩，脈弦滑，當治以化痰散結、活血祛瘀等[22]。

腫瘤專家林洪生[26]用自擬方(由太子參、茯苓、白術、枳殼、莪術、三棱、栝樓、貝母、金蕎麥、桔梗和薏苡仁組成)治療，患者癥狀明顯改善；李占海用柴胡、郁金、栝樓、夏枯草、海藻、牡蠣、玄參、當歸、紅花和莪術等治療此證，總有效率達80%[24]；魏軍平用四妙勇安湯隨證加減[9]，方用金銀花疏散風熱、解毒消癰。玄參可應用治療熱入營血、咽喉腫痛、癭瘤痰核、癰疽瘡毒等，當歸入心、肝經，可清瀉心火、活血祛瘀，或用人工牛黃、山慈菇、石膏、重樓、龍葵等清熱解毒之品；若患者火毒熾盛，可重用牛黃為君，臨床亦有明顯效果。

林洪生認為治則以扶正貫穿始終，除標痰瘀互結為主，益氣健脾、清肝養血為輔，標本同治，相得益彰。

2.3 瘀熱傷陰證以涼血通瘀、養陰清熱治療

瘀熱是指瘀和熱互相搏結形成的復合病理產物[27]，患者情志不和、肝失疏泄[7]則易生內火，與瘀血相結形成瘀熱繼而傷陰。此證多見于術前，臨床表現為神疲氣短、咽干口苦、煩躁易怒、舌質暗紅少苔或無苔、脈沉細無力或細澀等，當治以涼血通瘀、清熱補陰等。

在涼血通瘀方面，國醫大師周仲瑛[28]常用五味消毒湯合銀翹散(由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、淡竹葉、淡豆豉、牛蒡子、荊芥、薄荷、連翹、甘草、桔梗和蘆根組成)，加之百合、沙參、鮮石斛配伍治療，可滋陰制陽。在養陰清熱方面，河北名老中醫張士舜[29]善于補益腎陰以滋全身臟器之陰，用三棱、莪術、蛇床子等破結化瘀、抗癌消積，用黃精、玉竹等養陰清熱。

張士舜認為腎乃先天之本，滋養溫煦全身臟器之陰陽，因此補益腎之陰陽是治療的根本。總之，在解瘀熱互結之標的同時兼顧補腎養陰、標本兼治，達到最佳療效。

2.4 氣陰兩虛證以益氣養陰、生津止渴治療

夏仲元發現[18]，甲狀腺癌的術后證候分布總體以氣陰兩虛證為主，約占53.9%。術后機體正氣虛弱，且放療時放射性核素屬熱邪，加之瘀熱日久，熱灼津液、耗氣傷陰；左旋甲狀腺素片“性溫”可耗氣傷陰[5]，故患者常以氣陰兩虛為主，表現為心悸耳鳴、自汗盜汗、胸悶氣短、手足心熱、舌紅苔白、脈緩或細數無力等，當以補氣滋陰、生津潤燥為治療原則。

杭州名中醫黃挺[15]用生脈散加減(由人參、禹余糧和五味子組成)，其中人參作為君藥可大補元氣，禹余糧性味甘寒作為臣藥可養陰清熱、益氣生津，輔佐人參補氣養陰，五味為佐性味酸澀，可收斂肺氣防止耗散過度，三藥合用一補一潤一斂，既補氣陰之虛又斂氣陰之散，使氣復津生[30]。若心悸、自汗甚者可加酸棗仁、遠志、茯神養心安神；若胸悶氣短甚者可加黃芪、白術等補益肺氣；若腰酸背痛、耳鳴癥重者可用桑寄生、狗脊補益肝腎[17-18]。浙江腫瘤學帶頭人沈敏鶴[31]自擬方(由北沙參、天冬、麥冬、石斛、玉竹、生地、女貞子、旱蓮草和枸杞子組成)治療該證，能顯著降低患者血液黏稠度，調節腫瘤血液供應，提高局部含氧量，從而提高放療敏感性，最終達到理想的放療效果。陳如泉[5]以益氣養陰、扶正解毒為治則，用沙參麥冬湯或二至丸隨癥加減，選藥恰當，配伍精妙，療效顯著，使祛邪不傷正，扶正不留邪；中成藥生脈注射劑[32]是中藥治療腫瘤的重要手段，臨床具有較高的應用價值。

術后患者正氣能否恢復對其生存質量有顯著影響。陳如泉[5]認為，補氣養陰扶正法能有效緩解病人甲狀腺癌手術后的癥狀表現，提高病人的生活水平，故益氣養陰法成為治療的重要手段。

2.5 脾腎陽虛證以溫補脾腎、溫化利水治療

手術、放療、化療等都可導致脾腎陽虛，表現為面白、肢冷、便溏、萎靡、食欲減退、頭暈、脫發、舌質淡苔薄白邊有齒痕、脈沉細弱等；若陽虛水泛可有腹水，癥狀當治以溫補脾腎、填精益髓、消癭化石、補肝滋血等。

馬科[19]用右歸丸(由熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當歸和杜仲組成)合二神丸(由補骨脂和肉豆蔻組成)加減，其中肉桂、熟地合用暖補腎陽、溫通經脈；補骨脂、肉豆蔻可補脾益腎、溫中理氣、澀腸止瀉，能有效改善患者癥狀。韓晶[33]用金匱腎氣丸(由地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子、牛膝和車前子組成)合桂枝茯苓丸(由桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍和桃仁組成)加生牡蠣治療，臨床療效顯著。鄭舞、楊金坤等對甲狀腺癌晚期因陽氣虛衰、水液運化失常引起的腹水治以扶正回陽、溫化利水，使腹水消于無形[13]。

以溫補脾腎為本，兼祛標實，臨床用藥隨癥加減，可延長病人“帶瘤生存”期限并改善生活質量。

2.6 氣血兩虛證以益氣生血、補肝益腎治療

手術損傷人體元氣[34]。元氣乃人之根本，氣能生血，氣虛則血液生化不利[35]；血能載氣，血虛則氣失依附，元氣浮散無根則易脫失，臨床上氣虛與血虛往往并見，表現為形體消瘦、面色萎黃或蒼白、頭暈目眩、心悸氣短、神疲乏力、氣短懶言、食欲不振、納差、失眠、惡心等，當治以益氣生血、補肝益腎等。

沈敏鶴[31]提出當歸補血湯、八珍湯、小建中湯等均為首選，偏于氣者可用四君子湯，偏于血者可用四物湯。燕樹勛[5]用八珍湯加減治療此證，臨床亦可使用生血寶合劑[36](由制何首烏、女貞子、桑葚、黑早蓮、白芍、黃芪和狗脊)治療，總體有效率為90%。

氣血同根，若氣虛則有形之血難以化生，且無力推動血液運行導致瘀血阻滯；若血虛則氣失依附，離散無根而易脫失，故臨床上應根據偏于氣或偏于血隨證加減，治療以獲最大療效。

3 展望

綜上所述，以辨證論治為核心、扶正祛邪為治療原則[37]的甲狀腺癌分期論治已取得重大進展和較好療效。但由于僅僅列出6個臨床常見證型，并具有較大主觀性，無法涵蓋臨床錯綜復雜的病情；同時還缺乏大數據的循證醫學認證和雙盲實驗，尚需大樣本資料以開展進一步的研究和證實。另外，在甲狀腺癌證型及治療的標準化、規范化方面仍然無法準確把握[38]，這為今后探索腫瘤的中醫藥標準化治療手段提供了新的思路與方向，相信中醫藥腫瘤治療將會取得更大突破。