曹穎甫運用經方治療肺系疾病經驗探析?

金亞弦，李成文，徐江雁

(河南中醫藥大學，鄭州 450046)

曹穎甫名家達，字穎甫，清代名醫，是我國近代著名中醫大師，中醫教育家，張仲景學說理論家和漢文學學者，著有《傷寒發微》《金匱發微》《經方實驗錄》等[1]3。其以精研《傷寒》，善用經方，療效顯著，治病常常一劑知二劑愈，聞名于近代中醫界。本文從其《傷寒發微》《金匱發微》《經方實驗錄》三書所載感冒、咳嗽、肺癰、肺癆、肺痿等病癥入手，將其立足經方、取法《傷寒論》、治療肺系疾病的獨到見解和經驗特色淺析如下。

1 感冒

曹穎甫認為感冒多因六淫自外侵襲肌表、肌腠郁遏、肺衛失于宣肅所致，辨證多從肺寒實證和肺熱實證論。癥見惡寒，或已發熱，或未發熱，頭項強痛、無汗而喘、嘔逆、脈浮緊等病機實屬傷寒，治當用麻黃湯發汗解表、宣通肺氣。若寒證未解，由表入里，郁而化熱，煉液為痰，癥見汗出、身無大熱，伴咳喘、咽痛、咳痰不爽者，治宜麻杏石甘湯加減，以辛涼甘潤、宣肺清熱。并指出凡屬肺熱生痰、因痰生喘者，該方皆能治之。若氣不化津，蓄而成濕，留滯肺經，癥見痰多、脈浮滑、為表有熱，當宣肺化痰、解表祛濕，方用麻黃加術湯合麻杏苡甘湯加減。

總結其醫案中的臨證用藥特點，一是重視宣通肺氣。無論肺寒實證還是肺熱實證，提出只要能使肺氣外通則諸恙不治自愈，推崇麻黃湯為主方進行加減。意在“用麻黃、杏仁以開肺與皮毛之郁，桂枝以宣發陽氣，甘草以平嘔逆，務使肺氣張于內，皮毛張于外，陽氣達于中……而邪隨汗解矣”[2]2；二是細辨表里，臟腑傳變。舉俞姓小孩1例，肺熱之證轉為腸熱者，因肺與大腸相表里，腸熱可以移肺，肺熱亦可及腸。當宜先通腑氣，急用承氣湯法去其腸熱，續用麻杏甘石以治肺熱皆能治愈。又言遇貧病之家，病太陽而大便累日不行者，先服麻黃湯解表，有汗即用承氣湯，表里之證自解；三是權衡藥量輕重。《經方實驗錄》中治療范左風寒感冒案，麻黃、桂枝的用量為1錢，而治療俞右一案麻桂各5錢。其按語釋述俞右的職業是包車夫，平日慣伍傷寒，一旦受風寒侵襲，其邪必較常人之重，所以用量也應較重。又如若華之母外感表證之重證案，說明藥物的用量是根據病情逐漸增加的，告誡醫生務必以迅速治愈疾病為職責，宜權衡輕重，不能有偏執，也不能畏手畏腳。其四，是用實證駁斥世俗成見。因世俗有 “江南無傷寒”“夏月無傷寒”之說，故江南醫家棄用麻黃湯，而曹穎甫用麻黃湯治療云左、王慎軒六七月患傷寒感冒等案例，屢試屢驗。通過臨床實踐證實，無論地域、季節，只要辨證準確，以麻黃湯為基礎方治療感冒、急慢性支氣管炎、肺炎以及肺水腫等疾病是療效確切的良方。

2 咳嗽

曹穎甫治咳嗽一證，均以“咳”“喘”“痰”為主癥來進行辨證論治，并提出治咳喘以化痰飲為主要方法。

2.1 外感咳嗽

曹穎甫認為外寒咳嗽多起于傷寒。若內有伏飲，寒邪入里于脾濕互結而為水氣，癥見咳而上氣，遇寒加劇，或吐白痰，或咳之前喉皆常作癢，咳逆不得臥，治當表里雙解，外解寒邪內化水飲，方用小表龍湯。若見氣短、喉中如水鳴之癥，多因肺氣不得疏通、飲邪上逆而致，應及時降氣泄水，開肺散寒，使飲邪不致寢肺成痰飲，治當宣肺降逆，固當以溫藥和之，方用射干麻黃湯。若見胸滿、形腫、咳吐涎沫等癥狀，則水飲在胸膈間，當先標后本之治，以發抒胸中陽氣，降其沖氣，選用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯。若見水飲在心下，動則冒眩之癥，多因濕痰凝結，而脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故宜標本兼治，采用培土生金、健脾利水，方用澤瀉湯。用澤瀉利水滲濕，白術健脾行水，治療痰飲所致的疾病療效顯著。若胸脅內痛、咳嗽甚、脈弦之主癥，是因水飲不去、痰濕流于膈間，故必破囊抉水，十棗湯主之。

2.2 內傷咳嗽

對于喜進厚味、素有痰飲、患咳逆上氣、喘息不止、時時吐黃濁膠痰等急重癥者，曹穎甫認為其病機為痰濁壅肺，當先按照急則治其標的法則，滌痰逐飲，豁通氣道，急則用皂莢丸以下胸隔之痰，以求速效。并提出皂莢是治膠痰之要藥，意在“除痰之藥有堿性者為長”“中藥如遠志，桔梗，皂莢，中皆含有石堿素，所謂西藥刺激性驅痰劑是也”[3]106。現代藥理學研究表明，皂莢含皂甙類藥物，能刺激胃黏膜，反射地引起呼吸道黏膜分泌增加，產生祛痰作用(屬惡心性祛痰藥)等，故皂莢有祛痰止咳、開竅通閉、殺蟲散結的功用[4]481-482。由此可見，曹穎甫中西融會貫通，擅于研究病機藥理。

2.3 用藥特點

曹穎甫治療咳嗽用藥特點歸納有四。一是藥量有輕重之分。如小青龍湯證，新病用輕劑，病重或宿疾已久則需加大麻黃、細辛劑量，同時加用附子。正如曹穎甫曰：“其身熱重，頭痛惡寒甚者，當重用麻桂。其身微熱，微惡寒者，當減輕麻桂，甚可以豆豉代麻黃，蘇葉代桂枝。其痰飲水氣甚者，當重用姜辛半味……其咳久致腹皮攣急而痛者，當重用芍草以安之。[3]95”二是溫化和逐痰藥同用。指出痰飲之源始于水氣，水氣之病則起于傷寒，因此痰飲咳嗽當以溫藥和之。如治療陳左一案先用十棗湯逐痰，后用桂枝、白術、茯苓以溫化寒飲；三是審視病情緩急，急則治其標。如治療痰喘不得臥，痰濁上壅急劇時先當破痰降氣，用控涎丹、皂莢丸等類急治其標；四是用藥精銳猛烈，正邪兼顧。曹穎甫善用峻劑，如皂莢丸、十棗湯和控涎丹均屬于攻逐痰飲猛劑，多為救逆而設，能斬關奪隘、起死回生，只要用法得當，兼顧扶正，效如桴鼓。

3 肺癰

曹穎甫認為肺癰病源為熱，實出陽明，蓋腸胃燥實,郁熱上熏于肺,熱灼肺津,則肺燥膠痰生,久久熱傷肺臟,因變癰膿。其醫案中對肺癰病程的變化和治療思路做了詳盡記載，明確提出四步法則。第一步開泄肺氣，清其郁熱，第二步決癰除膿，第三步破除痰結，第四步扶養肺陰。

臨證用藥特點上，均取張仲景《金匱要略》原方。按照治癰四法，初發之始萌，咳有微熱、煩滿、胸中甲錯，應用千金葦莖湯以清熱化痰。成癰期胸滿振寒，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者當以桔梗湯祛痰排膿；胸痛滿脹、喘而不得臥，用葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺中癰脹。潰膿期咯痰腥臭或膿血痰，可用桔梗合千金葦莖湯或配合犀黃醒消丸以消癰毒；肺癰無腥臭之痰，病情減輕，但時時吐濁痰，膠黏黃厚，當用皂莢丸法改湯劑服用。恢復期邪毒漸盡，病情趨向好轉，但因肺體損傷，故可見邪去正虛，陰傷氣耗則宜扶養肺陰，用千金黃昏湯以養陰補肺。總之，治癰善用清、吐、下三大治法，即葦莖，清法，桔梗，吐法，葶藶、皂莢，下法。輕病用輕藥，重病必加大用藥劑量，有的放矢。正如曹穎甫所言：“肺癰一病，中醫亦有辦法，但須服藥已足”。

4 肺癆

肺癆是一種由于正氣虛弱、感染癆蟲、侵蝕肺臟所致的疾病。初起病變在肺，肺體受損，肺陰虧耗，肺失滋潤，表現為肺陰虧損之候。故臨床多見干咳、咽燥、咯血甚至喉瘡聲嘶等，日久可以進一步影響到其他臟腑，與脾腎兩臟的關系最為密切。

曹穎甫精于變通，乃在張仲景基礎上多有創新，將張仲景治療虛勞一法與肺癆相聯系，體現其獨到的見解。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》首立小建中湯為治虛勞主方，若有發熱盜汗則有桂枝加龍骨牡蠣湯，失眠有酸棗仁湯，腰痛有腎氣丸，補虛有黃芪建中湯。治肺癆效仿張仲景治虛勞，認為治癆之本為補虛，即宜健脾益腎。辨治注重辨別陽虛還是陰虛。陽虛宜建中劑，陰虛宜養陰劑。如治療王女士肺癆一案，用桂枝生姜扶脾陽，飴糖健脾胃，當歸黃芪亦補脾，龍骨牡蠣平肝潛陽、收斂固澀，后以潤肺養陰寧咳之劑，如象貝、杏仁、款冬、紫菀、麥冬、沙參之屬立起沉疴。

5 肺痿

曹穎甫研求肺痿病所來，在《金匱發微》中道：“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。[5]56”認為肺痿的病因病機是由于久病損肺或誤治津傷等原因致肺臟虛損，津氣耗傷，津傷則燥，燥盛則干，肺葉弱而不用則萎。

曹穎甫提出該病辨證要點重在虛熱、虛寒之分。虛熱癥見咳吐濁唾涎沫，伴氣急喘促，口渴咽燥，午后潮熱，脈虛數，治以潤肺生津，降逆下氣，選用麥門冬湯。重用麥冬甘寒滋潤，清肺胃之虛熱，少佐半夏辛開痰結，通降逆氣。虛寒癥見吐涎沫而不咳、不渴、遺尿、小便數、脈虛弱，是謂肺中冷實為肺寒，故治宜甘草干姜湯以溫肺益氣。另舉隅其徒弟章次公治痿證一案，因肺熱傷津，津液枯燥，不濡筋脈，致兩足攣急之證。按《黃帝內經》之法治痿獨取陽明，故用大承氣重劑以清陽明熱，加鮮生地、玉竹、知母等養陰清熱，頗具特色。

6 結語

縱觀曹穎甫診治肺系疾病是以臟腑辨證為依據，肺臟為主線，辨別表里、虛實、寒熱，以“調氣化，復形質。” 根據病情特點，治療感冒咳嗽等給予開宣肺氣，恢復肺氣的宣發肅降為主；治療肺癰、肺癆、肺痿等器質性的病變，參考五行生克、臟腑傳變規律，以補土生金、健脾益腎、益氣養陰等法調節臟腑功能。治法上善抓主癥，詳參病機，立足經典，唯效是求；遣方用藥提倡“張仲景之法，今古皆宜”，方癥對應，活用經方。輕病用單方、輕藥，重病用合方、重藥，次第分明，層次清楚，用藥精準，為后世臨床實踐提供了諸多思路與實用經驗。