補腎調肝破血逐瘀法治療頑固性血精癥體會

張偉濤，王伊光，王成李，黃念文

(北京中醫藥大學,北京 100029)

“血精”是根據癥狀而得出的病名，其顯著的臨床特點為精中帶血，可伴有局部疼痛?，F代醫學認為，血精可由精囊的炎癥、結石、結核、腫瘤及前列腺炎或尿道損傷等疾病引起，而尤以精囊炎引起者為最多[1]。中醫藥在治療單純精囊炎引起的血精有明顯優勢，而對于結石、結核、腫瘤等引起的血精而言，中醫治療并非所宜，故應明確把握其適應癥。

王伊光為北京中醫藥大學東方醫院碩士研究生導師,對泌尿系結石、感染、腫瘤及前列腺疾病(前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌)、女性下尿路綜合征及男科疾病(男性不育、男性性功能障礙等)的中西醫結合治療有豐富的臨床經驗。他認為，頑固性血精病理特點在腎虛基礎上兼有瘀血阻絡、肝腎失調,治法應在辨病基礎上結合辨證論治，在補腎的同時注重肝腎同治，兼顧破血逐瘀、調暢氣機的原則。

1 血精癥理論初探

古代醫家認為血精癥以腎虛為主要病因，《黃帝內經》提出“腎藏精”“腎者，主蟄，封藏之本”，精液的生成及排泄均依賴于腎；《諸病源候論·虛勞精血出候》[2]曰: “腎藏精，精者血之所成也，虛勞則生七情六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也。”《素問·陰陽應象大論篇》曰：“腎生骨髓，髓生肝”，腎屬水，肝屬木，故乙癸同源，即肝腎同源。葉天士提出“八脈隸于肝腎”[3]，研究表明肝腎在經脈循行、病候、功能方面與奇經八脈有密切關系[4]，并與其共同影響著男性生殖機能。

現代醫家目前對血精癥的認識不一，但不外乎虛實兩端。虛證多由于腎陰不足，虛火擾動精室或肝陰不足、相火旺盛灼傷血絡或氣虛氣不攝血、血溢脈外所致，實證可由外邪侵襲，脾胃不足，釀生濕熱，濕熱下注或瘀血阻滯、血不循經或肝郁化火、迫血妄行導致血精。

2 頑固性血精病因病機

王伊光在總結各家理論基礎上，根據臨證經驗認為腎陰、腎陽、腎精、腎氣的不足均是造成血精的重要原因，治療時宜將補腎貫穿始終，強調肝腎同治；且頑固性血精遷延日久，易致情志不疏，絡脈瘀阻，二者常相互為病，故臨床中常見虛實夾雜，多種病因病機互為因果，但主要以腎虛為基本病機，在此基礎上常伴有肝氣郁結、瘀血阻絡。

2.1 腎虛為基本病機

王伊光認為血精大多由精囊炎導致。中醫并沒有對精囊的描述，現代醫學認為精囊功能為分泌液體，成為精液組成的一部分，為精子提供能量與動力，其功能與中醫學中“精室”范疇一致，由腎所主；且血精屬于精囊病變，主要表現為精液排泄異常，屬于中醫學“腎”的范疇。腎陰不足，虛火妄動，水火不濟，精室被擾，精血被灼，溢出脈外則成血精；腎陽不足，精室失養，溫煦不足，固攝無力則精血俱出；強以入房，腎精虧耗，精虧日久則精關不固，血隨精而下；腎中元氣為全身臟腑氣之根，腎氣不足累及脾胃，脾胃運化不及導致脾腎兩虛，氣不攝血，也可導致血精的出現，由此可見腎虛為血精癥的基本病機。腎中精氣是腎生理功能正常運轉的物質基礎，精氣充足、陰陽調和則腎封藏功能如常，精關穩固。中醫理論認為“久病及腎”“腎氣足，百病除”，故臨床治療頑固性血精時應以補腎為要，將補腎貫穿于整個治療過程。

2.2 肝郁為常見誘因

頑固性血精與肝生理病理關系密切，其發病部位絡屬于肝經，疾病本身易導致肝的病理改變，加之現代人精神壓力較大。本病患者心理負擔重，易致郁邪內生，日久累加導致肝郁化火。肝中內寄相火，依賴肝腎陰血滋養發揮其動氣之功能，肝郁化火、肝火熾盛則煎熬肝中陰血導致腎失所養。肝腎同源，加重肝之不足則出現血精癥狀。“壯火食氣”，肝郁化火同樣耗傷腎中精氣，肝腎不足則肝失濡養，導致肝無法正常發揮主疏泄之生理功能，造成肝失疏泄，出現血瘀的病理因素，誘發血精癥狀。肝失疏泄與腎失所養兩者相互作用，最終導致腎虛。

2.3 瘀血為主要病理因素

血精癥初期或因腎陰腎陽偏虛導致精血雜出；或因內外濕熱之邪蘊結，濕性趨下、血不循經以致精血夾雜而出；后期則因病程較長，久病體虛累及脾腎，或過用寒涼致脾腎兩虛、統攝無力而出現血精。以上無論何種病因都是導致瘀血的病理因素，如虛火煎灼津液則為瘀，濕熱之邪膠結、聚而不化則為瘀，脾腎不固、推動無權、氣血運行無力亦可為瘀。《臨證指南醫案》[4]言:“初病在經，久病入絡”“百日久恙，血絡必傷”，臨床所見頑固性血精病程大多持續半年以上，瘀血阻于經絡，血不循經而溢出脈外成血精；且大多患者因恐懼心理不敢同房，精液疏泄無道，殘精敗血壅滯而為瘀；心理負擔過重，憂思氣結，氣郁則血行不暢而為瘀。

3 治則治法

王伊光臨床治療頑固性血精時將補腎貫穿于整個治療過程中，同時根據肝腎同源的原則，補腎同時注重疏肝，常采用疏肝解郁、調暢氣機治法。頑固性血精因病程長，多合并瘀血的病理因素，故治療時加入行氣活血、破血逐瘀之法，補腎、疏肝、活血三者同時運用取得了滿意療效。

3.1 腎虛為本，補腎為要。

臨床治療血精時常將辨病與辨證相結合。錢乙認為“腎有真水，有補而無瀉”，李中梓也認為“北方之水，無實不可瀉”。腎病多以虛證為主，臨床中常見腎陰陽偏虛、腎精腎氣不足，故血精癥可根據疾病特點采用辨病之法，治療上將補腎貫穿于整個治療過程中。中醫認為肝腎同源，腎屬水，肝屬木，兩者具有相生關系。腎藏精，肝藏血，精血互相轉化，二者相互影響也稱為精血同源，故在補腎過程中主張養肝化血，以滋腎精，在兼顧調補肝腎陰陽時，常用方劑為地黃丸類方、左右歸丸一貫煎等加減，常用藥物為熟地、澤瀉、茯苓、山萸肉，并加入龜板、白芍、女貞子、墨旱蓮養陰柔肝；陽虛時加烏藥、荔枝核、補骨脂、鹿角膠、仙靈脾、肉蓯蓉等。

3.2 疏肝解郁，調暢氣機

《醫貫·血證論》[5]：“血隨乎氣，治血必先理氣”。周仲瑛認為七情內傷，情志怫郁，肝失疏泄，氣機不暢，是造成血瘀的主要原因之一[6]；頑固性血精患者久病心理壓力過大，情志不疏，氣機不暢，血液運行瘀滯，溢出脈外出現血精；同時離經之血可阻滯于經絡，影響氣的運行導致氣機不暢，由此可見氣滯與瘀血互為病理因素。因此王伊光治療頑固性血精時注重疏肝解郁，調暢氣機，常用方劑為柴胡舒肝散或逍遙散加減，常用藥物為柴胡、白芍、合歡花、茯苓、川芎、丹皮、梔子、百合等。疼痛較重時加延胡索、川楝子、青皮、生山楂行氣止痛；出血較多時可加入小薊、白茅根涼血止血，三七、蒲黃化瘀止血；濕熱較重時采用清肝之法，加入瞿麥、滑石、燈芯草使肝經濕熱從小便而去。

3.3 行氣活血、破血逐瘀

《血證論》[5]曰：“蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去；凡治血者, 必先以祛瘀為要”。故王伊光在治療頑固性血精時采用破血逐瘀法，巧用蟲藥，遵循“不塞不流，不行不止”的原則，常用方劑為血府逐瘀湯加減。方中牛膝引血下行，當患者舌質瘀斑較重或氣滯明顯時加用三棱、延胡索、大黃等以破血行氣消瘀；當運用上法無效時或精囊鏡示瘀血較重時采用抵當湯，加入性走竄之地龍以通行入絡；方中水蛭、虻蟲破血逐瘀，且蟲藥搜剔鉆透驅邪，效專力宏，準確運用?？捎惺掳牍Ρ吨?。《醫學衷中參西錄》[7]曰：“凡破血之藥多傷氣分，唯水蛭專入血分，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形。”現代藥理學證明其能減輕炎癥反應，有改善局部血液循環及鎮痛之效。

血精癥以腎虛為本，病情易遷延發展成頑固性血精，臨床運用常規療法療效并不理想?！堆C論》[5]曰：“然使女子吐衄，則亦與男子無殊。男子下血，則亦與崩帶無異。”血精癥與崩漏同屬沖脈病變，沖為血海，治以補腎固沖”[8]。臨床治療頑固性血精證時，無論病程長短，都將補腎貫穿于整個治療過程，在此基礎上采用破血逐瘀治法，兼顧調暢氣機，臨床取得比較滿意療效。引起血精疾病較多，應在明確病因的前提下，發揮中醫藥優勢，根據疾病不同階段的主要病機進行辨證論治。

4 典型病案

患者某男，30歲，2018年7月22日初診：主訴精中帶血2年。2年前同房后無意中發現血精，量中等，色鮮紅，就診時診斷為精囊炎，給予用抗生素治療后血精消失后再次發作，治療后好轉，此后癥狀反復發作，間斷治療效果不滿意?？滔掳Y見精液帶血色暗紅，射精疼痛，情緒低落，焦慮，會陰部及腰部不適感，性生活較少，不敢同房，無排尿刺激征，未發現肉眼血尿，納可，眠差，小便偏黃，大便正常，舌暗紅，苔黃膩，脈細澀。西醫診斷精囊炎，中醫診斷血精證，腎虛血瘀、肝郁氣滯，辨證屬治以補腎祛瘀、疏肝理氣。方以自擬補腎疏肝湯加減：地黃30 g，山萸肉12 g，鹿角膠9 g，柴胡12 g，赤芍12 g，陳皮12 g，枳殼12 g，香附9 g，牛膝9 g，龜板15 g，枸杞子12 g，三七9 g，桃仁9 g，紅花9 g，延胡索12 g，川芎12 g，14劑水煎服。囑患者避免緊張情緒，正常夫妻生活。2周后復診患者訴射精疼痛消失，會陰部脹痛及腰部不適感減輕，用藥期間正常夫妻生活，精液仍有暗紅色血液，但量色同前；上方去柴胡、陳皮、枳殼、香附、延胡索，加大黃3 g、水蛭3 g、虻蟲3 g、地龍6 g，繼服14劑。三診患者訴服藥期間排出大量暗紅色精液，后精液顏色逐漸變淡，無明顯不適，囑上方繼服14劑，患者血精消失，精液正常。囑患者平素注意調暢情志，戒煙戒酒忌辛辣，給予左歸丸以鞏固療效，隨訪3個月未復發。

按語：患者病程較長，精液顏色暗紅，會陰部脹痛，焦慮，腰部不適，辨證屬腎虛血瘀、肝郁氣滯?；颊咂剿厍榫w抑郁，出現血精后精神緊張加重，氣結則血凝，血失運行，凝聚而成瘀，因恐懼心理不敢同房，精道失于疏泄加重瘀血，病程較長，久病絡瘀，氣滯與血瘀相互作用導致病情難以治愈。本案前期以補腎固沖、疏肝理氣為主兼以活血，方中延胡索、川芎為血中之氣藥，以行活血行氣之功；赤芍以活血中之滯，散瘀止痛；三七活血止血，行血中瘀滯；方中陳皮、枳殼、柴胡、香附合用以行氣解郁，諸藥共奏行氣解郁散瘀、活血止血止痛之效。二診患者氣機調暢，但因疾病日久瘀血難去，加入善活血祛瘀之大黃?！端幮再x》[9]曰：“通便秘導瘀血，必資大黃”。水蛭逐瘀消癥，張錫純認為此藥“破瘀血而不傷新血, 主入血分而不損氣分”。虻蟲破血逐瘀，配伍水蛭，二藥破血逐瘀效果更強；加入性走竄之地龍，善于通絡，引諸藥下行，使諸藥之力得以直達病所，共奏破血逐瘀之功。

5 總結

血精屬于男科常見疾病，血精初病病機較為單一，常見有腎陰不足、陽虛不固、濕熱下注、脾虛氣陷、瘀血阻絡等證型，但血精病遷延日久或失治誤治后易發展為頑固性血精，其常合并多種病機，且寒熱、虛實錯雜，證型多變，治療時較難取得滿意療效。

在臨床中王伊光采用辨證與辨病相結合，根據頑固性血精臨床特點，結合臨床經驗與現代醫學，認為本病基本病機為腎虛，主要病理因素為瘀血，在此基礎上伴有氣機的失調，治療頑固性血精時以補腎為要，注重肝腎同治，補腎同時注重養陰柔肝、清肝疏肝，將破血逐瘀、調暢氣機相結合，標本同治，并根據辨證結果調整用藥，取得良好療效。精囊炎西醫治療多以消炎及精囊鏡治療，病人接受程度低、易反復。中醫藥因痛苦小、副作用較少、辨證準確效如桴鼓，臨床應用中可發揮中醫藥優勢。