宋軍運用小柴胡湯治療失眠經驗擷要?

雷洪濤，代金剛，宋 軍

(中國中醫科學院醫學實驗中心，北京 100700)

失眠屬于中醫“不寐”范疇，是指在合適的睡眠機會和睡眠環境條件下，出現入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少等癥狀，對睡眠時長、睡眠質量不滿意，同時伴有疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等日間功能障礙的一類病證[1]。失眠是臨床上的常見病和多發病，長期睡眠障礙或睡眠不足會增加高血壓、糖尿病、腦卒中、抑郁癥等慢性病的發病風險，甚至影響人的壽命[2-3]。中醫對“不寐”的研究歷史悠久，病機明確，臨床辨證治療失眠積累了豐富的經驗，具有較好的療效。宋軍教授是第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，他認為邪客臟腑、氣道不通、衛氣出陽入陰障礙是失眠病機關鍵，靈活運用小柴胡湯和暢樞機、解郁調達治療失眠多獲良效，現將其經驗總結如下。

1 病機

1.1 衛氣循行與失眠

中醫認為睡眠與晝夜交替、陰陽運行關系密切。如《靈樞·口問》云：“陽氣盡陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！薄鹅`樞·衛氣行》云：“陽主晝，陰主夜。故衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五臟?！薄鹅`樞·營衛生會》云：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑”，說明人的正常睡眠-覺醒生理節律，受自然界晝夜陰陽變化影響；白天陽氣盛，衛氣行于陽、出于表，人覺醒而活動；夜晚陰氣盛，衛氣行于陰、入于內，人睡眠而休養。衛氣晝夜出陽入陰的規律被打破，寤寐交替失常導致失眠，輕者入睡困難，或寐而易醒，醒后不能再寐，或寐而不酣，時寐時醒；重至徹夜不眠，出現“晝不精、夜不瞑”[4]。失眠的病機正如 《靈樞·邪客》 所云: “今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得進于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”《靈樞·大惑論》云：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，說明外感內傷導致邪氣留于臟腑，阻礙衛氣運行，陽氣盛于外，陰氣虛于內，影響睡眠-覺醒節律導致失眠，因此“衛氣出陽入陰障礙”是導致失眠的病機關鍵。

1.2 少陽樞機與衛氣循行

少陽為樞，《說文解字》云：“樞，戶樞也，戶所以轉動之樞機也”。所以少陽運行于表里之間，外連太陽、內通陽明，出入內外，流布暢達于三焦上下，調節氣機升降，發揮溫煦長養功能，猶如樞軸轉動自如，故少陽又稱為“游部”[5]。少陽為“游部”，陽氣流通暢達、不郁不結，才能樞機運轉正常，而少陽樞機是調節氣機升降、影響衛氣出入表里的機要所在。正如張景岳《類經·陰陽離合》云：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”。若外感內傷，邪犯少陽，或郁或結導致樞機運轉不利，氣機升降失常，衛氣出陽入陰道路不暢，衛氣獨衛于外，導致失眠。

2 治法

失眠的病機關鍵是衛氣出陽入陰障礙，而少陽樞機不利影響衛氣出入，因此和暢樞機、解郁調達是治療少陽郁結、樞機不利、衛氣出入不暢失眠的關鍵。宋軍認為，現代都市生活節奏快、壓力大，情志抑郁，飲食睡眠不規律，少陽或郁或結導致樞機不利，衛氣出陽入陰障礙出現失眠；同時失眠又影響日間工作生活和健康出現焦慮抑郁，形成惡性循環，故臨床上少陽樞機不利型失眠患者非常多見。此類患者失眠的病機特點是少陽郁結、樞機不利、衛氣出入障礙，一則郁而化火，常伴有口苦、咽干、頭痛、心煩易怒等癥狀，采用和暢樞機、解郁清火；二則邪結脅下，常伴有脅下脹滿、不思飲食、大便不暢、胸脅滿悶等癥狀，采用和暢樞機、散結除滿；若樞機不利，氣機不暢日久，會出現痰瘀等病理產物，可兼用祛瘀化痰的方法。因此，針對少陽樞機不利型失眠患者，以和暢樞機、解郁調達為總法，兼靈活運用清火、散結、祛瘀、化痰之法，使樞機調達，衛氣出入運行道路通暢，陰陽盛衰有序，睡眠規律自然恢復。

3 方藥

小柴胡湯是治療少陽病的主方，被稱為少陽樞機之劑，和解表里之總方，由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗組成。柴胡氣味輕清，苦味最薄，能疏少陽之郁滯，《神農本草經》云：“柴胡味苦平，主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”?？梢姴窈饔糜谛母鼓c胃，貫穿于三焦之間為君藥；黃芩苦寒，氣味較重，能清胸腹蘊熱以除煩滿；柴芩合用能解少陽半表半里之邪；半夏、生姜調理胃氣，降逆止嘔；人參、甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪，并助運少陽樞機。陳修園云：“少陽為樞，而所以運此樞者，胃也。小柴胡湯之參棗，是補胃中之正氣以轉樞。[6]”本方寒溫并用，辛開苦降，升降協調，有疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機的作用。針對少陽樞機不利型失眠，靈活運用小柴胡湯和暢樞機，解郁調達，以復衛氣出陽入陰之道路，效果良好。

4 典型病案

4.1 和解少陽，祛痰化瘀

蔡某某，男，47歲，2018年2月6日初診：主訴失眠2月余，伴有頭暈頭痛?；颊?個月前因郁怒出現失眠，睡眠易醒，自感不能進入深睡眠，頭暈、頭兩側偶有跳痛，口苦，胸悶，食欲減退，咽部發黏、自感有痰，小便黃，大便不成形，舌質暗紅，苔白膩，脈弦滑。中醫診斷失眠，證屬少陽郁滯、痰瘀內擾，治以和解少陽、祛痰化瘀。處方：柴胡6 g，黃芩6 g，清半夏6 g，黨參6 g，萊菔子15 g，白芥子3 g，白附子6 g，菖蒲12 g，炙甘草6 g，大棗50 g，首烏藤15 g，煅磁石30 g，生蒲黃(包)5 g，炙首烏15 g，生姜三片，7劑水煎服，每日2次。二診睡眠好轉，頭暈緩解，頭痛未發，口苦、胸悶好轉，小便正常、大便黏，食欲轉好，自述有膽結石，吃油膩食物后胃脹，舌質暗，舌邊紅，苔白，脈弦滑略數。上方療效顯著，守方隨癥加減，去白附子、石菖蒲，蒲黃增至6 g，大棗增至60 g，加廣金錢草12 g、海金沙12 g、桃仁12 g、威靈仙12 g。后患者每周來診1次，在此方基礎上隨癥加減，治療1個月睡眠恢復正常，頭暈、胃脹、胸悶癥狀漸無。

按語：患者失眠是由情志郁怒而發，少陽內郁，郁而化火，怒則氣上，氣火上逆，陽不入陰出現失眠、頭暈、頭痛；膽火上逆出現口苦，膽胃不和出現胸悶、食欲減退，痰瘀內擾出現頭暈、頭痛、咽部發黏、舌質暗等癥狀。宋軍認為此為少陽郁滯、痰瘀內擾之證，故采用和解少陽、祛痰化瘀法，選取小柴胡湯和解少陽為基本方，少陽為樞，少陽樞機不利，陽氣出入失常，宜和解調達。柴胡能疏少陽郁滯，黃芩清胸腹蘊熱，柴芩合用能和解少陽之邪。半夏降逆，柴胡升散，一升一降，調暢氣機；人參、甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪，并助運少陽樞機；少陽樞機條達，陽氣出入道路通暢，陽入于陰，失眠好轉；頭暈、頭痛、胸悶、食欲減退、咽部發黏皆是痰瘀內擾、胃失和降所致，應用萊菔子、白芥子、白附子消食祛痰通絡；蒲黃活血化瘀；磁石重鎮降逆；炙首烏、首烏藤、石菖蒲養血安神，使痰瘀消、胃氣降，諸癥好轉。二診針對患者膽石癥頭暈緩解的癥狀，去白附子、石菖蒲，加入廣金錢草、海金沙清膽排石，桃仁活血化瘀，威靈仙消痰通絡化積，諸藥合用使少陽疏利，痰瘀得消。后在此方基礎上隨癥加減，治療1個月睡眠恢復正常，頭暈等癥漸無。隨訪3個月失眠未發。

4.2 和解少陽，清熱除煩

案2：王某某，男，28歲，2018年1月19日初診：主訴入睡困難1月余，伴心煩?；颊咦允鲆蚬ぷ鲏毫Υ?，1個月前經常熬夜加班，現入睡困難，心情煩躁，輾轉反側1 h左右方能入睡，但是凌晨2至3點會醒來，醒后難以進入深睡眠，半夢半醒至天亮，白天出現精神不集中，身體困乏，哈欠頻繁，既往有膽囊炎病史，現胃脅脹，胸悶口苦反酸，大便不暢，小便黃，舌紅苔薄黃，脈弦滑。中醫診斷失眠，證屬少陽郁火、膽火擾心、膽胃不和，治以和解少陽、清熱除煩。處方：柴胡6 g，黃芩6 g，清半夏6 g，黨參6 g，炙甘草6 g，大棗45 g，梔子6 g，淡豆豉12 g，首烏藤15 g，遠志12 g，厚樸9 g，蘇葉9 g，桃仁12 g，生姜三片，7劑水煎服，每日2次。二診30 min內即可入睡，偶有凌晨醒來，心煩緩解，胃脅脹未發，胸悶口苦好轉，胃酸，二便調，舌紅苔薄，脈弦滑。效不更方，續服7劑；后隨訪3個月睡眠恢復正常，工作壓力大時凌晨易醒，醒來尚能再次入睡，第2天精神狀態尚可。

按語：患者失眠是熬夜、工作壓力大、情志抑郁、少陽內郁、膽火上逆而致。一則上擾心神出現心煩、入睡困難、凌晨易醒、，舌質紅；二則膽胃不和出現胃脅脹、胸悶口苦反酸、大便不暢、小便黃等癥狀。宋軍認為此為少陽郁火、膽火擾心、膽胃不和之證，故采用和解少陽、清熱除煩法，選取小柴胡湯合梔子豉湯加減，柴胡疏少陽，黃芩清膽火，柴芩合用和解少陽；半夏生姜降胃逆，柴胡升清陽、升降氣機，人參、甘草、大棗益氣和中、扶正祛邪，助運少陽樞機；梔子、淡豆豉清熱除煩，宣滯調中；少陽樞機條達，煩熱清除，陽入于陰，入睡困難好轉，睡眠踏實；蘇葉、厚樸行氣寬中和膽胃，夜交藤、遠志安神定志，桃仁祛瘀通便，諸藥合用，諸癥好轉。二診效不更方，續服7劑；患者治療2周服藥14劑，少陽利、煩熱消、膽胃和，睡眠恢復正常。后隨訪3個月，偶有數次因工作壓力大導致凌晨醒來，但是醒后能再次入睡，第2天精神尚可，其他時間對睡眠質量滿意。囑其注意飲食規律，避免辛辣刺激性食物，養成良好的睡眠習慣，避免熬夜，合理疏解情緒、釋放壓力，建議尚不必藥物干預。

5 結語

近年來，隨著科技水平的不斷發展，都市圈越來越大，人們生活節奏快、工作壓力大，飲食睡眠不規律，情志容易抑郁，內傷外邪侵犯少陽，容易發為少陽證，導致少陽樞機不利，患者就診時在描述身體的癥狀的同時，往往把失眠作為主訴。少陽為樞，居于半表半里，少陽樞機暢達則太陽之氣可升，陽明之氣可降，表里陽氣出入通達；邪犯少陽，樞機不利，或郁或結，郁則化火，膽火上逆；結于脅下，胸脅痞滿；所以少陽樞機不利，衛氣出陽入陰障礙，不能入于陰而獨衛于外，導致失眠。失眠以衛氣出陽入陰障礙為因，衛氣出陽入陰障礙以少陽樞機不利為因，故針對少陽樞機不利型失眠以和暢樞機為總法。小柴胡湯為“和劑之祖”，方中藥物辛開苦降，寒溫并用，補虛瀉實，共奏和解少陽、運轉樞機的作用。宋軍針對小柴胡湯證失眠患者，應用小柴胡湯靈活加減，和暢樞機，解郁調達，使衛氣出入運行道路通暢，陰陽盛衰有序，恢復正常的睡眠-覺醒節律。

宋軍臨床強調“審證求因，謹守病機”，認為小柴胡湯藥味雖少但組方縝密，只要抓住“少陽郁結，樞機不利”的病機，宗張仲景之法，臨床中靈活運用，隨癥加減，不但可以應用到失眠的治療，對發熱性疾病、心血管疾病、消化系統疾病、內分泌系統疾病等內科雜病，均可出奇制勝、效如桴鼓，擴大了經方的應用范圍，體現了辨證論治的優勢。