黎烈榮經后期佐補腎陽法經驗?

馬丹鳳，桂玉然，馮 利，馬 臻，趙玉玲，黎烈榮，許 海△

(1. 湖北中醫藥大學，武漢 430065； 2. 江漢大學醫學院，武漢 430056； 3. 長江職業學院，武漢 430074)

黎烈榮教授對于腎虛證及氣血虛弱證的月經過少、月經后期、閉經(包括多囊卵巢綜合征)及不孕癥等辨證論治，采用中藥調周法，在經后期常用滋腎益陰養血法的基礎上，佐以補腎陽治法，促陽生陰長，助“天癸”增溢，使卵子排、月經潮或使胎孕得成，臨床收效明顯，現將其經驗總結如下。

1 經后期佐以補腎陽法的理論認識

按照中醫婦科學的基礎理論，月經周期可分為經后期、經間期、經前期和行經期共4期，遵循月經周期不同時期的腎陰陽轉化、消長節律和氣血盈虧變化的規律，按滋腎養血-補腎活血-調補腎陰腎陽-活血化瘀的序貫立法原則稱為中藥調周法[1]。

月經后血海空虛，屬于在腎氣作用下逐漸蓄積精血之期，治法上以滋腎益陰養血為主[2-3]。許多名家多是在經間期佐以補腎陽治法，鼓動腎中陽氣，促進卵子的排出。而黎烈榮則將此法提前，常在經后期，在辨證為腎虛證或氣血虛弱證的基礎上，治以滋腎養血的同時佐以補腎陽。取《景岳全書·新方八略》“……善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而源泉不竭”[4]之意。黎烈榮認為女子的月經和卵子的物質基礎是腎之陰，陰陽互根，腎陽化氣是鼓動和促進腎陰化形的原動力，只有腎中真陰充實，陽氣溫煦，使陽生陰長，水充火足，精血俱旺，充養“天癸”，任通沖盛，才能正常排卵，經候如期。

同時，也認為補腎陽可促進脾之健運，使氣血生化有源。脾為后天之本，腎為先天之本，先后天相互滋生。脾之健運化生精微，需借助腎陽的溫煦蒸化。腎陽乃全身陽氣之根本，故脾陽與腎陽關系密切。如張聿青云：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成。[5]”又腎之陰精，是女子正常排卵、經候如期的物質基礎，亦有賴于脾運化水谷精微的培養和充養才能充盛。故曰：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳”[6]，充分說明先天溫養后天、后天補養先天、先后天相互資助、相互促進的辨證關系。

2 經后期佐以補腎陽法之適應證

臨床中，黎烈榮對于腎虛證及氣血虛弱證月經過少、月經后期、閉經(包括多囊卵巢綜合征)、不孕癥等，常采用經后期佐以補腎陽法，有較好的臨床療效。

2.1 腎虛證

腎虛癥見月經周期延后、量少，或停閉不行，或婚久不孕，色暗淡、質清稀，或帶下清稀；腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面色晦暗，或面部黯斑，舌淡黯、苔薄白、脈沉細尺弱。月經的產生是以腎為主導，腎虛又分為腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛及陰陽兩虛，黎烈榮認為此法適用于腎氣虛證和腎陽虛證。腎藏精，精化氣，腎中精氣的盛衰主宰人體的生長發育與生殖。若先天腎氣不足或房事不節、久病大病、反復流產損傷腎氣，或高齡腎氣漸虛，經血匱乏，源斷其流，沖任失養，血海不足而致月經量少或月經后期甚或閉經、不孕；或素體腎陽虛，或寒濕傷腎，腎陽虧虛，命門火衰，陽虛氣弱則生化失期，經血化生無源，而見量少、后期或閉經，重者有礙子宮發育或不能觸發氤氳樂育之氣，致其不能攝精成孕發為不孕癥。在經后期補腎陰，佐以補腎陽，改善腎氣虛和腎陽虛之本質，增加腎陰增長之原動力，使充盈順利。

2.2 氣血虛弱證

氣血虛弱癥見月經周期延遲、量少、色淡紅、質薄，漸至經閉不行或不孕；神疲肢倦，頭暈眼花，心悸氣短，面色萎黃；舌淡苔薄、脈沉緩或細弱。黎烈榮認為腎為先天，脾為后天，先后天相互滋生、氣血充足方生化有源。若素體不足或思慮、飲食損傷脾胃，生化不足，營血虧虛，或產后大出血、久病大病，或蟲積噬血，耗傷氣血，以致肝腎失養、沖任不充，血海空虛，可致月經推后、量少甚或閉經、不孕。故在經后期之腎陰增長期，稍稍佐以補腎陽、促脾之健運，以后天充足之氣血充養先天，助天癸增長，沖任血海充盈，使經血化生有源。

3 經后期佐以補腎陽法之用藥

用藥方面，常在辨證施治的中藥煎劑之外，輕者加服右歸丸，重者加服龍鹿膠囊。

右歸丸出自《景岳全書》，功效是溫補腎陽，填精益髓，主治腎陽不足，命門火衰[7]。補陽劑中亦有腎氣丸，為何黎烈榮獨選右歸丸？此方乃腎氣丸去“三瀉”(澤瀉、丹皮、茯苓)之品，再加溫腎益精之鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞子、當歸而成。由于聚補腎群藥純補無瀉，故益腎壯陽之力頗著，為填精溫陽之峻劑。又如徐鏞云：“仲景腎氣丸，意在水中補火，故于群隊滋陰藥中加桂、附。而景岳右歸峻補真陽，方中惟肉桂、附子、熟地、山藥、山茱與腎氣丸同，而亦減去丹皮之辛，澤瀉、茯苓之淡滲。枸杞、菟絲、鹿膠三味，與左歸丸同，去龜膠、牛膝之陰柔，加杜仲、當歸溫潤之品，補右腎之元陽，即以培脾胃之生氣也。[8]”

龍鹿膠囊由人參、鹿茸、淫羊藿、狗鞭、驢鞭、熟地黃、山茱萸、海龍、肉蓯蓉、鎖陽、枸杞子、麥冬、山藥(麩炒)、當歸、黃芪、白術(土炒)、茯苓等組成，治以溫腎壯陽、益氣滋腎，用于元氣虧虛、精神萎靡、食欲不振；男子陽衰，精寒無子，遺精陽痿，舉而不堅；女子宮寒，久不孕育[9]。此方為右歸丸加減方，方中熟地黃、山茱萸、枸杞子滋陰補腎，鹿茸、淫羊藿、狗鞭、驢鞭、海龍、附子、補骨脂、肉蓯蓉、鎖陽、巴戟天等溫補腎陽，以“陰中求陽，陽中求陰”[4]。因方中有上述血肉有情之品及補陽峻劑，較右歸丸補腎陽之力更強。黎烈榮常針對氣血虛弱或腎陽虛較甚的患者選用此藥，取重陽啟陰之意。

再者于辨證論治之中藥煎劑外加服用右歸丸或龍鹿膠囊，既不影響湯劑之整體辨證論治，又選擇純補陽之丸劑，有緩緩圖之之意。

4 典型病案

任某，21歲，未婚，以“停經2個月”為主訴，于2018年1月1日初診:患者既往月經規律，16歲初潮，周期28～33 d，行經5～7 d量中等，色暗紅，無血塊，無痛經。末次月經2017年11月4日，6 d凈，量中色紅無血塊，無腹痛，無其他明顯不適，舌暗紅，苔薄白，脈細尺弱。2017年7月至10月有節食減肥史。B超示雙側卵巢多囊樣改變，雙側卵巢均可見10個以上大小不等的卵泡，內膜0.75 cm。查性激素示促黃體生成素(LH)16.14mIU/ml，促卵泡生成素(FSH)4.3 mIU/ml，LH/FSH>3，雌二醇(E2)、睪酮(T)、泌乳素(PRL)、孕酮(PROG)正常。西醫診斷多囊卵巢綜合征，中醫診斷月經后期(腎虛血瘀型)，治以活血化瘀(經前期)。方藥：當歸12 g，川芎12 g，紅花12 g，醋延胡索12 g，川牛膝30 g，益母草30 g，皂角刺12，地龍12 g，姜黃10 g，桂枝6 g，丹參10 g，14劑水煎服。二診：服藥11劑后，月經1月12日來潮，6 d干凈，量中，色暗紅有血塊，無腹痛，舌暗紅，苔薄白，脈細尺弱，治以活血化瘀、補腎健脾(經后期)。方藥：當歸12 g，川芎12 g，紅花12 g，醋延胡索12 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，浙貝母12 g，夏枯草15 g，焦山楂10 g，淫羊藿12 g，鹿角霜10 g，菟絲子15 g，肉蓯蓉12 g，同時加服右歸丸。服藥14劑后改服經前方半月余，月經于2月15日來潮。如是經前活血化瘀，經后加健脾補腎溫陽，服藥3月余，停藥后隨訪，月經可按時來潮。

按：本病屬月經后期，病機為腎虛血瘀證。觀其舌質暗、脈細尺弱并有節食減肥史，考慮其因后天水谷攝入減少致脾氣虛，無以培育和充養先天，累及腎精虧虛。腎精虧虛則經血化生無源，致月經不潮。又“氣為血之帥，血為氣之母”[10]，氣虛致血行不暢，月經不潮。黎烈榮倡導的中藥調周法是遵循月經周期(滋腎養血-補腎活血-調補腎陰腎陽-活血化瘀)的立法原則，在經后期滋腎養血的基礎上，以四兩撥千斤之力，稍稍佐以補腎陽，即同時加用右歸丸，從而使“陰得陽升而源泉不竭”[4]。患者初診，月經2個月未潮，故遵循經前勿補的原則，治以活血化瘀，服藥后月經來潮。月經后期血海空虛是陰血的恢復時期，陰長需賴陽，無陽則陰無以長；陰長需陽消，陽需保持一定量充足的水平且慢慢消去，才能保證陰長的需要，此乃陰陽互根的關系[11]。故方中用補腎陽之淫羊藿、鹿角霜、菟絲、肉蓯蓉等，并同時服用右歸丸治以活血化瘀、補腎健脾，稍稍佐陽使陰長順利充足。如此經前活血化瘀，經后活血化瘀，補腎健脾，稍稍佐以補陽，達到重建月經周期的目的。對于腎虛證或氣血虛弱證的月經過少、月經后期、閉經(包括多囊卵巢綜合征)、不孕癥等，都應重視經后期佐以補陽。

5 討論

女性的經帶胎產均與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能密切相關。黎烈榮治療腎虛證及氣血虛弱證的相關月經病及不孕癥等，采用的經后期佐以補腎陽法，是以中藥調周法為基礎，始終圍繞生殖軸的主導腎，在經后期、新月經周期啟動之時滋腎陰，佐以補腎陽。如啟用人體之原動力助氣行、助血行、化痰瘀，使天癸增溢，沖任二脈通盛，精血蓄溢于胞宮則卵子可正常排泌，月經如期來潮，孕育如愿成功。本文探討此法的效果及可能的作用機制，對經后期的治療方法有所補充與創新，為中藥調周法的應用提供了更好的臨床依據和思路。