王有鵬運用分消走泄法治療大葉性肺炎的臨床經驗

葛飛飛，童 瑤，劉璐佳，王有鵬

(1. 黑龍江中醫藥大學, 哈爾濱 150040； 2. 黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,哈爾濱 150001)

大葉性肺炎是一種難治性肺炎，臨床以咳、痰、喘、熱為主要特點，重者可出現氣急喘憋、鼻翼扇動等癥狀。大葉性肺炎屬于中醫學肺炎喘嗽范疇，其病名首見于清·謝玉瓊《麻科活人全書》。該書敘述小兒麻疹出現“喘而無涕，兼之鼻煽”癥狀時，稱之為“肺炎喘嗽”[1]。目前，大葉性肺炎的發病率雖略有降低，但其起病急、發病重，仍需要及時進行對癥及支持治療。大葉性肺炎最常見的致病菌是肺炎支原體和肺炎鏈球菌，以肺炎支原體引起的大葉性肺炎最為多見。該類肺炎的病程長，單純依靠抗生素治療效果不佳，特別是肺部炎癥不易被迅速控制[2]，尤其是后期咳嗽、咳痰遷延不愈，嚴重影響患兒的身心健康。

王有鵬教授為黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院主任醫師，教授，博士研究生導師，從事中醫兒科臨床、教學、科研多年，有較為豐富的臨床經驗，特別是積累了大量治療肺熱未盡、痰濁明顯為特征的大葉性肺炎恢復期經驗。他認為小兒為“稚陰稚陽”之體，兼有“易寒易熱”的生理特點，再加上嗜食肥甘厚味等不良生活習慣，使邪氣易從陽化熱，當邪氣侵襲肺脾則引起肺熱咳嗽、痰熱伏留等證候[3]。針對這種情況給予瀉白溫膽湯，既可以用瀉白散清除肺部的郁熱伏火，又可以通過溫膽湯分消走泄，清除痰熱，恢復三焦通暢，最后達到邪去正復的目的。

1 肺炎喘嗽的病因病機

1.1 肺脾生克失常

《脾胃論》曰：“脾胃虛，則肺最受病。[4]”小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，脾胃虛弱，運化失司，易致母病及子，金生乏源，產生肺系疾病。王有鵬認為脾胃失于運化會引起肺的宣發肅降失常，小兒肺臟嬌嫩，感受風寒之邪從口鼻而入，肺衛受邪，清肅之令不行則易導致氣滯、痰凝，阻礙氣道的通暢，引發咳嗽、喘息、痰鳴等一系列肺系問題發為肺炎喘嗽。

1.2 氣機失調

五臟相表里的腑氣虧虛，六腑氣化失常，與肺、脾的關系尤為密切?！端貑枴た日撈吩唬骸按私跃塾谖?，關于肺”，臟腑之邪皆聚于胃，以肺先受邪而后傳于其他臟腑，肺胃病遂成咳之源[5]。肺主氣機的升降和宣發，脾胃為氣機的升降樞紐，人體的水火、氣血、陰陽都會隨著脾胃之氣的升降而上騰下達。從經絡上說，肺脈經胃入胸到達肺臟，故平素嗜食生冷及肥甘厚味之品而產生的寒痰等邪氣，亦會經過脈絡的傳輸到達肺臟。故肺脾胃受邪，升降失司，會導致氣機逆亂，引發咳嗽、氣喘等癥狀。因此臨床上治療此類疾病，都應當注重宣發肺氣、運化脾胃，以達到氣機通暢、給邪氣以出路的目的。

2 治療法則：分消走泄

2.1 分消走泄法

“分消走泄法”是清代名醫葉天士首先提出的，是指用祛濕行氣的藥物因勢利導，據邪氣所在部位和性質而采取相應措施給濕邪以出路[6]。分消走泄中的“分消”有2種含義，一是以部位而言，從人體的不同部位消解病邪；一是以病而言，分不同的病證消邪?！白咝埂眲t是指用生性流動之藥物，使濕熱之邪通泄于體外。三焦是人體水液及氣的運行通道，故三焦通利水液及氣運行通暢。若三焦運行不暢，則水液停聚、氣機升降失調，從而引發氣聚、痰凝等病理狀態，進一步誘發各臟腑疾病[7]，所以臨床上運用分消走泄法治療以三焦通利失司的疾病，均具有顯著療效。

在治療兒科內傷雜病時，王有鵬往往采用合方加減治療，包括寒溫并用、補瀉兼施、苦辛分消等，力圖以“和法”清利三焦，疏通氣機，平衡陰陽，調和氣血。分消走泄法常被歸類為清法或消法，但在臨床上運用分消走泄法后，認為其應分屬為中醫八法中的“和法”，因運用此法后不僅患兒體內的邪氣被清除，還可使陰陽達到平衡，正氣得以恢復。臨床實踐證明，采用“和法”經典方劑加減治療兒科各類疾病，均能獲得顯著的療效。

2.2 運用分消走泄法治療大葉性肺炎

2.2.1 分消走泄法清除肺中痰熱伏火 王有鵬認為，肺脾主一身的氣機升降和水液代謝，任意一臟受損都會引起全身氣機及水液代謝失調而誘發疾病。小兒肺臟嬌嫩，肺失宣發肅降，不能輸布津液，易致水濕停肺；小兒先天脾胃之氣不足，后天家長喂養不當致患兒脾氣虛弱，無法正常運化體內的水谷精微，從而釀生痰濕。肺脾病引起痰濕等病理產物堆積，會日久化熱成為宿根[8]。故在臨床上治療痰熱伏留于肺、痰濁明顯的肺炎喘嗽后期，以瀉白散清除肺中郁熱伏火，以溫膽湯分消走泄的方法，清利三焦、疏通氣機、調和陰陽。在清除肺中伏熱的基礎上兼以運脾祛痰，不僅清理病邪，還糾正改善患兒體內痰濕熱的狀態，達到祛邪以扶正[9]。

2.2.2 瀉白溫膽湯方義探析 瀉白溫膽湯是由瀉白散和溫膽湯組合而成。瀉白散中桑白皮能同時清瀉肺氣肺火，達到降氣而平喘的作用；地骨皮清虛熱、養營陰，能協助桑白皮清肺熱，又能養陰、清肺中伏火；甘草能夠保護胃氣，調和藥性及延緩藥性，三藥共用對于大葉性肺炎后期伏火郁熱之證有較好的療效。溫膽湯中半夏、竹茹止嘔除煩、化痰和胃；茯苓健脾滲利濕，從根源上解決生痰問題；枳實、陳皮理氣化痰使氣順痰消。本方溫涼相配，化痰而不過于溫燥，清熱而不過于寒涼，扶正祛邪兼顧[10]。其中溫膽湯為分消走泄法的代表方劑，對于清除上中下三焦的痰飲、濕熱效果尤為顯著。上焦可以通過宣通肺氣、辛宣發表、通調水道以祛濕，中焦可以通過辛開苦降以燥濕，下焦則淡滲以利濕。在通利的同時，可佐以健脾運脾之品以杜絕生濕之源，共奏消泄濕邪之功，以達到消散濕熱之邪的目的。因小兒為“稚陰稚陽”之體，選用方藥應根據兒童體質特點，過于苦寒能削伐生發之氣，過于辛熱則耗損真陰精血，攻伐之劑用之不當則導致氣血虧耗[11]。故王有鵬臨床用藥不常用重藥，多用輕清上行之品，首選葉、次用莖，再重者給予根類藥物，以此類推以達到從根本上改善患兒病理狀態，提升患兒身體素質和抗病能力，達到“正氣存內、邪不可干”。

3 典型病案

張某，男，7歲。主訴咳嗽1個月?；純?個月前無明顯誘因出現發熱、咳嗽，于當地醫院就診，給予抗病毒、抗感染治療癥狀改善。現患兒咳嗽伴黃稠痰難咯出，納呆，睡眠可，小便黃少，便秘，曾有過青霉素類過敏史。癥見舌質紅，苔黃膩，脈滑數。查體示咽部(+)，雙肺呼吸音粗，雙肺散在痰鳴音。輔助檢查支原體(+)，胸片雙側肺紋理增粗，中醫診斷肺炎喘嗽(恢復期)。王有鵬判斷其為肺炎喘嗽后期(痰熱未盡)，治以清肺運脾化痰，給予瀉白溫膽湯加減。方藥：蜜桑白皮10 g，地骨皮10 g，側柏葉10 g，蜜百部10 g，桔梗6 g，陳皮6 g，清半夏6 g，茯苓10 g，姜竹茹6 g，麩炒枳實6 g，玄參10 g，蟬蛻6 g，浙貝母10 g，甘草6 g，射干6 g，枇杷葉6 g，黃芩10 g，栝樓10 g，每日1劑，分3次水煎服。囑慎起居，節飲食，避風寒。二診：患兒咳嗽、咳痰明顯減輕。癥見舌質紅，苔薄黃，脈滑。查體咽部(±)，雙肺呼吸音粗，雙肺散在少量痰鳴音。在原方基礎上減栝樓10 g、黃芩10 g，加胖大海3 g清熱利咽。三診：患兒無咳嗽、咳痰癥狀。癥見舌質淡，苔薄白，脈和。查體咽部示(-)，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕羅音。

按語：王有鵬以瀉白散和溫膽湯為基礎，配合病情加減藥物，根據患兒咽部情況酌加玄貝甘桔湯以潤肺化痰、利咽止痛，協助瀉白溫膽湯清瀉肺熱，因患兒咳嗽、伴黃稠痰難咯出，且雙肺散在痰鳴音，加入小陷胸湯以清熱化痰、寬胸散結，將其中的黃連換為黃芩，因為黃芩能夠清上焦肺熱，更加有利于清除肺部的痰熱疾患?，F代藥理證明，黃芩對于支原體陽性肺炎具有一定的療效[12]。王有鵬臨床善于運用合方治療各種疾病，此二方合用并酌情加減，不僅能夠清除患兒體內的痰熱伏邪，還能夠改善患兒的痰濕熱體質，標本兼治，改善患兒的身體素質。同時氣機暢則五臟六腑清，故方中在清肺熱同時兼顧運脾，清肺使痰去不留，運脾使痰去不生，痰熱清除則氣機升降恢復正常，百病不生。

4 結語

兒童肺炎喘嗽發病率逐年增多，常規抗感染、對癥支持治療效果不佳，尤以后期咳嗽、咳痰遷延不愈，嚴重影響患兒的生活質量。王有鵬認為，本病常由肺脾生克失常、氣機失調所引發，所以在臨床上以清肺中伏熱、運脾化痰為治則，運用分消走泄法，以方藥瀉白溫膽湯加減治療肺炎喘嗽后期的痰熱之象。肺系疾病也會因家長喂養不當造成，正如《育嬰家秘》所指出：“育嬰家秘無多術，要受三分饑與寒。過于熱也，熱則生風；過于飽也，飽則成積。[13]”故醫生不僅要用藥治療患兒已發疾病，更要指導家長正確育嬰以降低患兒疾病的發生率，做到不治已病治未病。