球后麻醉呼吸抑制綜合征致死1例

佟楊 戴維智(通信作者)

100010北京華廈民眾眼科醫院，北京

眼科內眼手術多采用球后麻醉，單用利多卡因麻醉作用時間短。目前普遍加用0.75%布比卡因，能延長麻醉作用時間，減輕術后疼痛。但也增加了呼吸抑制的發生率。球后阻滯麻醉后局麻藥可引起呼吸抑制的并發癥很少發生，但病情緊急。球后阻滯后呼吸暫停綜合征可能是局麻藥注入視神經鞘后擴散至腦脊液。中樞神經暴露在高濃度的局麻藥中，導致恐懼和意識不清。呼吸暫停出現在20 min以內，1 h后緩解。此時需要支持治療，以正壓通氣預防缺氧、心動過緩和心跳驟停。將本院發生1例呼吸抑制病例現報告如下。

資料與方法

患者，女，75 歲。因糖尿病視網膜病變Ⅵ期入院，既往史：糖尿病史20 余年，有高血壓病史及心臟病史，現予以藥物治療，但血糖水平控制欠佳。3年前曾行心臟搭橋術(具體不詳)。有頭孢類藥物過敏史。右眼視力0.08，左眼0.1，右瞳孔欠圓后粘連，晶體C4N4P1，玻璃體混濁可見出血，眼底模糊可見視乳頭色紅；視網膜前增殖膜明顯牽拉視網膜形變局限淺脫離，周邊視網膜可見大量變性區及散在出血點，A∶V約1 ∶4，黃斑可見前膜。視力左眼0.1，矯正：-3.50DS∶-0.50DC×100°→0.2+，晶體C4N4P1，玻璃體混濁出血，眼底模糊可見視乳頭色紅；視網膜前增殖前膜可見增殖牽拉淺脫離，周邊視網膜可見大量變性區及散在出血點，A∶V 約1∶4，黃斑可見前膜。

方法：患者在綜合醫院控制治療血糖、血壓平穩后15 d 于2018年4月在局麻下(布比卡因、利多卡因球后麻醉，咪達唑侖鎮靜，吸氧、心電監護下)行“右眼白內障超聲乳化+人工晶體植入+玻璃體切除+虹膜周切+視網膜前增殖膜剝除+眼內激光+瞳孔成形+眼內注藥術”，手術順利[1-2]。因患者對右眼術后效果滿意，患者及家屬強烈要求進行左眼手術治療。患者監測血糖平穩，門診檢測心電圖、血壓正常。入院后于2018年5月在同樣麻醉方式下行左眼玻切聯合白內障手術，術前常規給予開通靜脈通道，心電圖、血壓監測，吸氧；監測結果顯示心電圖、血壓平穩，患者情緒穩定，給予布比卡因、利多卡因球后麻醉，常規位置入針回抽確定無血液注射藥物4 mL。1 min后發現患者出現嗜睡，應答反應遲鈍直至無應答，BP 201/148 mmHg，血氧80%并繼續下降，心率78 次/min，心電圖形未見明顯改變，嘴唇青紫，中樞呼吸抑制明顯，立即人工加大給氧，并給予尼可剎米、尼卡地平后血壓148/84 mmHg，血氧92%，5 min 后很快血氧再次下降60%，并低繼續下降40%，血壓80/40 mmHg 并出現呼吸驟停，缺氧引起室顫，緊急給予胸外按壓、氣管插管人工呼吸，并除顫，急救中心人員到達后轉急救中心治療，急救中心一直用呼吸機和藥物維持生命體征，但最終患者因腦缺氧水腫合并癥4 d后患者死亡。

觀察指標：①心電圖(ECG)正常值60～100 次/min、血壓(BP)正常值115/65 mmHg、血氧飽和度(SPO2)正常值98%。②呼吸功能指標：各時間段平均動脈壓(MAP)，正常值70～105 mmHg，MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3；心率(HR)正常60～100/min，呼末二氧化碳分壓(PETCO2)正常值35～45 mmHg(4.67～6.0 kPa)。

統計學方法：數據采用SPSS 18.0 軟件分析；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

患者兩眼ECG、BP、SPO2水平比較：患者兩眼手術前ECG、BP、SPO2水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。患者右眼術后ECG、BP、SPO2水平顯著優于左眼，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

患者兩眼MAP、HR 和PETCO2水平比較：患者右眼術后MAP、HR、PETCO2水平均明顯優于左眼，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

討 論

本院內眼手術多采用球后麻醉，使用2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液(1∶1)，0.75%布比卡因雖然能延長麻醉作用時間，使手術順利進行，但也增加了呼吸抑制的發生率。所以對1例球后麻醉呼吸抑制綜合征導致死亡的病例進行分析。

球后麻醉是眼科常規操作麻醉，基本安全有效但會有各種合并癥[3]。白內障和眼底眼外傷等內眼手術經常作為局麻的方法，因為球后麻醉的合并癥問題，白內障患者大部分手術改為表面麻醉，半球后麻醉，但是眼底手術局麻時還是以球后麻醉為主[4]。球后麻醉并發癥多為同側、對側或雙側黑矇并伴發其他神經癥狀，誘發眼心反射，視網膜血管阻塞或痙攣，眶內、球后、結膜下出血，眼球穿孔，局麻藥加壓注入眼動脈還可以逆向進入腦內，導致嚴重抽搐甚至意識障礙引起呼吸、循環障礙和腦干麻痹[5-6]。但球后麻醉藥注入神經鞘后入腦脊液可導致嗜睡、呼吸暫停等球后窒息綜合征(RAS)，并導致腦水腫，最后患者搶救無效死亡，此情況雖然臨床并不多見，但本研究此例患者就為RAS。本例出現呼吸抑制可能是麻醉藥注入視神經硬鞘膜下腔，繼而進入腦干對呼吸中樞的抑制作用。傳統上球后注射時囑患者眼球向內、向上注視，會使視神經向下移位、增加了視神經硬鞘膜的損傷機會。筆者認為減少呼吸抑制發生率，注射麻藥時患者眼球可平視，降低對視神經鞘膜下腔的損傷，兒童應慎用或減量低濃度用藥，進針避免過深，推藥不宜過快，有屈光不正者進針應注意深淺適當。通過對本例患者的總結，有如下體會：在實施球后麻醉時應監測心率、血壓、氧飽和度，可以更早發現呼吸抑制；有效的呼吸支持，短時間內糾正缺氧，避免病情惡化；心電圖顯示：ST 段壓低，可能是缺氧和高血壓引起心肌供血不足。

表1 患者ECG、BP、SPO2水平比較(±s)

表1 患者ECG、BP、SPO2水平比較(±s)

部位 ECG(bpm) BP(mmHg) SPO2(%)手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后右眼 90.58±5.61 100.16±5.29 110/63±5.68 115/65±4.46 93.22±5.68 102.61±4.46左眼 90.12±5.63 65.14±5.43 110/63±5.64 90/50±5.34 93.11±5.64 87.79±5.34 t 1.296 8.435 0.932 6.538 0.932 6.538 P 0.124 0.000 0.295 0.000 0.295 0.000

表2 患者MAP、HR、PETCO2水平比較(±s)

表2 患者MAP、HR、PETCO2水平比較(±s)

部位 MAP(mmHg) HR(次/min) PETCO2(mmHg)手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后右眼 90.58±5.61 100.16±5.29 73.22±5.68 83.61±4.46 53.22±5.68 40.61±4.46左眼 90.12±5.63 70.14±5.43 73.11±5.64 60.79±5.34 53.11±5.64 45.79±5.34 t 1.296 8.435 0.932 6.538 0.932 6.538 P 0.124 0.000 0.295 0.000 0.295 0.000

綜上所述，球后麻醉的方法雖有變化，差異不大，風險與操作者經驗和眼球結構異常情況以及患者的配合相關，建議球后麻醉由專人或有經驗的醫師指導進行，并備好心電監護、開通靜脈通、呼吸給氧，在麻醉師在崗手術室侯崗下情況進行，并備好搶救設備和藥品，手術醫生、護士、麻醉師和內科醫生都應熟悉麻醉意外的搶救流程和技術操作，防患于未然。