TAPP與TEP治療單側(cè)腹股溝疝患者的隨機(jī)對(duì)照

柳曉詠

江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普外科，江西 上饒 334000

腹股溝疝是臨床外科常見(jiàn)病之一，對(duì)其發(fā)病原因進(jìn)行分析，可能和腹壁肌肉松弛存在密不可分的關(guān)系[1]。手術(shù)修補(bǔ)是目前最佳的臨床治療方案的選擇。傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)屬于開(kāi)放式手術(shù)類型，盡管可以獲得較好的臨床治療效果，但術(shù)后恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多等缺陷卻嚴(yán)重影響了其臨床推廣。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的逐漸完善和優(yōu)化，再加上修補(bǔ)材料的更新?lián)Q代，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已在臨床腹股溝疝治療工作中得到了廣泛應(yīng)用，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)與完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)是該術(shù)式的典型代表，二者各有優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)[2]。本文將我院收治的56例單側(cè)腹股溝疝患者作為研究樣本，現(xiàn)對(duì)治療效果進(jìn)行以下報(bào)告：

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院在2017年1月至2019年2月期間收治的56例單側(cè)腹股溝疝患者作為研究樣本，通過(guò)摸球法的分組方式將其分為兩組。對(duì)照組之中男性患者25例，女性患者3例，患者年齡介于18～83歲間，平均(51.6±7.5)歲；疝囊最大直徑(6.0±1.4)cm；其中直疝6例，斜疝22例；實(shí)驗(yàn)組之中男性患者26例，女性患者2例，患者年齡介于19～84歲間，平均(52.7±7.4)歲；疝囊最大直徑(6.1±1.5)cm；其中直疝8例，斜疝20例。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間差異均衡(P＞0.05)，有比較價(jià)值。

1.2 方法針對(duì)術(shù)前服用氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林的患者，可在停藥7d后對(duì)凝血三項(xiàng)、血常規(guī)進(jìn)行檢查，待相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常后實(shí)施手術(shù)；術(shù)前3d停用華法林，以病情為依據(jù)予以皮下注射3000～5000U低分子肝素，1次/d，手術(shù)當(dāng)天停用，術(shù)后次日恢復(fù)術(shù)前劑量，3～5d后低分子肝素逐漸停藥，口服華法林。實(shí)驗(yàn)組28例選擇TEP術(shù)進(jìn)行治療，具體操作步驟如下：術(shù)前做好禁食、禁飲等常規(guī)準(zhǔn)備工作，事先準(zhǔn)備好相關(guān)手術(shù)器械和設(shè)備；給予患者氣管插管全身麻醉，選擇頭低腳高的體位，保證腳比頭高15°～30°左右；于臍下5mm處作弧形手術(shù)切口，以此作為手術(shù)入路處，待切口深度抵達(dá)人體皮下部位后，將弧形切口調(diào)整為縱行切口，切開(kāi)腹白線至腹膜前脂肪，通過(guò)鈍性分離的方式將間隙制造出來(lái)；自第一切口置入10mm套管，與氣腹機(jī)連接，設(shè)定壓力值為10mmHg，將CO2氣體置入；再將腔鏡放置進(jìn)去，通過(guò)鏡推法分離腹膜外間隙，于患者患側(cè)腹直肌外側(cè)緣及期下兩橫指分別將5mm的套管置入；使用腹腔鏡剪刀對(duì)腹膜外間隙進(jìn)行游離，將生理組織結(jié)構(gòu)包括恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、腹股溝韌帶等充分顯示出來(lái)；以患者不同疝類型為依據(jù)對(duì)分離方式進(jìn)行選擇，其中斜疝選擇鈍性撕離法進(jìn)行處理；直疝以剝離疝囊法進(jìn)行處理；將補(bǔ)片置入，并將腹股溝區(qū)覆蓋上，待將CO2氣體排出后予以常規(guī)吸氧。

對(duì)照組28例選擇TAPP術(shù)進(jìn)行治療，具體操作步驟如下：術(shù)前準(zhǔn)備工作、手術(shù)體位、麻醉方法的選擇與實(shí)驗(yàn)組相同。將臍下5mm處作為手術(shù)入路，待氣腹形成后于患者腹部置入10mm的30°腹腔鏡；分別在臍平面下層腹直肌置入5mm操作孔；將腹膜切開(kāi)，對(duì)臍中韌帶、臍外側(cè)韌帶等相關(guān)組織進(jìn)行分辨，將中間腹膜切開(kāi)，進(jìn)入其中并對(duì)腹膜前間隙急性游離，進(jìn)行回納疝操作。將補(bǔ)片置入，對(duì)缺損區(qū)進(jìn)行覆蓋，采用可吸收線進(jìn)行縫合并將腹膜管壁，于腹膜外置入補(bǔ)片，將CO2氣體排出，常規(guī)進(jìn)行吸氧。

表1 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)的差異()

表1 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)的差異()

表2 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異 [例(%)]

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等一般手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行記錄；隨訪觀察兩組術(shù)后有無(wú)腸梗阻、腸粘連、尿潴留、腹股溝血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)；統(tǒng)計(jì)隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)析數(shù)據(jù)利用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用()表示，組間比較給予t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較給予χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，證明兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)的差異對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間與實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行比較，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用比對(duì)照組少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，兩組存在顯著性差異(P＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況的差異對(duì)照組隨訪期間復(fù)發(fā)率為7.1(2/28)；實(shí)驗(yàn)組隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)；兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.0741，P=0.1498)。

3 討論

目前臨床主要通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)的方式為腹股溝疝患者進(jìn)行治療，傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)方式主要包括張力縫合修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)等，術(shù)中以不吸收的縫合線對(duì)腹壁進(jìn)行縫合，會(huì)造成強(qiáng)烈的身體內(nèi)部異物感，會(huì)與患者正常機(jī)制功能發(fā)生排斥反應(yīng)，引起傷口部位感染。對(duì)腹股溝韌帶進(jìn)行過(guò)度牽拉、撕裂或者張力過(guò)大等，會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)[3-4]。

腹腔鏡治療腹股溝疝的術(shù)式主要包括TEP、TAPP兩種，其中TAPP的顯著性特點(diǎn)在于進(jìn)入腹膜前間隙的途徑不同。相比于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，其主要通過(guò)補(bǔ)片在腹壁內(nèi)對(duì)受損和破壞的腹壁進(jìn)行直接修復(fù)，且補(bǔ)片可對(duì)恥骨的肌肉間隙進(jìn)行完全覆蓋，該術(shù)式以微創(chuàng)原理為依據(jù)，鏡下清晰標(biāo)記好肌肉和腹壁，可實(shí)現(xiàn)直視下修補(bǔ)，提高疝氣的辨認(rèn)度，降低手術(shù)難度，提高精準(zhǔn)度。其可對(duì)人體腹股溝解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行更加清晰的觀察，與人體結(jié)構(gòu)機(jī)制符合，從而減小手術(shù)傷口與疤痕，確保美觀性[5]。

TEP作為近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的先進(jìn)的腹股溝疝治療方法，其無(wú)需進(jìn)入腹腔即可進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，這是該術(shù)式最突出的特點(diǎn)。借助腹腔鏡技術(shù)打開(kāi)腹壁層最內(nèi)一層腹膜層，制造出充分的空間后，在該空間放入修復(fù)的補(bǔ)片，展平并覆蓋在待修補(bǔ)的腹壁部位上即可達(dá)到預(yù)期的治療目的。其可避免體內(nèi)腸管接觸補(bǔ)片，防止發(fā)生腸梗阻穿孔、腹腔粘連等不良情況；不需要對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行縫合或固定，感覺(jué)神經(jīng)功能就不會(huì)受到傷害，術(shù)后不會(huì)引起強(qiáng)烈痛感；補(bǔ)片在腹膜間處于被夾持的狀態(tài)，移位發(fā)生率低，可有效避免術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)中視野清晰，不會(huì)對(duì)其他組織器官造成誤傷[6]。TEP的局限性在于其作為先進(jìn)性的修補(bǔ)術(shù)式，操作難度比較大，無(wú)法在更多醫(yī)院普及應(yīng)用，且對(duì)TEP技術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)和掌握也需要較長(zhǎng)時(shí)間，操作過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種不同的問(wèn)題，臨床推廣受限。

綜上所述，TAPP與TEP治療單側(cè)腹股溝疝均可取得理想的治療效果，但相比于TAPP，TEP具有經(jīng)濟(jì)可行，安全可靠等優(yōu)勢(shì)，值得優(yōu)先選擇和推薦。