基于“肝脾相關(guān)”論乳腺癌的中醫(yī)治療

康姣姣，曹 陽

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

乳腺癌是臨床學(xué)最常見的婦科腫瘤，屬于中醫(yī)學(xué)“乳巖”“妒乳”“乳石”等范疇。目前，對于乳腺癌患者的治療多采用手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌等綜合治療方法，其中中醫(yī)藥治療也有重要作用。乳腺癌雖表現(xiàn)為體表腫物，但其病因病機(jī)與肝脾關(guān)系密切，治療可以“肝脾相關(guān)”理論為基礎(chǔ)，現(xiàn)進(jìn)一步論述如下。

1 理論基礎(chǔ)

“肝脾相關(guān)”理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是基于臟腑之間的生理聯(lián)系而產(chǎn)生的。如《素問·玉機(jī)真臟論篇》曰：五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。《素問·氣交變大論篇》中記載，歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄食減、體重?zé)┰c鳴腹支滿，上應(yīng)歲星。《難經(jīng)·第七十七難》中亦有相關(guān)記載[1]：見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中記載：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，體現(xiàn)了張仲景對“肝脾相關(guān)”理論的重視。由此可知，“肝脾相關(guān)”理論源遠(yuǎn)流長[2]，而后該理論又經(jīng)過歷代名醫(yī)大家孫思邈、張景岳、葉天士[3]及鄧鐵濤等的不斷補(bǔ)充完善，現(xiàn)已逐漸成為獨(dú)特的理論體系。

1.1 肝脾在生理上密切聯(lián)系

首先是氣機(jī)的調(diào)節(jié)。肝主調(diào)暢氣機(jī)，肝氣舒暢則可助脾胃運(yùn)化。如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[4]中指出：人之元?dú)猓谀I，萌芽于肝，脾土之運(yùn)化水谷，全賴肝木之升發(fā)疏泄而后才能暢達(dá)健運(yùn)，故曰：“土得木而達(dá)”。其次是血液的生化互用。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾氣健旺，血液化生有源則肝血得藏。如《素問·別脈經(jīng)論篇》中記載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”氣血充足，肝氣條達(dá)才可濡養(yǎng)周身。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，二者相互為用，藏血統(tǒng)血互相協(xié)調(diào)，因此肝脾的生理聯(lián)系密不可分。

1.2 肝脾在病理上相互影響

肝屬木，脾屬土，從五行相克理論講木克土，故肝木不疏可以克脾土，導(dǎo)致木不疏土；日久則氣滯血瘀，脾不升清，氣血生化乏源，正氣虧虛，肝失所養(yǎng)，則導(dǎo)致土不榮木。由此可見，任何一方的太過或不足都可導(dǎo)致另一方的功能失調(diào)，二者在病理上相互影響。

2 中醫(yī)對于乳腺癌的認(rèn)識

2.1 從“肝脾相關(guān)”理論探討乳腺癌病因病機(jī)

歷代醫(yī)家均有對乳腺癌病因病機(jī)的闡述。南宋·陳自明《婦人大全良方》[5]中記載：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鰲棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，巉巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖”，指出其病因?yàn)楦纹⒂襞瓕?dǎo)致氣血虧損引起。元·朱震亨通過總結(jié)前人理論及經(jīng)驗(yàn)，在其著作《格致余論》[6]中提出了“乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬”的著名論斷，這從經(jīng)絡(luò)角度闡明了乳腺癌與肝脾的內(nèi)在聯(lián)系。清·高思敬在《外科醫(yī)鏡》[7]中記載：“凡乳巖一癥……憂郁傷肝，思慮傷脾而成。”可見當(dāng)時(shí)對于這一疾病已經(jīng)有了較為全面的認(rèn)識。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明，情緒抑郁及肥胖均是影響乳腺癌發(fā)病及預(yù)后的不良因素。Falagas M E[8]等發(fā)現(xiàn)，抑郁或情緒約束與乳腺癌發(fā)生及生存期縮短顯著相關(guān)。研究表明[9-10],乳腺癌術(shù)前患者中醫(yī)證型中肝氣郁結(jié)型最多。此外，還有相關(guān)研究表示[11]，由于現(xiàn)代人生活方式的改變，尤其飲食多嗜食肥甘或飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職而痰濕內(nèi)生,阻滯經(jīng)絡(luò)。伏彩紅[12]等研究發(fā)現(xiàn)，肥胖不僅與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而且可以顯著增加復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。這與中醫(yī)的“肥人多痰濕”“脾為生痰之源”的理論相合。

中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌的病機(jī)多由正氣虧虛、瘀血、痰濁、熱毒結(jié)聚所致，正氣虧虛為本，且五臟中肝脾與乳巖的發(fā)生最為密切。因正氣不外乎氣和血，而其與肝脾兩臟的功能狀態(tài)息息相關(guān)，如平素抑郁、情志不暢、肝不條達(dá)、氣滯則血瘀，血行不暢形成瘀血；肝氣不疏則脾氣運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生；或素來脾虛，抑或飲食不節(jié)導(dǎo)致脾虛無力運(yùn)化，進(jìn)而肝失濡養(yǎng)，無法正常疏泄，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失常，最終氣滯、痰濁、瘀血互結(jié)，日久蘊(yùn)熱成毒阻于乳絡(luò)形成腫塊而發(fā)為本病。

2.2 從“肝脾相關(guān)”理論論治乳腺癌

古代對于乳腺癌的治療以內(nèi)治為主[13]，輔以艾灸、中藥箍圍等外治法。明·張景岳在《景岳全書》[14]中記載：“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損，故初起小核，結(jié)于乳內(nèi)，肉色如故，其人內(nèi)熱夜熱，五心發(fā)熱，肢體倦瘦，月經(jīng)不調(diào)，用加味歸脾湯、加味逍遙散、神效栝樓散，多自消散。”從其記載及所用方劑可以看出，乳腺癌的發(fā)生主要與肝脾兩臟相關(guān)，在治療上主要以調(diào)理肝脾兩臟為主。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心訣要法·乳巖》[15]：“初宜服神效瓜蔞散……若反復(fù)不應(yīng)者，瘡勢已成，不可過用克伐峻劑，致?lián)p胃氣，即用香貝養(yǎng)榮湯”，這些都體現(xiàn)了古代醫(yī)家在治療乳腺癌時(shí)注重肝脾的作用，也是對肝脾相關(guān)理論的具體臨床應(yīng)用。

3 “肝脾相關(guān)”論治乳腺癌的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

肝脾兩臟與乳腺癌的發(fā)生關(guān)系密切，主要表現(xiàn)在肝郁脾虛，故在治療上疏肝健脾為主，這主要體現(xiàn)在疏肝解郁和健脾益氣兩方面。

中醫(yī)認(rèn)為“女子以肝為先天”，臨床上治療乳腺癌常用《景岳全書》的柴胡疏肝散，方中以柴胡為君藥，入肝膽經(jīng)以疏肝解郁；白芍入肝脾兩經(jīng)以養(yǎng)血柔肝；川芎有“血中氣藥”之稱，以活血行氣；枳殼、香附以疏肝；陳皮、甘草以健脾益氣。現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡多糖可恢復(fù)抑制狀態(tài)的免疫機(jī)制，從而可間接提高腫瘤乳腺癌患者的體液免疫和細(xì)胞免疫功能[16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，芍藥具有抗乳腺癌細(xì)胞的作用；川芎嗪能降低癌細(xì)胞表面物質(zhì)的活性，抑制癌細(xì)胞增殖[17]。臨床上，李佩文[18]以疏肝散結(jié)、養(yǎng)血調(diào)肝為原則用以治療乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者，并取得了良好效果。王祥麒認(rèn)為[19]，本病以虛為主，虛中夾實(shí)，以脾虛肝郁為主，臨床上采用經(jīng)驗(yàn)方柴胡郁金湯。王明武[20]認(rèn)為肝失疏泄進(jìn)而終導(dǎo)致痰瘀之邪形成，是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病機(jī)，常用疏肝理氣的方劑如柴胡疏肝散、逍遙散和一貫煎進(jìn)行加減化裁，同時(shí)佐以化痰散瘀治療乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

脾胃為后天之本，氣血生化之源。乳腺癌患者常因放化療等治療或者情緒抑郁等導(dǎo)致脾胃之氣受損。盧雯平等[21]總結(jié)并統(tǒng)計(jì)了古方治療乳腺癌用藥規(guī)律，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，眾藥之首是入肝脾經(jīng)的當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、大棗、生姜等健脾補(bǔ)血中藥，也是古人常用的。錢伯文提出治療乳癌重在疏肝，輔以健脾，疾病治療的始終都應(yīng)注重疏肝健脾。蘇忠自擬疏肝健脾方配合化療的臨床觀察試驗(yàn)結(jié)果提示，疏肝健脾方可以提高患者生存質(zhì)量。張淑香等[22]強(qiáng)調(diào)從肝脾論治晚期乳腺癌，常用四君子湯合逍遙散加減，效果甚佳。郁斌[23]認(rèn)為，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移是以肝脾失和為本，用加味逍遙丸和消瘰丸加減，取得了一定的臨床療效。王沛在臨床中治療乳腺癌偏于從肝經(jīng)入手，適當(dāng)健脾。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪、太子參等健脾益氣中藥具有提高人體免疫力及抗癌作用。乳腺癌患者多經(jīng)過手術(shù)及放化療等治療后脾氣虛弱、氣血虧虛，抵御邪氣能力下降，通過健脾益氣之法既可健脾益氣生血又可益氣實(shí)衛(wèi)，達(dá)到扶正御邪的作用。

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，“肝脾相關(guān)”為乳腺癌病人的中醫(yī)治療提供了理論依據(jù)。在辨證施治中，重點(diǎn)著眼于“肝脾”兩臟，以疏肝健脾為治療大法，隨癥加減。肝郁氣滯證多以調(diào)和肝脾之類方化裁，如逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等。若肝氣郁結(jié)不達(dá)，橫逆犯胃，而見噯氣吞酸、嘔吐等癥狀者可加香櫞皮、佛手柑以疏肝理氣和胃；肝氣犯脾而致腹痛泄瀉交作者當(dāng)合痛瀉藥方為用，以白芍柔肝，陳皮理氣，防風(fēng)味辛散肝郁，香能舒脾氣；若伴有脅肋疼痛、口苦等肝郁化火之癥時(shí)，可加延胡索、川楝子、龍膽草等清肝火、散郁熱之品；病程日久、氣滯血瘀、血絡(luò)不通者可加地龍、全蝎，二者均入肝經(jīng)，而通絡(luò)之力雄，血脈得通則氣機(jī)得復(fù)，從而間接達(dá)到疏肝之效。脾氣虧虛證多以六君子湯、參苓白術(shù)散之類化裁，而此證型的乳腺癌患者多為放化療或手術(shù)后，其病程日久，氣血乏源，肝體失養(yǎng)，疏泄失司，故在益氣健脾基礎(chǔ)上可加行氣養(yǎng)血之品，每每應(yīng)用療效頗著。如在運(yùn)用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等益氣健脾藥的同時(shí)，可酌情加青皮、木香、香附等疏肝行氣之品，以醒脾和中，疏利肝膽；若肝體筋脈失養(yǎng)，則可加少量行氣活血藥，如川芎、郁金、姜黃等使氣行則血行，常常可得桴鼓之效。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥在乳腺癌的治療中有其獨(dú)特的優(yōu)勢，不僅可以減輕其術(shù)后和放化療后的不適癥狀，提高人體正氣，又可以延緩腫瘤的發(fā)生發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量。根據(jù)中醫(yī)“肝”“脾”兩臟在生理病理等方面的密切關(guān)系，加之歷代醫(yī)家的不斷補(bǔ)充完善，形成了“肝脾相關(guān)”的理論，而乳腺癌的發(fā)生與肝脾密不可分，故“肝脾相關(guān)”理論對本病的治療有重要的指導(dǎo)意義。通過疏肝健脾，一方面可以疏利氣機(jī)使邪氣不得再積聚，另一方面健脾益氣可以扶助正氣，提高抵抗邪氣的能力，兩者相互配合、相互協(xié)同可以達(dá)到對本病的治療作用，而肝脾相關(guān)理論為乳腺癌的治療提供了一個(gè)新的臨床治療思路。