曹煒論治產后痹特色探析?

果 彤，曹 煒，燕美彤，唐孟杰

(1.北京中醫藥大學,北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.中國中醫科學院，北京 100700)

產后痹是指婦女產褥期或產后百日內(包括人工流產、自然流產等)出現的肢體、關節、肌肉麻木、重著、疼痛、酸脹等癥狀，甚或肢體、關節功能活動受限的一種常見病。在中醫古代文獻中，多以“產后關節痛”“產后痛風”“產后身痛”“產后中風”等命名。后由中華中醫藥學會風濕病分會提出倡議，將這種婦女產褥期及產后百日內所患之風濕病定名為產后痹[1]。其癥狀主要包括肌肉和關節的疼痛，常發生于四肢關節及腰、肩、髖等部位，局部有沉重、酸痛或不適感，可有喜熱怕冷、遇寒或陰雨天疼痛加重，同時還可伴乏力、氣短、盜汗、自汗、心悸、納差、失眠，以及焦慮、抑郁等情緒障礙。產后痹的典型表現類似于西醫的類風濕關節炎、風濕關節炎等各類疾病引起的關節痛，但在實驗室檢查多無明顯異常[2]。目前本病尚無相關的西醫病名，西醫尚缺乏有效的治療手段，而中醫辨證論治在改善臨床癥狀、控制病情等方面具有獨特的優勢。

曹煒教授從事中醫風濕病科研、臨床、教學等工作20余年，在產后痹的理論與臨床方面積累了豐富的治療經驗且療效顯著。筆者有幸跟師學習受益匪淺。本文旨在整理和總結其在產后痹治療上的臨床經驗，以期對臨床有所裨益。

1 對產后痹病因病機的認識

1.1 氣血虧虛為基本病機，與脾胃關系密切

婦女產后身體羸弱、氣血雙虧是產后痹發病的最主要因素。《婦科玉尺》提到:“產后真元大損，氣血空虛。[3]”《婦人大全良方》指出:“夫產后中風、筋脈攣急者，是氣血不足。[4]”《校注婦人良方》指出：“產后遍身痛者，由氣虛百節開張，血流骨節，以致肢體沉重不利，筋脈引急。[5]”由此可見，產后疾患多因氣血虧虛而引起。鄭建南[6]分析了272張治療產后痹的古方，發現與氣血相關之藥物出現頻次最高，可見在產后痹的治療上自古就強調從氣血論治。

《傅青主女科》曰:“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚。[7]”認為產后疾病之氣血虧多源于脾胃虛弱。脾胃為后天之本、氣血生化之源。曹煒強調氣血虧虛、脾胃失養、氣機失調是產后痹發病的最關鍵病機?！毒霸廊珪吩?“血者水谷之精氣也，源源而來，而實生化于脾。[8]”《素問·痿論篇》曰：“脾主身之肌肉?！薄鹅`樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用?！逼⑦\化水谷精微，內養臟腑，外養四肢肌肉。脾氣健則四肢有力肌肉堅實，脾氣弱則四肢懈怠肌肉失充，因此脾虛可引起肌肉不仁之病癥。脾主運化主四肢，脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血不足，筋脈關節失于濡養，則容易出現關節肌肉疼痛、麻木、活動不利等癥狀。

1.2 風寒外襲，營衛不和

《素問·痹論篇》曰:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！碑a后痹臨床多表現為周身關節疼痛，或痛處似風、游走不定，或關節腫脹、屈伸不利、重著麻木，得溫則緩、遇寒加重，或受天氣變化影響?！吨T病源候論》云:“墮胎后榮衛損傷，腠理虛疏，未得平復，起早當風著涼，即著于風。[9]”產后居住環境陰涼潮濕，或室內氣溫變化大，衣物被褥增減失宜；或產期在夏季暑熱之時，過度采用空調、風扇等消暑；或過食生冷，致風寒濕邪乘虛襲之，邪氣痹阻脈絡而發病。外邪乘襲客于肌表，衛陽被風邪所遏，風性開泄，腠理疏松則衛外不固；營陰為外邪所擾，失于固藏，則迫泄而出。營衛不和則腠理疏泄，外邪易侵；而外邪乘襲又可影響營衛，兩者互為因果，如此反復導致本病夾雜，病程纏綿。

1.3 瘀血痹阻

《陳素庵婦科補解》中指出:“產后遍身疼痛，因產時損動，血氣升降失常而留滯關節，筋脈引急，是以身疼痛也。然即遍身作痛，則風寒余血十有五六。[10]”《傅青主女科》也指出：“產后氣弱，經絡間血多阻滯，累日不散，則筋牽脈引，骨節不利。[11]”可見瘀血痹阻亦為產后痹的重要致病因素。分娩后氣虛血虧，無力推動，加之胞衣、余血殘留，常致瘀血留滯，阻于經絡筋骨之間，氣血運行不暢，同時風寒濕等外邪趁虛而侵襲機體，痹阻于經絡，加重氣血不暢而產生新的瘀血。瘀血在產后痹中不僅是病理產物，同時也是致病因素。所謂“血瘀必兼氣滯”，血瘀的同時進一步阻礙氣血運行，影響新血的生成；氣血虧虛無力推動亦加重瘀血，由虛致瘀、由瘀致虛，血虛與瘀血夾雜加重病情。

1.4 腎氣虧虛

《諸病源候論》中提到：“婦人以腎系胞。產則勞傷，腎氣損動胞絡虛，未平復，面風冷客之。[9]”認為產后勞傷腎氣，腎精溢瀉，不能濡養臟腑經脈，復感風寒之邪發為關節疼痛。婦人耗氣動血，損傷腎中元氣，衛陽根于腎陽，腎虛則衛陽不固，失其所司，不能溫分肉、肥腠理、司開合?！端貑枴ち澆叵笳撈吩唬骸澳I者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I精虧虛則精不資血，致血脈空虛。所謂精血同源，腎精充足則血液得以化生。且病延日久，久必傷腎，腎為先天之本，五臟六腑有賴于腎中元陰之充養，又賴腎中元陽之溫煦，腎虛則先天之本不固，元陰不能充養經絡，元陽不能溫煦血脈，致使經枯血少、不榮而痛。

1.5 重視肝郁

女子以肝為先天，以血為本，女性在生理上感情即相對脆弱，心理承受能力不足，較男性更易出現焦慮、抑郁等不良情緒?！吨T病源候論》載：“產血氣俱傷，臟腑虛竭，氣在內不宣，故令煩也。[9]”在產后氣血俱虧的特殊時期，情緒波動就更加明顯。任何原因導致的情志異常，均可出現肝氣郁結、氣血運行不暢，經脈氣血不通，不通則痛而出現關節疼痛。妊娠、產褥期間激素分泌水平波動較大，且產后家庭、社會角色發生變更，加之疾病本身的疼痛不適帶來心情不舒皆可致情志抑郁。因此曹煒認為，情志不暢、肝氣郁結也是產后痹的重要因素之一，在發病與治療過程中都應重視。

2 治療思路

2.1 補土法

曹煒強調補土，即健脾胃在產后痹治療中的重要性。脾胃乃后天之本，氣血生化之源。脾胃是運化水谷精微的主要臟腑，氣血由水谷精微化生而來。脾胃健旺，水谷之受納、運化正常，則氣血得充，肌膚得養，衛外得固；正氣充沛，邪氣則退。《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！逼⑽笧槿梭w氣機升降出入之樞紐，主一身之氣的運行。脾主運化，胃主受納，脾升胃降，樞機和暢，臟腑氣機升降有序則陰平陽秘，臟腑功能正常。

故治療產后痹首先宜從補土入手。所謂補土，一方面即健運脾胃以從源頭助氣血之化生，從而得以榮養周身；另一方面則是醒脾運脾，重視脾胃氣化功能，使臟腑之氣和順。遣方用藥時并非單純運用溫補之藥，應關注藥物的升降沉浮特點，佐以醒脾理氣之品。臨床常用補中益氣湯加減，黨參、黃芪、當歸等補益氣血；升麻、柴胡健脾助升；茯苓、白術等健運脾氣；脾胃健則藥食可進、氣血可化，正氣盛則祛邪易；同時佐以砂仁、木香、陳皮等醒脾理氣之品，助陽氣上升，使升降樞機運轉自如，達藥于病所。補益藥的選擇要注意勿過于溫燥，亦不可過于滋膩，以防有礙脾胃運化。脾胃功能健全與否與疾病發展轉歸密切相關，因此補土在產后痹治療全程都具有重要意義。

2.2 溫散法

婦人產后氣血俱虧，血脈空虛，風、寒、濕等外邪乘虛而侵襲，初在肌腠，日久深入筋骨脈絡，阻礙氣血運行，以致營衛不和、氣血痹阻，引起身痛、汗出、惡風等癥狀。通過溫散藥物宣散病邪，方能使陽郁得通，氣血流暢，痹痛方止。臨床常用黃芪桂枝五物湯加減，取其辛溫以散經絡之寒，甘溫以益氣溫陽，和血通痹。方中桂枝辛溫散風寒而溫經通痹，與黃芪配伍既能益氣和血又能溫陽通絡，固表而不留邪。與芍藥合用調營衛而和表里，衛固營和則病邪自除。除此曹煒常重用生姜，生姜辛竄能通陽而散風寒濕之邪；細辛祛風散寒長于搜剔陰經之風寒濕邪，且擅止痛；寒重者可用附子，外達皮毛除表寒，里達下元溫錮冷，寒痹經絡血脈均可通達。營衛不和，衛陽被遏，可致衛表不固，失于溫煦，故惡寒、惡風或汗出者，在治療上應注重調和營衛、固表止汗，使腠理閉合，邪氣不能入侵，臨床多用桂枝、白芍、防風、浮小麥、麻黃根等藥物。寒盛伴虛熱者可用桂枝芍藥知母湯加減，以達祛風除濕、通陽散寒，佐以清熱之效。

2.3 逐瘀法

《婦科玉尺》云:“瘀血不盡流于遍身，則肢節作痛。[3]”產后惡露不下，余血未盡，瘀血留滯于經絡骨節之間，氣血運行不暢則遍身關節肌肉疼痛。女性以血為用，產后多瘀滯，在產后病治療中應注重活血祛瘀。曹煒臨床首選當歸、雞血藤等養血活血之藥物，活血的同時兼顧養血且不傷正氣。產后疾患具有多虛多瘀之特點，養血之中當佐以活血行氣之品，活血之時當配養血補虛之藥，臨證中應慎用破血逐瘀之品。對于病程日久、血瘀程度較重者，宜選用乳香、沒藥、三棱、莪術等活血祛瘀之品，同時佐以川芎、砂仁等理氣活血之品，以理血中之氣，行血中之瘀。后期頑痹者多用蟲類藥物搜剔經絡，逐瘀通結。但蟲類藥物走竄開通，破血逐瘀之力強，且有一定毒性，故應謹慎辨證使用，用量不宜過大，應做到“祛邪不傷正、扶正不礙邪”。

2.4 益腎法

《驗方新編》中提到：“女人之腎，胞脈所系，產后下血過多，則胞脈虛，脈虛則腎氣虛，腎主腰故令腰痛。其癥隱隱作痛。[12]”婦人生產本身便勞傷腎氣，日久傷精耗血損傷肝腎，以致肝腎氣血虧虛，筋骨經脈失于濡養，肢體疼痛屈伸不利。臨床常將補骨脂與骨碎補相伍，補骨脂功能補腎助陽，骨碎補功善補腎壯骨兼活血，二者合用強腎壯骨之效佳。腰為腎之府，諸經貫腎、絡腰脊，腰痛明顯者可用杜仲、牛膝等治療腎虛腰痛之要藥。腎陽虛明顯者可加用杜仲、千年健、鹿銜草、淫羊藿、巴戟天等藥物以溫陽補腎、強壯筋骨；腎陰虛更甚者，加用桑寄生、地黃、山茱萸、黃精、女貞子、墨旱蓮等以養陰益腎、養血榮筋。常規補肝腎療效欠佳者，曹煒酌情選擇鱉甲、阿膠、龜板、鹿角霜等血肉有情之品，與人之精血相通，效果往往優于草木之品。

2.5 平肝法

《醫學正傳》中提到“婦女百病，皆自心生。[13]”婦女產后家庭、社會角色發生變更，身心狀態上均有巨大變化，更常為情志所困。肝氣郁結，氣血運行不暢，經脈氣血不通而導致關節疼痛等癥狀，肝氣郁結可始終伴隨婦人生產前后。臨床常用柴胡疏肝散加減，柴胡調達肝氣而疏肝解郁用以為君，香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣以止痛，二藥相合助柴胡解肝經之郁滯，并增行氣活血止痛之效共為臣。陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養血斂陰，柔肝緩急，均為佐藥。甘草調和諸藥為使藥，諸藥相合共奏疏肝行氣、活血止痛之功。除此曹煒臨床常合用玫瑰花、香附，玫瑰其氣芳香能解氣郁，又能祛瘀活血，而使風痹自滅；香附之氣平而不寒，香而能竄，功善疏肝行氣止痛。二者均為氣中之血藥，合用加強行氣開郁活血之功。肝脾不和者可用逍遙散，肝郁日久易生熱化火可用牡丹皮以清血中之伏火，炒梔子清肝熱并導熱下行。

3 日常調護

產后痹病情易反復，纏綿難愈，除藥物治療外，產婦的日常調護至關重要，做到未病先防，既病早治。在恰當的護理配合下，對產后痹的治療方能取得更好的療效。產后痹患者的日常生活尤其應注意保暖防寒，忌過汗，防缺鈣，適當活動，保持身心愉悅。

產婦在秋冬季節應注重防寒保暖，曹煒囑患者可用艾絨自制護膝、護肘等，加強保暖，同時局部應用艾絨可加強溫經散寒、活血止痛之效。暑熱季節亦不可忽視，室內空調溫度不宜過低，風向切不可直接對準產婦身體，切忌汗出當風。部分產后痹患者本身便有汗出過多的癥狀，有些患者甚至以發汗過多為誘因而發病。所以在服藥、保暖或選擇中藥泡洗、中藥熏蒸等療法時，都應注意以微微汗出為度，切忌過汗，切忌汗出當風。

產后飲食宜均衡合理，選擇易于消化又富于營養之品，避免辛辣、肥膩食物，既要保證營養多樣均衡，又要避免肥膩礙胃。多食高蛋白食物，如雞蛋清、瘦肉等；多食含鈣量高的食物，如純牛奶、豆制品等；多食新鮮水果蔬菜，但應注意避免過于寒涼。產后痹患者情緒敏感，極易產生不良情緒。醫護人員與家人應注意疏導患者情緒，使其心情舒暢，增強戰勝病痛的信心。晴天時多到戶外活動，適當曬太陽，以防缺鈣；適當鍛煉，一方面調暢身體氣機，增強正氣，一方面陶冶情操，有助于心情舒暢。

4 總結

曹煒認為，產后痹屬于正虛邪侵之本虛標實證。產后體虛、氣血不足、脾胃虛弱是其發病的最主要病理基礎，腎氣虧虛、外邪侵襲、瘀血痹阻是其發病關鍵，同時情志因素伴隨發病全過程。臨證治療首當以健脾補土、益氣養血為主，強調補土在產后痹治療中的重要性；溫陽宣痹、活血逐瘀、益腎壯骨為輔，同時注重平肝舒郁，標本同治，祛邪而不傷正，扶正而不戀邪，使機體達到氣血陰陽平衡，做到“勿拘于產后，亦勿忘于產后”。在規律服藥的同時應給予患者細致的調護指導與心理關懷，“三分病，七分養”，恰當的生活調攝也是產后痹治療中的重要環節。