姚乃禮從心脾論治味覺(jué)缺失驗(yàn)案一則

王少麗，白宇寧，倪媛元，劉 震，姚乃禮

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

姚乃禮(1944-)是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，首都國(guó)醫(yī)名師，第四五六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作40余載，具有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)慢性乙型肝炎、肝纖維化、肝硬化提出了“脾虛邪盛、毒損肝絡(luò)”理論，認(rèn)為慢性萎縮性胃炎及其癌前病變核心病機(jī)在于“脾虛毒損絡(luò)阻”。在內(nèi)科雜病及疑難病癥的診治方面，多立足于脾胃論治，在調(diào)治脾胃同時(shí)注重肝脾同調(diào)、心脾同治，臨證每獲良效，現(xiàn)將治療味覺(jué)缺失驗(yàn)案一則總結(jié)如下。

1 典型病案

患者，女，45歲，2018年1月11日初診：主訴味覺(jué)缺失1月余。患者自述1個(gè)月前因外感于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗生素(具體不詳)靜滴治療，后出現(xiàn)味覺(jué)缺失，食不知味。2017年12月27日就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，經(jīng)檢查排除顱內(nèi)、鼻咽部、腫瘤、內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致味覺(jué)缺失可能，口腔黏膜檢查亦未見(jiàn)明顯異常，遂給予甲鈷胺片、維生素B1、健腦合劑等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，癥狀較前稍有好轉(zhuǎn)。患者為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院就診。刻下癥見(jiàn)：口內(nèi)味覺(jué)缺失，伴身體反應(yīng)較前遲緩，記憶力減退，胃脘脹滿，噯氣則舒，納眠可，大便3～4日一行且質(zhì)黏，小便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大邊有齒痕，舌苔薄黃，脈左寸沉細(xì)，關(guān)尺弦，右細(xì)弦，尺弱。西醫(yī)診斷味覺(jué)缺失原因待查、藥源性味覺(jué)障礙可能，中醫(yī)診斷舌不知味，辨證屬心脾兩虛、脾胃不和、清竅失養(yǎng)，治療以健脾和胃、養(yǎng)心安神、行氣活血為法。處方：太子參20 g，茯苓30 g，麩炒白術(shù)15 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，桂枝6 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志12 g，莪術(shù)6 g，旋覆花10 g(包)，代赭石15 g(先煎)，黃連5 g，厚樸花15 g，栝樓30 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。

2018年1月18日二診：患者訴服藥3劑后味覺(jué)功能已恢復(fù)。繼服4劑胃脘脹滿、身體反應(yīng)遲緩、大便不暢均較前有所緩解。現(xiàn)胃脘偶脹滿，大便每日1～2行，排便暢，舌質(zhì)暗紅，舌體胖大邊有齒痕，舌苔薄白，脈弦細(xì)。患者因味覺(jué)恢復(fù)正常拒絕繼服中藥，遂囑患者不適隨診。2018年7月19日(6個(gè)月后)隨訪，患者訴味覺(jué)正常，口腔無(wú)不適。

2 討論

味覺(jué)缺失病例在臨床并不多見(jiàn)，目前認(rèn)為其常見(jiàn)的原因有年老、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、腎臟疾病、口腔疾病、腦血管疾病、心理因素、手術(shù)損傷、藥物因素、鋅元素缺乏等[1-7]。本案患者經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查已排除顱內(nèi)、口腔、腫瘤、內(nèi)分泌等相關(guān)疾病可能，因發(fā)病前1個(gè)月有抗生素應(yīng)用史，且應(yīng)用抗生素前味覺(jué)正常。考慮抗生素不良反應(yīng)可能是其致病的主要原因，故西醫(yī)診斷為味覺(jué)缺失原因待查，藥源性味覺(jué)障礙可能。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人具有5種基本味覺(jué)，即酸、甜、咸、苦、鮮，其他味覺(jué)均是這5種基本味覺(jué)相互配合而產(chǎn)生的[8]。味覺(jué)的感受器是味蕾，位于舌黏膜上，對(duì)各種味道均為敏感，味覺(jué)的產(chǎn)生是由位于味蕾中的味覺(jué)受體細(xì)胞收到呈味物質(zhì)的刺激，編碼形成神經(jīng)電信號(hào)并通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)傳送到大腦皮層，最終通過(guò)大腦綜合神經(jīng)中樞系統(tǒng)分析后而產(chǎn)生[9]。藥源性味覺(jué)障礙是指由于藥物的使用導(dǎo)致味覺(jué)功能喪失、味覺(jué)異常和味覺(jué)減退，可表現(xiàn)為分辨各種酸、甜、苦和咸味的能力喪失，對(duì)實(shí)際正常食物本身的味道不能準(zhǔn)確判斷而感覺(jué)為變酸、變苦或其他怪味，以及對(duì)味覺(jué)的分辨能力降低，如感覺(jué)為口淡、口澀味、食之無(wú)味、味覺(jué)消失或味覺(jué)倒錯(cuò)、口苦、口腔金屬味等[10]。藥源性味覺(jué)障礙最初由Henkin等于1967年提及[11]，見(jiàn)于青霉胺治療肝豆?fàn)詈俗冃詴r(shí)患者出現(xiàn)味覺(jué)部分或全部喪失，此后不時(shí)有味覺(jué)障礙的報(bào)道，但發(fā)病率各家報(bào)道不一[12]。目前，已有心血管系統(tǒng)藥物(如馬來(lái)酸依那普利、卡托普利、賴諾普利、硫酸慶氯吡格雷等)[13]、神經(jīng)系統(tǒng)藥物(如苯妥英鈉、右佐匹克隆等)[14]、抗腫瘤化療藥物(如順鉑、卡鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺)[15-16]等引起味覺(jué)障礙的文獻(xiàn)報(bào)道，在抗感染藥物中，亦有莫西沙星[17]、注射用克林霉素[18]、伊曲康唑[19]等藥物引起味覺(jué)障礙的文獻(xiàn)報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)，藥物致味覺(jué)障礙的主要機(jī)制[12, 20-21]，一是藥物或藥物的代謝產(chǎn)物與鋅結(jié)合，形成不溶性螯合物；或某些藥物增加尿中鋅的排泄，從而導(dǎo)致體內(nèi)鋅不足引起味覺(jué)障礙；二是含有巰基的藥物可引起體內(nèi)銅消耗過(guò)量而致味覺(jué)障礙；三是藥物本身的化學(xué)結(jié)構(gòu)所致；四是通過(guò)直接或間接過(guò)程導(dǎo)致味覺(jué)受體的損害；五是神經(jīng)遞質(zhì)功能改變；六是藥物改變了唾液的化學(xué)構(gòu)成；七是藥物引起腔黏膜干燥、舌萎縮等造成味蕾功能異常；八是紊亂的神經(jīng)元沖動(dòng)散播(如通過(guò)影響鈣內(nèi)流，誘導(dǎo)周圍神經(jīng)炎或神經(jīng)元脫髓鞘)等。

味覺(jué)缺失可使患者口腔不適、食欲下降，最終影響生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況[22]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于此類病例的預(yù)后和控制尚無(wú)有效正規(guī)的措施[23]，多給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物對(duì)癥治療。中醫(yī)認(rèn)為味覺(jué)缺失屬于“舌不知味”范疇，其病位在舌。姚乃禮認(rèn)為其病機(jī)主要與心脾兩臟有著密切關(guān)系。《靈樞·經(jīng)脈》云: “手少陰之別……循經(jīng)入于心中，系舌本。”心之絡(luò)脈與舌直接相連，心的生理功能、病理變化通過(guò)經(jīng)脈可直接反映于舌[24]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云: “心主脈……在竅為舌。”馬蒔注: “舌為心之苗，故心主舌。”《靈樞·脈度》：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣。”心主血脈，心血通過(guò)經(jīng)別上榮舌本，以使舌知五味，故“心氣通于舌”[25]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“脾主口……在竅為口”，《靈樞·經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下”，《靈樞·脈度》：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”，味覺(jué)與脾的運(yùn)化功能密切相關(guān)[26]。脾胃運(yùn)化得當(dāng)，水谷精微輸布正常，清陽(yáng)方得以上奉，舌之味覺(jué)功能才可正常。故舌為心之苗，又為“脾之外候”，味覺(jué)缺失雖病位在舌，卻與心脾密切相關(guān)。心主血脈，主氣血之運(yùn)行，脾主運(yùn)化，為“氣血生化之源”。心脾功能正常方能保持味覺(jué)正常，化生水谷精微布散于全身，為臟腑組織提供濡養(yǎng)。

本案患者心血不足、舌竅失養(yǎng)故見(jiàn)味覺(jué)減退；心主神志，心血不足影響神思，故見(jiàn)健忘、反應(yīng)遲緩等癥狀；脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，運(yùn)化水谷、水濕功能失常，濕濁內(nèi)阻，故見(jiàn)大便數(shù)日一行且質(zhì)黏；脾胃虛弱，胃失和降，故見(jiàn)胃脘脹滿、噯氣。舌脈癥合參，姚乃禮認(rèn)為其證屬心脾兩虛，脾胃不和，清竅失養(yǎng)，治療當(dāng)以健脾和胃、養(yǎng)心安神，佐以行氣活血為法。方中太子參、茯苓、白術(shù)、甘草取四君子湯之意，以太子參甘微苦平，益氣健脾；白術(shù)苦溫，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；茯苓甘淡，健脾滲濕，且茯苓、白術(shù)相配，健脾祛濕之功益著；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥共奏益氣健脾之功；桂枝辛甘微溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，溫運(yùn)脾陽(yáng)，助脾化濕且可溫通心陽(yáng)；石菖蒲辛溫，芳香利竅，善宣氣豁痰，開(kāi)竅寧神，化濕和胃；遠(yuǎn)志辛苦微溫長(zhǎng)于祛痰開(kāi)竅，安神益智，二藥相須為用，開(kāi)竅啟閉、寧心安神之力增強(qiáng)，且石菖蒲、遠(yuǎn)志與太子參、茯苓聯(lián)用，取定志丸(石菖蒲、遠(yuǎn)志、人參、茯苓)之意，以益心強(qiáng)志令人不忘，治心氣之不足；當(dāng)歸味甘性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，可補(bǔ)血活血。《本草正》記載其“專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥”[27]；丹參味苦性微寒，入心、心包、肝經(jīng)走血分，具有活血涼血、化瘀止痛之效，能祛瘀生新而不傷正。《婦科明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說(shuō)，二藥合用補(bǔ)血、活血、通暢竅絡(luò)；莪術(shù)苦泄、辛散、溫通，入肝脾經(jīng)，既入氣分又入血分，活血行氣軟堅(jiān)散結(jié)通經(jīng)，健脾消食化積。莪術(shù)、丹參為其臨證常用之藥對(duì)，二藥相配寒溫并用，氣血雙調(diào)，既可入絡(luò)活血軟堅(jiān)散結(jié)，又兼有養(yǎng)血益氣之功，不僅活血化瘀之功倍增，而且又無(wú)耗傷正氣之慮；旋覆花、代赭石取旋覆代赭湯之意，旋覆花降氣，代赭石質(zhì)重而沉降，二藥重在降逆和胃；厚樸花氣味辛香，作用較厚樸更平和，且不似厚樸辛香燥烈易損傷氣陰，功可寬胸理氣、化濕開(kāi)郁、降逆理氣，與旋覆花、代赭石共用降逆和胃寬中，且可防止太子參、茯苓、白術(shù)健脾助運(yùn)之呆補(bǔ)、壅補(bǔ)之嫌；黃連苦寒，清熱燥濕，祛中焦之濕濁；栝樓甘微苦寒，清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤(rùn)腸通便，協(xié)同當(dāng)歸緩解患者之大便不暢，甘草調(diào)和諸藥，上述諸藥合用補(bǔ)養(yǎng)心脾，通暢竅絡(luò)，溫化痰濕，暢達(dá)氣血，使心脾二臟生理功能得以恢復(fù)正常，故味覺(jué)缺失得以治愈。

3 結(jié)語(yǔ)

本案以味覺(jué)缺失為主訴，基于舌為心之苗，心氣和則能知五味，脾開(kāi)竅于口，舌為脾之外候，脾和則口能知五谷，且心之本脈系于舌根，脾之絡(luò)脈系于舌旁，故從心脾論治而取得療效。