兩部壓力性損傷相關指南推薦意見的解讀

張潤節，郭 彤，劉心菊，唐云躍，岳樹錦

（1.北京中醫藥大學護理學院，北京100029；2.中日友好醫院）

壓力性損傷是由于劇烈或/和長期的壓力或壓力聯合剪切力，造成骨隆突處或醫療器械設備接觸處的皮膚或/和潛在皮下軟組織發生局限性損傷，表現為深部組織受損但皮膚完整或開放性潰瘍，并伴有疼痛感[1]，給病人、家庭、社會以及醫療衛生保健機構帶來沉重的負擔[2-3]。盡管已有很多有效的護理措施應用于臨床實踐，但是壓力性損傷的發生率仍無明顯的下降趨勢，成為全球衛生保健機構面臨的共同難題。壓力性損傷發生率為醫療護理質量關鍵監測指標，其防治受到全球廣泛的關注。國際上眾多機構致力于壓力性損傷的研究，通過頒布指南指導臨床實踐，以期改善壓力性損傷人群預防和管理結局。美國壓力性損傷咨詢小組（National Pressure Injury Advisory Panel,NPIAP）、歐洲壓瘡咨詢小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和泛太平洋壓力性損傷聯合會（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）2019 年更新了《壓力性損傷預防和治療：臨床實踐指南》（Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries:Clinical Practice Guideline）[4]，為全世界衛生專業人員對有形成壓力性損傷風險人群或已有壓力性損傷人群制定有效的預防和治療措施提供建議；加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）2016 年頒布了《跨專業團隊評估和管理壓力性損傷指南》（Assessment and Management of Pressure Injuries for the Interprofessional Team）第3 版[5]，為18 歲及以上患有壓力性損傷人群跨專業團隊服務提供最佳評估和管理建議。兩部指南對壓力性損傷的治療均有一定的指導意義，本研究對兩部指南的基本情況和指南中的推薦意見進行對比，以指導臨床實踐。

1 兩部壓力性損傷指南的翻譯

兩部指南對比前，研究者先將指南中推薦意見翻譯為中文。首先，研究者提取兩部指南中的推薦意見，提取完畢雙人核對后，由2 名母語為漢語且精通英語的研究者分別獨立將指南的推薦意見翻譯成中文，對翻譯內容進行比較，不一致處請第三方仲裁解決。然后請2 名沒有見過原指南且精通雙語的研究者將中文回譯為英文，比較回譯的內容和原內容，檢查概念和語意是否等同，對中文稿進行必要的修改。最后請2 位臨床壓力性損傷護理專家對中文稿翻譯的準確性與合理性進行評價。

2 兩部壓力性損傷指南簡介

2.1 壓力性損傷預防和治療：臨床實踐指南 該指南簡稱NPIAP 指南，共有176 項推薦意見，根據證據數量、等級和一致性分為A、B1、B2、C、GPS 5 類遞減的證據強度，推薦意見強度分為強正向推薦、弱正向推薦、不特別推薦、弱負向推薦和強負向推薦5 個等級，其中 循證醫學證據A 類有7 項、B1 類有56 項、B2 類有30 項、C 類有22 項、GPS 類有61 項；強正向推 薦意見38 項，弱正向推薦意見62 項。在2014 年版的基礎上，結合2013 年7 月1 日—2018 年8 月31 日發表的所有關于壓力性損傷預防和治療的相關文獻，適用于各年齡段所有壓力性損傷風險病人或已有壓力性損傷病人包括醫療器械性壓力性損傷人群。NPIAP 指南分為7 個部分，第一部分介紹前言、指南的局限性和使用范圍、證據強度和推薦意見強度等內容；第二部分、第三部分、第四部分分別介紹指南的開發人員、致謝研究指南者、病人、利益相關者和贊助商；第五部分具體講解推薦意見及其實施說明，包括4 個方面：①未發生壓力性損傷的預防措施，涉及風險因素和風險評估、皮膚及組織評估和預防性皮膚護理；②發生壓力性損傷后治療方面的干預措施，涉及營養干預、體位變換、足跟壓力性損傷、支撐面和醫療器械相關性壓力性損傷干預；③壓力性損傷評估和管理，涉及壓力性損傷的分類、壓力性損傷的評估和愈合監測、疼痛的評估和治療、傷口的清洗和清創、感染和生物膜的評估和治療、傷口敷料、生物敷料、生長因子、生物物理法和手術治療；④壓力性損傷的監測和指南實施，涉及測量壓力性損傷的發生率和患病率、在臨床實施最佳實踐、醫療專業人員的教育、病人的生活質量、自我照顧和教育。第六部分、第七部分分別是質量指標和術語表以及最后的指南方法學附錄。NPIAP 指南的具體推薦意見中，對已發生壓力性損傷后治療方面的干預措施、壓力性損傷評估、管理、結局評價以及教育做了詳細的描述，為臨床醫護人員開展壓力性損傷的管理和質量改進提供了參考。

2.2 跨專業團隊評估和管理壓力性損傷指南（第3版） 該指南簡稱RNAO 指南，共有25 條推薦意見，根據原始研究的試驗設計將證據分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ7 個遞減等級，其中3 條Ⅰa，1 條Ⅰb，1 條Ⅳ，18 條Ⅴ；該指南檢索2006 年—2014 年已有壓力性損傷病人的評估和干預文獻及指南，適用于18 歲及以上發生壓力性損傷的成年人但不包括醫療器械性壓力性損傷人群。RNAO 指南整體框架分為3 部分。第一部分簡介如何使用該指南、指南的目的和范圍、主要推薦意見和證據說明、專家小組成員、利益相關者、背景和指南框架。第二部分是對已發生壓力性損傷病人的臨床實踐推薦意見，包括評估、計劃、實施、評價、教育、系統、組織和政策6 個方面。第三部分是指南的附錄，包括術語表、指南研發和檢索過程、特殊人群的壓力性損傷資源、分級系統、各類評估和測量工具、工具的選擇比較以及資源鏈接。

3 兩部指南評估和管理方面的內容解讀

NPIAP 指南既關注未發生壓力性損傷的高危人群的預防，又關注已發生壓力性損傷病人；RNAO 指南主要評估和管理已發生壓力性損傷的病人，故本研究僅對已發生壓力性損傷病人的評估和管理進行內容解讀，主要包括營養、體位變換、支撐面、傷口、感染、疼痛的評估和管理、結局評價、教育以及角色的分工。

3.1 兩部指南在壓力性損傷評估方面的異同

3.1.1 營養評估 兩部指南均指出，應對壓力性損傷已發生人群進行營養不良風險篩查。RNAO 指南只針對18 歲以上的成年人，而NPIAP 指南還考慮了對特殊人群、新生兒和兒童的營養篩查；RNAO 指南強調了營養不良篩查的時間，指出應在72 h 內采用有效的工具進行首次營養評估；發現傷口愈合延遲、健康狀況或壓力性損傷發生變化時，應在接下來的72 h 內交由注冊營養師進行全面營養評估。早發現、早評估壓力性損傷病人的營養狀況，有助于傷口愈合，提高機體免疫力。

3.1.2 體位變換 NPIAP 指南指出體位變換的頻率取決于病人活動、移動和獨立翻身的能力、皮膚和組織的耐受度、總體醫療狀況、總治療目標、舒適度及疼痛評估結果，但未指出具體評估時間；RNAO 指南未明確表示對體位變換情況進行評估。

3.1.3 支撐面的選擇 兩部指南均指出應選擇符合病人需要的支撐面，考慮病人對壓力再分布的需求，需要評估以下因素：病人無法移動和無法活動的程度；對微環境控制和剪切力降低的需求；病人體型、體重；現有壓力性損傷的數量、嚴重程度和相應部位出現新發壓力性損傷的風險。RNAO 指南推薦考慮病人照顧者的活動能力、導致病人不適的因素、頭部抬高的需要、轉移的需要和病人生活狀況。NPIAP 指南未指出評估的時間；RNAO 指南明確指出在初次檢查時以及在病人的醫療條件、體重、設備、活動能力和/或壓力性損傷愈合方面有明顯變化時，進行活動能力和支撐面的評估。NPIAP 指南未明確指出評估角色；RNAO 指南指出可以考慮由職業治療師、物理治療師或專業人員對病人正在或即將使用的設備進行更徹底的評估，以識別壓力來源，優化壓力再分布。對于壓力分布測量系統，NPIAP 指南考慮將其用于評估、指導體位變換；RNAO 指南考慮將其作為支撐面和輪椅坐墊評估的輔助工具。采用壓力分布測量系統的最終目的是通過可視化的輸出形式提示病人改變壓力。

3.1.4 傷口評估 兩部指南均指出應選擇統一、有效的壓力性損傷評估工具測量壓力性損傷大小，便于對不同時間的傷口測量結果進行有意義的比較。對于傷口評估的頻率，NPIAP 指南指出至少每周評估傷口1次，若采用適合的局部傷口護理方法、壓力再分布和營養支持，2 周內壓力性損傷無明顯變化時需進行全面的再評估。RNAO 指南認為重新評估的頻率取決于醫療保健環境（如可用資源、組織政策）。NPIAP 指南指出，每次壓力性損傷評估時均應評估傷口床的特點、周邊皮膚和軟組織情況；RNAO 指南專家組建議，2 期及以上壓力性損傷需要評估傷口位置、大小（長、寬、深、潛行、竇道和傷口邊緣）、面積、傷口床的組織情況、傷口周圍完整性、滲出液和壓力性損傷分期。

3.1.5 感染評估 NPIAP 指南指出，當傷口出現延遲愈合、過去2 周治療創面無明顯變化、更大和/或更深、傷口斷裂/分離、壞死組織、脆弱的肉芽組織、傷口床出現口袋狀或橋接狀、滲液量增加或者滲液性狀的改變、周圍組織溫度的增加、疼痛程度加重、惡臭時高度懷疑感染。RNAO 指南未對感染給出明確定義，指出從細菌平衡到感染是連續的過程，包括表面細菌定植、局部感染、深部和周圍感染、全身感染4 個階段，應使用標準方法評估病人壓力性損傷部位的感染癥狀和體征，強調感染的評估時間應在第1 次和每次換藥時。兩部指南均指出可以通過組織活檢或半定量拭子技術和顯微鏡評估壓力性損傷中微生物的負荷，以指導抗菌藥物的使用。拭子技術僅能反映有定植的微生物，并不能診斷壓力性損傷感染，組織活檢是檢測的金標準。對于生物膜是否存在的判斷，RNAO 指南采用的是2014 版NPIAP 指 南中的定義，但是2019 版NPIAP 指南對此進行了重新定義，即當及時合適的抗生素治療仍無法愈合、合適的抗生素治療無反應、最佳治療后仍延遲愈合、增加的滲液量、更多不新鮮肉芽或脆弱的肉芽過度增生、較低程度的紅腫和/或低程度的慢性炎癥、感染的繼發指證出現時，高度懷疑生物膜的存在。生物膜是微觀的，肉眼無法看見的，對于生物膜的診斷，NPIAP 指南指出可以通過組織活檢和高分辨率顯微鏡檢查來明確生物膜的存在；而RNAO 指南未明確表示。

3.1.6 疼痛評估 NPIAP 指南指出應對壓力性損傷病人在傷口干預之前和期間進行全面的疼痛評估；RNAO 指南指出在初次檢查時評估壓力性損傷疼痛，并在隨后的隨訪中繼續監測疼痛情況，包括每次傷口護理干預前和干預后，使用與病人認知能力一致且有效、可靠的工具。NPIAP 指南主要強調對疼痛的頻率、持續時間、程度、特點、疼痛史、原因等進行全面評估；RNAO 指南主要強調了疼痛評估的時間，包括初次檢查、隨訪和干預措施實施前后，并根據病人是否有認知障礙選擇適合病人認知的評估工具。

3.2 兩部壓力性損傷指南在壓力性損傷管理方面的異同

3.2.1 營養支持 兩部指南均建議對有營養不良的壓力性損傷人群，提供每日每千克體重30～35 kcal(125.52～146.44 kJ) 熱 量 和1.25～1.50 g 蛋 白 質。RNAO 指南還指出對有營養不良的壓力性損傷人群提供每天4.5 g 精氨酸、500 mg 維生素C 和適量的鋅。盡管指南有推薦劑量，但是臨床還要根據病人的具體情況決定補充劑量。兩部指南均建議對壓力性損傷病人實施個性化營養護理計劃，RNAO 指南強調與病人及其照護者共同制定計劃，以促進壓力性損傷的愈合。此外，NPIAP 指南還對正常膳食攝入量不能達到營養要求的壓力性損傷病人、2 期及以上壓力性損傷病人、經口攝入的營養干預措施無法滿足營養需求的壓力性損傷人群以及新生兒和兒童給出了相應的營養建議。

3.2.2 體位變換 RNAO 指南建議，根據以病人為中心的原則，臥位時2～4 h 變換1 次體位，坐位時15 min變換1 次。但對于壓力性損傷病人的體位變換時間，兩部指南均建議制定個性化的時間表進行體位變換，以減少摩擦力、剪切力的產生和其他壓力性損傷發生的風險。NPIAP 指南注重體位變換的角度，如半臥位時采用30°側臥比90°側臥更好，且床頭越平越好，這與RNAO 指南床頭角度不要超過30°的理念相同。RNAO 指南注重體位變換移動時輔助工具的使用，如床上體位變換時推薦應用枕頭或楔形墊等固定工具來重新分布骨隆突處的受力。此外，RNAO 指南推薦咨詢職業治療師或物理治療師關于安全轉移技術的建議。

3.2.3 支撐面 兩部指南均指出，當壓力性損傷正在惡化、擺放體位時著力點無法避開現有的壓力性損傷、2 個及以上翻身部位存在壓力性損傷限制了可選擇的翻身體位、再發壓力性損傷風險高或現有支撐面“觸底”時，考慮更換更高級別的支撐面。NPIAP 指南還指出，有皮瓣或植皮手術史或感覺不適也要考慮更換支撐面。此外，NPIAP 指南還對3 期或4 期壓力性損傷者、長期坐在椅子/輪椅的壓力性損傷病人以及特殊人群（手術人群、肥胖人群、脊髓損傷人群）給出了相應支撐面的建議。

3.2.4 傷口管理 NPIAP 指南強調了壓力性損傷傷口清洗范圍，指出對創面和周圍皮膚進行清洗，使用含有抗菌藥物的清潔溶液清洗疑有或有明確感染的壓力性損傷創面。RNAO 指南強調清潔液體和清潔技術，指出用生理鹽水、飲用水、無菌水或無細胞毒性的清洗劑清潔傷口，清潔前給房間加溫、加濕，采用不會導致傷口再次損傷的足夠的沖洗壓力，至少應用100～150 mL液體，清潔過程中應考慮病人的舒適度。關于傷口清創，兩部指南均認為除非懷疑感染，否則應避免破壞缺血肢體和足跟穩固、堅硬和干燥的黑痂，認為對失活組織、疑似或確診生物膜的壓力性損傷進行清創，直至傷口床無失活組織，并由肉芽組織覆蓋。RNAO 指南的附錄部分根據清創術的速度、組織選擇性、傷口疼痛程度、分泌物的多少、是否感染和花費的大小等關鍵因素，對各種清創術的可行程度進行排序，以便選擇最適當的清創方法。關于壓力性損傷傷口敷料的選擇：NPIAP 指南指出，所有壓力性損傷應根據個人和/或主要照顧者目標和自我照護能力，以及臨床評估（包括壓力性損傷的直徑、形狀和深度、需要解決細菌生物負荷、能保持傷口床濕潤、傷口滲液量的性質和量、傷口床組織的情況、傷口周圍皮膚情況、存在潛行和/或竇道和疼痛）來選擇合適的傷口敷料；RNAO 指南未明確指出。壓力性損傷需要濕潤的環境來恢復，新型敷料可以讓傷口處于濕潤的環境并促進表皮再生和傷口愈合，但目前還沒有證據支持哪一種敷料優于另一種敷料。NPIAP 指南針對壓力性損傷的分期、感染和滲液量推薦了相應的新型敷料，如對于3 期和4 期滲液量少、無感染跡象的壓力性損傷推薦使用水凝膠敷料；RNAO 指南介紹了各種新型保濕敷料的特點，供臨床工作者選擇。

3.2.5 感染管理 抗感染藥物的選擇需要根據臨床癥狀結合細菌負荷判斷，兩部指南均推薦使用局部抗菌劑控制微生物負荷，使用全身性抗生素來控制并清除壓力性損傷和有臨床證據的全身感染（包括血培養陽性、蜂窩織炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎癥反應綜合征和敗血癥等）。NPIAP 指南還指出，對于延遲傷口愈合的生物膜考慮使用局部殺菌劑結合持續清創。根據抗菌藥物對微生物的消毒殺菌作用，RNAO 指南附錄部分對局部抗菌藥物和局部消毒藥物列舉了清單，例如局部抗菌藥物中的卡地姆碘、銀和磺胺嘧啶銀對金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、鏈球菌、假單胞菌和厭氧菌均有效，且使用風險低；NPIAP 指南介紹了酶藻膠、碘、蜂蜜、銀、離子銀聯合乙二胺四乙酸和芐索氯銨(生物膜抗菌劑)以及表面活性劑這幾種傷口抗微生物劑，并列出相應的微生物劑類型、功效和使用方法或注意事項，例如，銀有3 種類型，鹽類（如磺胺嘧啶銀、硝酸銀、硫酸銀等）、金屬(如納米晶、鍍銀尼龍纖維)和傷口敷料，其濃度≥5 μg/mL 可以使細菌生物膜變性，適用于有嚴重滲出物的傷口，不可用于對銀過敏的人群。

3.2.6 疼痛管理 兩部指南均認為，體位變換、設備或支撐面會造成壓力性損傷病人疼痛；RNAO 指南指出，傷口清潔溶液溫度和感染也會影響疼痛程度。對于疼痛的干預，兩部指南均建議采用藥物和非藥物干預措施來實施以人為本的疼痛管理計劃。NPIAP 指南指出，使用非藥物疼痛管理策略作為一線治療和輔助治療來降低與壓力性損傷相關的疼痛。NPIAP 指南推薦如需要或無禁忌證，考慮局部應用阿片類藥物來管理急性壓力性損傷相關的疼痛，定期給予止痛藥來控制壓力性損傷相關的疼痛；RNAO 指南推薦按照世界衛生組織疼痛給藥階梯給予止痛藥。NPIAP 指南指出采用濕性愈合原理降低壓力性損傷相關的疼痛，這與RNAO 指南中指出選擇濕性敷料的理念是一致的。

3.2.7 教育培訓 兩部指南均建議為醫護人員制定和實施全面的跨學科壓力性損傷教育計劃。RNAO指南強調進行持續性學習，促進醫護人員持續質量改進。NPIAP 指南強調不僅要對醫護人員進行教育，還要給病人提供壓力性損傷教育、技能培訓和心理社會支持，有助于達成共同的目標。對于教育評估，NPIAP 指南指出評估有壓力性損傷病人的健康相關生活質量、知識和自我護理技能，促進壓力性損傷護理計劃和教育計劃的制定。RNAO 指南指出使用適當、可靠、有效的評估工具評價醫療保健者在接受教育前后評估和管理現有壓力性損傷方面的知識、態度和技能。NPIAP 指南強調病人教育前自身水平的評估，RNAO 指南強調對教育前后醫務工作者知識、信念、行為的比較。

3.2.8 角色分工 RNAO 指南圍繞跨學科團隊合作評估和護理壓力性損傷病人的循證策略、最佳實踐的核心宗旨，推薦意見始終呼應指南標題，在壓力性損傷評估和管理的各個方面、各個階段建議向跨學科團隊成員咨詢，使臨床工作者對壓力性損傷評估和管理的角色分工有了清晰的認識。NPIAP 指南未強調跨學科團隊的組建及意義。

3.3 兩部指南在壓力性損傷結局評價方面的異同

NPIAP 指南指出，考慮采用有效工具監測壓力性損傷愈合過程；RNAO 指南推薦定期或者換藥時使用初始傷口評估工具監測壓力性損傷愈合過程。NPIAP指南強調在愈合過程中使用有效工具測量，RNAO 指南不僅強調了工具的使用，還強調了工具使用的一致性及使用工具的時間。對于其他結局的評價，如壓力性損傷導致的焦慮、抑郁、營養、疼痛、感染、支撐面選擇、清潔溶液、傷口敷料、抗菌劑、清創術和教育資源等，RNAO 指南在附錄部分以圖文形式列出相關測評工具，并對測評工具的使用指南和注意事項進行了說明，列出了獲取測評工具的網站鏈接，供臨床工作者根據需要選擇恰當的測評工具。

4 小結

指南是各國專家小組根據循證方法對相關文獻進行檢索、評價、分析、整理并加入專家意見制定而成，凝聚了循證實踐證據和專家共識，內容全面和可靠。兩部指南內容大體相同，但也存在一定差異，可能與當地國情、人種以及診治方法不同等有關。本研究重點介紹了兩部指南在已有壓力性損傷病人的營養、體位變換、支撐面、傷口方面、感染、疼痛的評估和管理、結局的評價以及指南實踐方面的教育和應用等方面的要點，強調了壓力性損傷及時評估和積極干預的必要性，以及跨學科團隊共同護理的重要性，呼吁臨床工作者根據兩部指南的內容并結合中國國情和醫院環境，盡早對壓力性損傷病人進行全面評估，以盡早啟動跨學科團隊合作的管理方案，使廣大壓力性損傷病人從指南中獲益。