醫務人員對北京市老年人接種流感疫苗的影響質性研究

姚 璽，于孟軻，吳 疆，呂 敏，謝 錚*

流感是一種世界范圍傳播的主要傳染病，每年造成300萬～500萬人嚴重感染，29萬～65萬人死亡［1］，嚴重威脅人群健康和社會經濟，被世界衛生組織列為全球監測的首要傳染?。?］。老年人群患有較多基礎疾病，免疫力低下，是流感的易感人群［3］。接種流感疫苗是目前預防流感流行的最有效措施［4-7］。研究顯示，接種流感疫苗不僅可以減少流感樣疾病的發生，也可以減少由于感染流感病毒而導致的嚴重并發癥［8］，同時也可降低由流感及其并發癥導致的醫療費用損失，對老年人群可獲得較高的成本效益［9］。

國內一項研究顯示，2012—2013年青島市醫務人員的流感疫苗接種率僅為6.5%［10］。有研究表明，醫務人員的“意見領袖”接種行為會影響到其他醫務人員［11］。同理，醫務人員的接種行為可能也會對老年人產生影響。既往研究顯示，將醫務人員的建議視為權威的老年人，其疫苗接種率是不以醫務人員建議為權威的老年人的1.3倍［12］；另一項研究顯示，醫生建議接種疫苗的老年人，疫苗接種率是沒有得到醫生建議的老年人的2.647倍［13］。說明在“醫護權威”作用下，醫務人員的建議對提高老年人的流感疫苗接種率有重要作用。醫務人員作為老年人獲取流感或流感疫苗知識的重要信息來源之一［14］，承擔重要的宣傳作用。然而，以往研究中對于接種疫苗的影響因素關注角度常集中于衛生服務的需方，即老年人群，從衛生服務供方即醫務人員角度探討老年人接種流感疫苗影響因素的分析較少。為此，本研究選擇北京市基層社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院負責老年人流感疫苗接種的醫務人員為研究對象，探究醫務人員因素對老年人接種流感疫苗的影響。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2017年1月選取北京市基層社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院從事老年人流感疫苗接種工作的醫務人員、全科診室醫務人員。

1.2 抽樣方法 首先，按城鄉區域劃分，城區選取朝陽區，郊區選取順義區。根據2015年北京市疾病預防控制中心老年人流感疫苗接種率統計數據，朝陽區抽取老年人接種率較高的高碑店社區、將臺社區和接種率較低的勁松社區、呼家樓第二社區，順義區抽取仁和鎮、李橋鎮，共計6個接種點（社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院），由社區衛生服務中心的主任和鄉鎮衛生院院長推薦，每個接種點選取負責接種工作的預防保健科（下簡稱“防?？啤保┛剖邑撠熑?名，工作年限3年以上的防保科醫務人員1～2名，全科醫生1～2名，共計21名。其中男6名，女15名；年齡27～65歲，平均年齡（35.0±10.4）歲。防?？漆t務人員9名，保健科負責人6名，全科醫生6名（其中含1名中醫醫生）；高碑店社區4名，勁松社區4名，將臺社區4名，呼家樓第二社區3名，仁和鎮3名，李橋鎮3名。

1.3 資料收集方法 根據研究內容制定訪談提綱，采用個人深度訪談法，對21名訪談對象進行訪談。

訪談采用信息飽和原則，通過最大差異的信息飽和反映信息的整體質性，若從訪談對象處不再能獲取新的信息，則理論上調查到此為止。

為確保安靜、相對獨立的訪談環境，訪談地點選在社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院的會議室或休息室。訪談過程中采用訪談小組，兩人一組，一人主問，一人輔問并記錄。

1.4 資料分析方法 在征得訪談對象同意后，對訪談過程進行錄音，依據錄音轉錄出訪談文字稿。使用Excel進行主題框架法分析資料得到結果。

資料的分析根據原始資料、研究目的、訪談中的關鍵問題等確定編碼方式。將訪談資料進行編碼并整理匯總至一份Excel表格，使用主題框架法提煉結果，將訪談內容分為“對流感及流感疫苗的認識”“對流感及流感疫苗的態度”“自身是否接受流感疫苗”“接種季的宣傳教育及組織”4個主題進行分析。

本研究創新點：

（1）世界衛生組織等建議老年人每年接種流感疫苗。醫務人員是影響公眾接種行為的重要因素，是老年人最信任的健康信息來源。（2）本研究發現，醫務人員對于流感及流感疫苗認識程度參差不齊。大部分醫務人員自身并未接種流感疫苗，并且推薦老年人接種疫苗態度偏于保守。醫院內部未形成共識，保健科與全科診室間合作機制較少。全科醫生對流感疫苗接種工作關心程度低，疫苗結合慢性病管理的宣傳效果有限。（3）與既往文獻不同，本研究從衛生服務供方即醫務人員角度探討老年人接種流感疫苗影響因素，為設計供方干預措施提供科學依據。（4）建議加強對醫務人員流感及疫苗相關知識培訓、提升醫務人員疫苗信心、加強科室間（保健科與全科診室間）聯系。這將有助于開展流感疫苗接種工作、促進老年人群接種流感疫苗，提高流感疫苗接種覆蓋率。

2 結果

2.1 大部分醫務人員自身并未接種流感疫苗 訪談中大部分醫務人員自身并未接種流感疫苗，主要有以下4方面原因。

2.1.1 醫務人員對自身流感易感性認知不足 訪談過程中，提及流感易感人群，醫務人員普遍會提到老年人和兒童，常忽略醫務人員群體。訪談中問及“您自己為什么沒有接種流感疫苗”時，一些醫務人員表示“我覺得我抵抗力還行，應該不用打”（社區衛生服務中心防?？瓶茊T，女，26歲）。而相比于普通人群，醫務人員在日常診療活動中常接觸流感患者，暴露于流感病毒的風險更高；同時，醫務人員感染流感病毒后也增加了傳播給患者的風險。

2.1.2 醫務人員存在其他疾病的風險競爭優先 醫務人員在其日常診療活動中，常會接觸各類疾病患者。訪談中1位保健科負責人表示，“（我沒接種流感疫苗），因為我覺得做這個工作，真的有抗體。我們接觸的傳染病太多了，麻疹、風疹、艾滋病我們什么不接觸啊，我們已經百毒不侵了”（社區衛生服務中心防保科科長，女，32歲）。醫務人員日常工作中面臨各種疾病風險，相較于艾滋病等威脅性更高的傳染病，流感并不是其最需要擔心的疾病。

2.1.3 醫務人員輕視流感的危害和嚴重性 對流感危害及嚴重性存在質疑也是醫務人員未接種流感疫苗的重要原因之一。一些醫務人員表示，“這個流感說實話，如果要治療及時護理得當的話，不會說有什么嚴重的后果，但是別的，比如百日咳、白喉、破傷風這些真得了的話，沒有一個是幾天就能（緩）過勁的”（鄉鎮衛生院全科護士，女，30歲），“年輕人自身的抵抗防御力應該是夠的，就是有一點輕微的感冒也對我們年輕人影響不大”（社區衛生服務中心全科主任，男，46歲）。

2.1.4 醫務人員對流感疫苗適應證和不良反應了解不足 對流感疫苗適應證了解不足和接種后不良反應的抵觸，影響部分醫務人員自身的接種行為。一位準備妊娠的醫務人員擔心“因為如果說你要想懷孕的話，那接種這個東西是不是可能會影響到你后期妊娠？”（鄉鎮衛生院全科醫生，女，34歲），也有醫務人員表示“但是我還說實在的，當這么多年大夫，我認為所有外部的東西注射到身體里面我覺得都不舒服”（鄉鎮衛生院全科醫生，男，33歲），這實際上反映出醫務人員對疫苗信心的不足。

2.2 作為醫療服務提供者，醫務人員對流感認識程度參差不齊 醫務人員是老年人獲取流感或流感疫苗知識的重要信息來源之一，若醫務人員對流感或流感疫苗了解不足或存在誤區，不利于向老年人群普及正確的知識，從而影響老年人群流感疫苗接種率。本次調查發現，醫務人員對流感認識程度參差不齊，具體表現為全科醫生對流感及流感疫苗認識不足、醫院內二次培訓的內容和形式有待改進。

2.2.1 全科醫生對于流感及流感疫苗認識較欠缺 缺乏二次培訓的全科醫生對于流感及流感疫苗的認識常存在一知半解的情況。一位全科中醫醫生認為，“（流感）當然比普通的感冒重一些，但就我學這個中醫來說，他（老年人）如果是得了流感，就普通地吃一些藥，如果（藥）吃得對癥的話，也是可以控制的。如果比較信任我們的，（即使）這個常用的藥真的是控制不了，就喝一些湯藥是肯定能控制住的”（社區衛生服務中心全科中醫醫生，女，65歲）。談及流感疫苗的預防措施時，該醫生認為“預防的話，我們確實沒有特別合適的方法，因為現在沒有可以預防的藥吧”。

2.2.2 院內二次培訓對象主要為防?？漆t務人員，其他科室參與程度低 通過訪談得知，各接種點的防?？曝撠熑嗽诹鞲屑厩皶⒓訁^疾病預防控制中心組織的培訓會，之后在院內組織開展二次培訓。防?？曝撠熑吮硎荆埃ǘ闻嘤枺┦桥嘤柗辣？频?，他們承擔接種工作”（社區衛生服務中心防?？聘笨崎L，女，33歲），說明參加二次培訓的主要為防保科醫務人員，其他科室醫務人員，尤其是平時出診和老年人接觸較多的全科醫生并不參與培訓。

2.2.3 二次培訓內容常規化，缺乏相應考核措施 院內組織的二次培訓內容主要為對流感及疫苗株的介紹，更新內容較少。參加過培訓的醫務人員回憶培訓內容為“院內二次培訓就是介紹一下流感，疫苗成分、廠家、政策，確定接種對象，包括接種前后需要注意的事項、應急、急救”（社區衛生服務中心防?？聘笨崎L，女，33歲），“培訓內容總體上大同小異”（社區衛生服務中心全科副主任，女，38歲）。而培訓過后缺乏相應的考核措施，易導致培訓流于形式，醫務人員對相關知識并未深入理解和掌握。

2.3 醫院內部尚未形成共識，各科室醫務人員合作宣傳機制很少 在流感季到來前，全科醫生在日常診療工作中告知患者即將要開展流感疫苗接種信息并解答相關疑問，可能會有助于提高老年人流感疫苗接種率。但是在訪談中發現，醫院內部尚未形成共識，各科室間缺乏宣傳的合作機制，工作聯系較少。

2.3.1 預防保健與臨床之間工作不銜接 基層醫療機構科室間工作缺乏銜接，合作程度低。問及原因時，防?？漆t務人員解釋“（全科醫務人員）他們那邊可能一到冬季，門診那邊也比較忙，去做這個提醒，去做這個宣傳、告知我覺得做得應該比較少。即使是說有其他任務在的情況下，可能告知的也不是很詳細”（社區衛生服務中心防保科醫生，女，27歲），更有醫務人員明確表示“誰的工作誰著急”（社區衛生服務中心防保科醫生，男，27歲）。

2.3.2 接種任務集中于防保科，全科醫生關心程度低 流感疫苗接種任務集中于防?？疲漆t生對于流感疫苗接種關注度較低。訪談中，部分全科醫務人員表示“我對于整個流感疫苗接種確實不太關注，所以對于他們怎么培訓、怎么接種的我也不太了解”（社區衛生服務中心全科中醫醫生，女，65歲），由全科醫生在日常診療中建議老年人接種流感疫苗，防?？漆t生認為效果一般，“這個東西您要是說讓全科去說的話，我覺得他們不會去說，可能他對流感疫苗都不是那么了解，就算說他也說不到點上”（鄉鎮衛生院防?？瓶崎L，男，40歲）。

2.4 醫務人員對向老年人推薦接種疫苗持保守態度 訪談中發現，由于對流感疫苗接種的適應證或禁忌證難以把握，以及在當下醫患關系緊張的背景下對醫患糾紛有所擔心，醫務人員被問及是否會建議前來就診的老年患者接種流感疫苗時，態度偏于保守。

2.4.1 對醫患糾紛的擔憂影響接種工作順利開展 醫務人員因擔憂醫患糾紛，對老年人接種疫苗持保守態度。有醫務人員表示“有些大夫說我不擔這個責任，你有病就都別打，真有這樣的”（社區衛生服務中心防?？漆t生，女，27歲），“糖尿病也是不給打的，因為誰都怕出事兒嘛，就是很多地方他不會按照這個標準去走，多一事不如少一事”（鄉鎮衛生院防?？瓶崎L，男，43歲）。保守態度不利于接種工作的正常開展，從而影響老年人流感疫苗接種。

2.4.2 醫務人員不建議疫苗禁忌證難以判斷的老年人接種疫苗 在實際接種過程中，對于難以判斷流感疫苗適應證或禁忌證的老年人，醫務人員不建議其接種疫苗?！拔覀冡t護人員對禁忌證的把握度，你把握的寬了的話，你的接種率可能就能上升。但如果出了問題你需要投入大量的財力、精力來處理這件事。但是如果你這個把握的嚴的話，那你接種率肯定是降，他們認為可以打你不給他打”（社區衛生服務中心防?？聘笨崎L，女，33歲），對適應證或禁忌證的從嚴把握，可能是影響老年人疫苗接種率的原因。

3 討論

醫務人員對流感、流感疫苗以及免費政策的知識、態度、行為會影響老年人接種流感疫苗。本調查發現，在知識方面，醫務人員對于流感及流感疫苗認識程度參差不齊，可能無法向老年人群提供正確的相關知識，從而失去醫務人員糾正老年人對流感、流感疫苗誤解的機會；在態度方面，預防接種工作中對禁忌證的從嚴把握和對醫患糾紛的擔憂，使得醫務人員建議老年人接種流感疫苗態度偏于保守；而行為方面，大部分醫務人員自身未接種流感疫苗，在老年人群中缺少“示范效應”；同時，基層醫療機構科室間的合作較少，預防保健工作與臨床診療工作缺乏銜接，難以發揮宣傳流感疫苗的協同作用。這也印證了朱小鳳等［15］“社區醫務人員對流感疫苗有效性的肯定，明確知道接種的重點人群，在流感季節建議前來就診的老年人接種疫苗以及參加流感的宣傳教育活動，能顯著提高老年人流感疫苗的接種率”的觀點。

北京市從2007年開始，每年在10—11月份為中小學生和北京戶籍60歲以上老年人開展流感疫苗免費接種活動［16］。在消除經濟障礙因素后，北京市老年人疫苗接種率和影響因素對于全國推廣流感疫苗接種有重要借鑒意義。

本次研究嘗試從醫務人員角度探討老年人接種流感疫苗的影響因素，明確了醫務人員流感及流感疫苗相關知識及態度、自身接種行為、科室間合作對促進老年人群流感疫苗接種具有重要意義。這也提示加強醫務人員流感及流感疫苗相關知識培訓，明確疫苗適應證和禁忌證范圍，培訓后建立考核制度鞏固知識的掌握，提升醫務人員對疫苗的信心，有助于流感疫苗接種工作的順利開展，進而促進老年人群疫苗接種率的提高。

本研究中醫務人員科室劃分為防保科和全科兩類，而在社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院的科室劃分更為細致，這可能會影響調查結果的質量，但對疫苗接種率影響因素的探索并無大礙。有待下一步研究進行補充和完善，以期為其他地區提供參考。

綜上所述，醫務人員對流感及流感疫苗認識程度不一，推薦流感疫苗態度保守?？剖议g合作宣傳機制較少，全科醫生對接種工作關心程度低。本研究為定性研究，并不能得出因果關系。但是為后續研究醫務人員對老年人接種流感疫苗的影響，以及設計醫務人員干預措施、提升老年人群疫苗接種率，提供了線索與科學依據。

作者貢獻：吳疆、呂敏、謝錚進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校；姚璽、于孟軻進行研究的實施與可行性分析，文獻收集，論文的修訂；姚璽進行文獻整理，撰寫論文；謝錚對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。