《黃帝內(nèi)經(jīng)》虛里診辨析?

林靜怡，田 露

(天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617)

《素問·平人氣象論篇》云：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者，則病在中；結(jié)而橫，有積矣；絕不至曰死。乳之下其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！苯?jīng)文從生理病理兩方面對(duì)虛里診病情況進(jìn)行了論述。通過查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，歷代醫(yī)家學(xué)者對(duì)于“盛喘數(shù)絕者，則病在中”之“中”在何處，及“結(jié)而橫，有積矣”所述“積”存何所認(rèn)識(shí)不一。筆者不揣愚陋，略申己見，供同道參考。

1 歷代注釋、教材的理解

1.1 盛喘數(shù)絕者，則病在中

經(jīng)筆者整理發(fā)現(xiàn)，歷代注家對(duì)于“中”字的理解觀點(diǎn)不一。對(duì)于中焦脾胃馬蒔[1]注云：“若虛里之脈盛而發(fā)喘，或數(shù)而兼絕，則病當(dāng)在胃之中?！睆埥橘e[2]言：“若虛里動(dòng)甚而如喘，或數(shù)急而兼斷絕者，由中氣不守而然，故曰病在中?！庇贮S元御[3]注曰：“若盛喘數(shù)絕者，數(shù)絕，數(shù)之極也。緣甲木克賊戊土，二氣壅迫之故，則病在中?！币陨先蛔⒓揖J(rèn)為“中”指中焦脾胃；對(duì)于腹中王冰[4]注云：“中，謂腹中也?！睂?duì)于臟中楊上善[5]注：“其脈動(dòng)如人喘數(shù)而絕者，病在臟中也。”對(duì)于膈中高世栻[6]言：“盛喘而數(shù)，其氣欲絕者，是宗氣不上出于肺，以司呼吸，則其病在膈中也。”

各版《內(nèi)經(jīng)選讀》教材對(duì)此句的理解也不盡相同。王慶其主編的“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材[7]及翟雙慶、黎敬波主編的全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材[8]《內(nèi)經(jīng)選讀》在注解此句時(shí)均遵從張介賓之說，將“中”理解為中焦脾胃。然王慶其在導(dǎo)讀中解讀道：“搏動(dòng)如喘而急，并時(shí)有歇止，多系胸中心肺病變?！笨梢姡滩膶?duì)“中”的解釋略有差別，易使初學(xué)者產(chǎn)生困惑。

《素問·平人氣象論篇》原文言虛里“脈宗氣也”，診虛里可知宗氣之強(qiáng)弱，而宗氣是由脾胃運(yùn)化水谷精微所產(chǎn)生的水谷之氣與肺從自然界吸入的清氣兩者相結(jié)合而形成，故宗氣的生成及病變與脾肺二臟關(guān)系密切。診虛里時(shí)出現(xiàn)了異常情況，僅將病歸結(jié)于中焦脾胃，似不能自圓其說。

1.2 結(jié)而橫，有積矣

各注家對(duì)“積”在何處解釋頗多且各不相同。①胃腑：張介賓[2]言：“胃氣之出，必由左乳之下，若有停阻則結(jié)橫為積，故凡患癥者多在左肋之下，因胃氣積滯而然。”吳崑[9]注曰：“言虛里之脈結(jié)而橫，是胃中有積?！贝送猓S元御[3]注云：“若氣結(jié)而橫阻，是少陽之經(jīng)痞塞不開，應(yīng)有積矣，此太過者也?！甭?lián)系前后注釋可知黃元御亦將病所定位在胃腑，此處描述的是膽郁犯胃、膽胃不和之象；②腹中：楊上善[5]注：“此脈結(jié)者，腹中有積居也。積，陰病也?！雹垭踔校焊呤罇騕6]注：“病在膈中，故宗氣內(nèi)結(jié)而橫逆。結(jié)而橫，則膈中有積矣，此言胃絡(luò)之病氣也。”另有注家如張隱庵在《素問集注》[10]中言：“如脈結(jié)而有止者，虛里之橫絡(luò)有積滯也”，將積的病所定位在虛里之橫絡(luò)。

同時(shí)，黎敬波、紀(jì)立金、鄭紅斌主編的普通高等教育“十三五”規(guī)劃教材《內(nèi)經(jīng)選讀》[11]在注釋“橫”字時(shí)言：“其搏動(dòng)盛滿有力，是為心胸有積氣之征”，但在教材后續(xù)經(jīng)文分析處卻道“搏動(dòng)無常，堅(jiān)硬橫挺，則是腹內(nèi)積聚的征象”，分析中所言病位腹內(nèi)與前文注釋心胸似有矛盾。

通過整理諸家注釋及教材可發(fā)現(xiàn)，歷代注家各執(zhí)一詞，注釋難以統(tǒng)一，且各版教材前后之解讀亦不甚統(tǒng)一，不利于后學(xué)者準(zhǔn)確把握條文要義。就此問題，筆者茲將拙見詳述如下。

2 中醫(yī)對(duì)虛里異常搏動(dòng)病位的辨析

2.1 盛喘數(shù)絕者，則病在中

欲知曉“中”之義，需明晰“盛喘數(shù)絕”的含義。《釋名疏證補(bǔ)》[12]曰：“喘，湍也。湍，疾也，氣出入湍疾也?！蓖醣鵞4]在《素問》中注：“喘，謂卒來盛急。”故此句應(yīng)理解為：虛里之脈動(dòng)甚如湍流，且屢有歇止。張隱庵[10]注云：“宗脈貫膈絡(luò)肺，如喘盛而乳下之脈數(shù)絕者，宗氣病于膻中也。”虛里脈宗氣也，而宗氣在胸中積聚之處稱為“氣?！保础半小?。因此，“中”應(yīng)理解為宗氣匯聚之“膻中”處，其部位應(yīng)指胸中。近代學(xué)者如蘇穎[13]、陳農(nóng)[14]等均將此句“中”字解讀為胸中。且這一解釋也與王慶其主編的“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《內(nèi)經(jīng)選讀》[7]注釋的“多系胸中心肺病變”相吻合。

2.2 結(jié)而橫，有積矣

“結(jié)”指虛里之脈來遲且時(shí)一止。對(duì)于“橫”字，吳崑[9]言：“橫，橫格于指下也?！钡げㄔ?jiǎn)[15]注：“簡(jiǎn)按橫，蓋謂其動(dòng)橫及于右邊?！惫使P者認(rèn)為此處“橫”即位置橫移之意，是左右心室肥大的征象。目前中醫(yī)界對(duì)于虛里較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[16]為：虛里為心之外應(yīng)，位于左乳下第四、五肋間，乳頭下方稍內(nèi)側(cè)，為心尖搏動(dòng)處，為諸脈之所宗?？梢姡丛\虛里即感知心尖搏動(dòng)的狀況。此外，虛里脈宗氣也，而宗氣貫心脈，具有促進(jìn)心臟推動(dòng)血液運(yùn)行的功能，因此心搏的力量及節(jié)律等均與宗氣密切相關(guān)。綜上分析，筆者認(rèn)為“積”之病位在心，此句系描述心尖搏動(dòng)遲緩且時(shí)有歇止，同時(shí)有心室肥大的征象。

3 虛里異常搏動(dòng)與西醫(yī)心系疾病

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)筆者認(rèn)為，《素問·平人氣象論篇》“盛喘數(shù)絕者，則病在中；結(jié)而橫，有積矣；絕不至，曰死”在描述疾病進(jìn)展中的3個(gè)階段，可與西醫(yī)2種心系疾病的發(fā)展過程相對(duì)應(yīng)。

3.1 心功能不全——心力衰竭的發(fā)展過程

人體出現(xiàn)心功能不全時(shí)機(jī)體會(huì)通過多種途徑進(jìn)行代償，其中心臟本身的代償包括功能性調(diào)整，即心率增快、心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張、心肌收縮力增強(qiáng)等；結(jié)構(gòu)性代償，如心室重塑[17]。心臟的功能性調(diào)整往往可在疾病早期短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。對(duì)比內(nèi)經(jīng)原文發(fā)現(xiàn)，“盛喘數(shù)絕”的描述與心功能不全時(shí)心臟功能性代償心率增快的表現(xiàn)極為相似。人體通過加快心率以提高心輸出量，維持血壓及重要臟器的血供，“有諸內(nèi)者，必形諸外”，故可觸及虛里處搏動(dòng)頻率增加。

“結(jié)而橫”則與結(jié)構(gòu)性代償心室重塑近似。心室重塑是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制，是指心室在壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷長(zhǎng)期作用的基礎(chǔ)上，通過改變心室的結(jié)構(gòu)、代謝和功能而發(fā)生的慢性綜合性代償適應(yīng)性反應(yīng)，其中心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)包括心肌肥大、心臟在外觀會(huì)出現(xiàn)器質(zhì)性改變[18]?！敖Y(jié)”所描述的虛里搏動(dòng)遲緩且時(shí)有一止的狀態(tài)，與西醫(yī)心律失常中的二度一型房室傳導(dǎo)阻滯極為接近。二度一型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)為PR間期(心房開始除極到心室開始除極的時(shí)間)逐漸延長(zhǎng)，即心房的沖動(dòng)傳導(dǎo)至心室的時(shí)間延長(zhǎng)，心室搏動(dòng)頻率減慢而見“脈來遲”，直到一個(gè)心房的激動(dòng)不能傳到心室，P波(心房除極波)后脫漏一個(gè)QRS波群(代表心室肌除極過程)[19]，引起心室漏搏即“時(shí)一止”。“橫”則是心臟在長(zhǎng)期容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷的作用下，形成的向心性或離心性肥大的器質(zhì)性改變。一旦心臟負(fù)荷進(jìn)一步加重，心功能走向失代償，最后心臟停止跳動(dòng)“絕不至，曰死”。

3.2 風(fēng)濕性心臟病-心瓣膜病-心力衰竭的發(fā)展過程

風(fēng)濕病變呈急性或慢性反復(fù)發(fā)作，會(huì)使心瓣膜形成永久性瘢痕，最終導(dǎo)致瓣膜出現(xiàn)狹窄、關(guān)閉不全等結(jié)構(gòu)改變，形成心瓣膜病。原文“橫”即描述虛里(心尖搏動(dòng))處出現(xiàn)了位置橫移，由于心尖主要由左心室構(gòu)成，故可推斷患者出現(xiàn)左心室肥大，而見球形心(二尖瓣關(guān)閉不全)、靴形心(主動(dòng)脈瓣狹窄)等器質(zhì)改變。由于器質(zhì)性心臟病的出現(xiàn)，病人可伴有房室傳導(dǎo)阻滯(脈“結(jié)”)。在各種誘因下，心臟的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致心力衰竭“絕不至”。

由此可見，《素問·平人氣象論篇》中關(guān)于虛里診病情況的記載形象地描述了心系疾病病情逐步加重的過程，古今中西醫(yī)理相互印證，對(duì)目前臨床仍有較大的指導(dǎo)意義，值得深入挖掘，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床疾病的診斷。

4 虛里診法討論

虛里診法源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家俞根初在《通俗傷寒論》中單列“按胸腹”一節(jié)，認(rèn)為“按胸必先按虛里”，強(qiáng)調(diào)虛里診法的重要性。此外，丹波元簡(jiǎn)所撰的《診病奇侅》《腹證奇覽》兩書專談腹診，對(duì)虛里診法的臨床意義及應(yīng)用等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了更詳細(xì)的論述。虛里診作為傳統(tǒng)中醫(yī)診法之一，通過診察虛里的位置、動(dòng)態(tài)、搏動(dòng)頻率及范圍等情況來判斷宗氣、心氣、胃氣的盛衰，測(cè)知疾病之虛實(shí)及預(yù)后之吉兇?！巴}候難憑時(shí)，按虛里則確有據(jù)”，虛里診法在危急病證寸口脈難憑時(shí)具有重要的臨床意義，后世醫(yī)家多在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步借鑒發(fā)揮。[20]

《素問·平人氣象論篇》中描述的虛里位置與心尖搏動(dòng)體表位置基本吻合，并進(jìn)一步描述了虛里動(dòng)甚、虛里位移及虛里欲絕等病理情況。張介賓言：“虛里跳動(dòng)，最為虛損病本……動(dòng)甚者病則甚?！碧摾飫?dòng)甚大致包括兩種情況，一是搏動(dòng)頻率過快、二是搏動(dòng)幅度過強(qiáng)，兩者均為病情危重之象,非大虛即大實(shí)。邪氣過盛而正氣不虛,正邪交爭(zhēng)劇烈，虛里動(dòng)甚多為大實(shí)；正氣將絕致心陽欲脫，宗氣大泄而見虛里動(dòng)甚則為大虛[21]。《診病奇侅》言：“虛里動(dòng)甚者,俄頃昏倒,此證多于小兒,稀于大人。有小兒久泄瀉后,卒倒死者,其證胸腸上有熱,而虛里動(dòng)甚,是元?dú)馓撁摴室病摾镏畡?dòng),應(yīng)手?jǐn)?shù)而高者,惡候也,妊婦最忌?！毙杭霸袐D見虛里動(dòng)甚尤應(yīng)提高警惕，以防驟變；虛里搏動(dòng)位移常提示心臟、胸部、腹部存在病變，如風(fēng)濕性心臟病、心臟腫瘤、胸腔積液、腹部腫塊等；《診病奇侅》曰:“虛里者,胃之大絡(luò),而元?dú)庵盱?死生之分間也?！碧摾镏畡?dòng)否可辨病之輕重及預(yù)后之吉兇。虛里為脈之宗氣所聚，與寸口六部之脈相應(yīng)，臨證時(shí)常與寸口脈診相互參看，“虛里高者,寸口亦高,寸口結(jié)者,虛里亦結(jié)”[22]。但在厥脫閉證等危重情況下，寸口脈多伏而不現(xiàn)或散亂不收，難以觸及，此時(shí)應(yīng)以虛里診為主。在寸口等諸脈皆伏的情況下,診虛里可急察宗氣之盛衰、預(yù)后之吉兇。除了指導(dǎo)臨床診斷外，在治療上也可參悟《素問·平人氣象論篇》之理，采用培補(bǔ)宗氣等方法使病癥轉(zhuǎn)危為安。

綜上所述，筆者認(rèn)為《素問·平人氣象論篇》所言虛里診“盛喘數(shù)絕者”病位在胸中，“結(jié)而橫”病位在心，該句經(jīng)文寫實(shí)性地描述了心系疾病逐步加重的過程，對(duì)中西醫(yī)臨床疾病的診斷及治療均有較大的指導(dǎo)意義。由此可見，作為后學(xué)，在研習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》遇疑惑不解之處時(shí)需旁求博考，既要取各家注釋之精華又要結(jié)合臨床，從中西醫(yī)不同角度分析醫(yī)理并相互佐證，以求還原《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的真實(shí)內(nèi)涵，并在批判性吸收古代先賢論述的同時(shí)進(jìn)一步傳承創(chuàng)新，使經(jīng)典理論回歸臨床并指導(dǎo)臨床。