結合臨證 再探“陰火”?

崔翰博，關 懌，魏 青，任永麗

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

金·李東垣首提“陰火”理論，并立補中益氣湯、升陽散火湯、升陽除濕湯等方，發(fā)揚“甘溫除熱”法以治療一些虛熱類疾病。但因其對陰火的闡釋頗有跨越，如《內外傷辨惑論》載：“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”，卻未解釋濕阻為何導致陰火上沖？又言：“脾胃氣衰、元氣不足，而心火獨盛”，卻未指明心火是否為陰火，氣衰又何以致火盛？以致后世對何為陰火及其產生病機爭論紛繁。或認為陰火為濕濁內郁所化之火[1]，或認為是人體氣機因虛而致升降失利、氣非其位所生之火[2]，或曰因“子能令母實”，意為脾土濕盛而令心火旺[3]。即便在不同版本的中醫(yī)教材中，亦有“氣郁生熱”“氣血虛損而發(fā)熱”“中陽外越”“腎陰不足、虛火上炎”“陽虛外感發(fā)熱”等不同觀點[4]。若是氣郁之火，何不取理氣清熱之治法？若為陰虛之火何不以諸地黃丸滋陰清熱？或其病機轉歸含糊其辭。筆者結合李東垣著述以及近年來相關醫(yī)家認識和臨床應用，認為“陰火”當為“脾虛化火”，而“脾虛精微不呈、心肺陰虛生火”為其基本病機。

1 中虛失呈，火失所涵

脾胃居于中焦，為“倉廩之本，營之居也”(《素問·六節(jié)藏象論篇》)。脾升胃降為一身氣機升降之軸樞。清·黃元御稱：“清濁之間，是謂中氣。中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷”(《內外傷辨惑論》)，“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故曰內熱”(《脾胃論》)，李東垣明言“陰火”成因以及脾胃損傷的關鍵病理基礎。“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱”(《內外傷辨惑論》)，“脾胃氣虛，則下流于腎”(《脾胃論》)，這兩句涉及到陰火形成的病機關鍵，其論述跳躍令后世推揣。筆者認為脾氣分陰陽，即脾陽為其運化升清之能，脾陰為其所運化之物，即胃磨水谷、腐熟而來之精微。《素問·太陰陽明論篇》載曰：“(脾主)為胃行其津液……臟腑各因其(脾)經而受氣于陽明，故為胃行其津液。”又《素問·經脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾陽應升提脾陰，輸至肺與心(因“肺朝百脈”“心主血脈”，心肺連屬“毛(肺)脈(心)合精”，故并受其精微于脾)。《脾胃論》載：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮。”可知若脾陽不能升提精微，精微無以上呈而反下流，下流之精微或為停濕阻遏，或為便溏而去，故曰：“清氣不升，濁氣不降，清濁相干”(《脾胃論》)。同時因脾不能升清精微至心肺而致心肺營陰失于濡養(yǎng)，心失所養(yǎng)而心陰(心營/心血)虧虛，心火失其所涵而外見火象即為“陰火”。其因心血不足而發(fā)熱者，李東垣稱之為“血虛發(fā)熱”。此外，李東垣所言：“起于下焦，其系系于心”(《脾胃論》)，“腎間陰火沸騰”(《內外傷辨惑論》)皆為強調其水不治火、陰虛生熱的本質，故其總病機為脾不升清，令精微不能呈遞心肺，心陰虧虛，火失所涵。臨床中疲倦乏力、氣短懶言、腹脹便溏等脾虛之象常見于慢性萎縮性胃炎[5]、銀屑病[6]、復發(fā)性口腔潰瘍[7]、糖尿病[8](《靈樞·本臟》“脾脆，則善病消癉”)等病癥中，其脾虛與某些熱象并存，通過甘溫除熱法取效也表明其從陰火辨證的合理性。

2 病位在心，虛火由生

李東垣言：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也”(《脾胃論》)，指明陰火實為心火。合前所述，心陰失養(yǎng)為心火產生之緣由。但因心為君主之官，不能受邪，故托名為“相火”。故又言“心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡之火”。“胞絡”即心包絡，憑之以“代心受過”。“蓋陰火上沖，則氣高而喘，為煩熱，為頭痛，為渴而為脈洪”(《脾胃論》)，“腎間脾胃下流之濕氣，悶塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸燥熱”(《內外傷辨惑論》)，觀上述陰火諸癥，皆由心肺陰虛、虛火熏灼而生：心失濡養(yǎng)，水不治火而心火獨盛，火擾心君則煩熱、脈洪，火刑肺金而致喘急，火逆熱擾清竅而頭痛。

2.1 “火”癥紛繁 不拘心肺

臨證中陰火見癥各異，揣摩其“脾虛失于上呈，心肺陰虛火旺”之病機，不應拘泥于煩、渴、喘等幾個癥狀。正如張萬年等引用鄧鐵濤之觀點：“亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱……關鍵在于抓住氣虛或陽虛這一本質”[9]，未必見大渴、煩躁、喘急等癥狀。陰火病位在心，抓住心經循行及心的生理功能、病理傳變，結合脾胃虧虛之本，有助于臨證發(fā)現陰火之火象。如“舌為心之苗”，心火循經上灼可致口腔潰瘍，而脾胃虧虛又是其反復發(fā)作之源。正如《壽世保元》所載：“口瘡連年不愈者，此虛火也”，可給予補脾胃瀉陰火升陽湯[7]治之。“心主血脈”，陰火伏于血中、濁瘀釀毒、毒損絡脈而致消渴病血管病并發(fā)癥[8]。橋本甲狀腺炎常有倦怠乏力與心悸、失眠、舌紅、脈數等并見，乃陰火內擾心神之故[10]。火能刑金，皮膚屬肺金所養(yǎng)，銀屑病皮膚紅斑損害[6]既與陰火刑金傷于皮膚有關。脾胃不足，“陰火內生，心火刑肺”，肺之氣陰受損發(fā)為喘促[11]。而火熱之象雖初始于心肺，但臨證又不拘于此。如消渴病因過食肥甘之味加之脾運升清不及則聚濕于內，以致“淫淫之甜味”上泛不已，積久則生蘊熱，化生痰濁，阻礙升降出入以致消渴，陰火消灼，精微不得散四末百骸而肉削骨脫[12]。

2.2 營衛(wèi)失布，因虛發(fā)熱

“外傷寒邪之證，與飲食失節(jié)、勞役形質之病及內傷飲食，俱有寒熱”(《內外傷辨惑論·辨寒熱》)，但兩者病機迥異。“心主血脈”“肺朝百脈”，心肺失其所養(yǎng)則脈中營血虛乏。《靈樞·營衛(wèi)生會》：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣。”《素問·痹論篇》：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也。”《靈樞·決氣》：“上焦開發(fā)，宣五谷味。”營衛(wèi)源自脾胃所化之水谷精微，上輸至上焦心肺，藉由心肺之陽氣布散循行周身。脾胃虧虛則營衛(wèi)生化不及，營衛(wèi)不能充皮膚、布肌表，衛(wèi)外失固而見惡寒發(fā)熱，故《脾胃論》有“無陽以護其營衛(wèi)，則不任風寒，乃生寒熱”之描述。正如《內外傷辨惑論·辨寒熱》所述：“若胃氣平常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒于心肺，以滋養(yǎng)上焦之皮膚腠理之元氣也；既下流，其心肺無有稟受，皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)之外護，故陽分皮毛之間虛弱，但見風見寒，或居陰寒處，無日陽處，便惡之也，此常常有之，無間斷者也。”筆者臨證曾遇此類患者，平素倦怠乏力、面色萎黃或虛白、大便溏軟，發(fā)作性惡寒發(fā)熱，經西醫(yī)檢查又無可確診，而以補中益氣湯治療后癥狀緩解。此類虛性發(fā)熱尚可見于癌性發(fā)熱。《外源醫(yī)編》有“正氣虛則生巖”之說，癌性發(fā)熱常因勞累發(fā)作或加劇，兼見倦怠乏力、少氣懶言等脾虛之象[13]。此熱或為低熱，或休作有時(《脾胃論》“時而顯火上行，獨燎其面”)，或僅自覺發(fā)熱，皆異于外感，因其并非外邪，乃營衛(wèi)失和爾。李東垣稱陰火為“元氣之賊”，臨證常見癌性發(fā)熱患者隨著反復發(fā)熱，正氣虧虛日甚[14]。

3 甘溫除熱，莫犯虛實

“此皆脾胃之氣不足所致也”(《脾胃論》)，因而在治療“陰火”類證時，需慮其脾胃虧虛之本和心肺營陰虧虛之關鍵，不能單純清熱瀉火，而必從“甘溫除熱”取法。正如李東垣所言：“若誤與白虎湯，旬日必死。此證脾胃大虛，元氣不足。”“蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳”(《內外傷辨惑論》)。而“內傷不足之病，惟當以甘溫之劑，補其中升其陽，甘寒以瀉其火則愈”。脾陽升清不利，以黃芪健脾升清為主，輔以柴胡、升麻之輩升達木氣，木達則脾土左旋而升；脾陰耗損無以上奉心肺，取人參、當歸益脾陰、養(yǎng)心肺之陰，心肺營陰充盈則虛火自降；若因水谷精微不升，反下注停滯，化生濕邪，則以橘皮、茯苓、白術等滲利燥濕，羌活、獨活以芳香化濕，以濕去而陽明復其右降之職；若陰火之勢正盛，慮其消灼元氣，少加黃芩、黃連、石膏瀉之，若為濕中蘊熱、水中帶熱則以黃柏清熱燥濕而堅陰，諸寒之味僅為權宜之法，稍稍佐之[15]。雖為制“火”而設，僅稍佐寒藥清之；雖補心肺陰液，不用滋膩之品，而以扶脾升清為主，令脾能升清而上焦得潤、虛火自降。如消渴病治療中兼顧補土、升陽、瀉火，并以芳香之味化其“下流之濕氣”[16]，令脾胃升降復轉而能得效。臨證以補中益氣湯為基礎方治療橋本甲狀腺炎取得理想療效[10]；治療潰瘍性結腸炎時重用參芪等甘溫益脾之品以培其本，配伍升柴以升陽散火，稍佐甘寒以清熱[17]；消渴病皮膚瘙癢給予升陽散火湯培脾升清散火而得效[18]等。

4 總結

“陰火”之病機為脾胃虧虛、脾不升清而精微下流，令精微不能上呈心肺，心肺陰虛生熱，其本質為陰虛之熱，又不同于腎水虧虛之虛火上炎，乃心肺陰(營陰、營血)虛之火。結合現代醫(yī)家認識，陰火即病理之火，可存在于西醫(yī)所謂代謝異常、應激狀態(tài)、免疫異常或慢性炎癥等病理狀態(tài)中。陰火見癥對于不同患者、不同疾病的表現與程度各異，但均不離脾胃虧虛之根本。正如《內外傷辨惑論》所載：“惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃能生發(fā)耳。”“陰火”并非一個固定的證型，而是一系列具有共同病機演變規(guī)律的證候，其中脾虛(或兼濕停)、心肺陰虛、心肺陰虛之火不同程度地存在于陰火類證中，而依不同見證有所偏重，火熱所傷部位也不盡相同，同樣造成臨證所見之差異，因而也有學者總結為內傷于氣之陰火，內傷于血之陰火，內傷于陰之陰火等類型[19]。采用甘溫除熱之法，以培補脾土為主，配伍疏木升清之品，以恢復陽氣左升之機，同時配伍濡養(yǎng)心肺與適度的清火之藥味以恢復右降之性，如此令機體升降相應、陰平陽秘、本源得培而陰火得清。