王新志從風論治中風后半側舞蹈癥的經驗?

王 燦，王新志

(1.河南中醫藥大學，鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病科，鄭州 450000)

王新志教授從事中醫藥防治腦血管病的研究40余年，學宗仲景，熟諳經典，造詣深邃，對中醫藥治療復雜的病癥頑疾見解獨到。中風即腦卒中，包括缺血性中風和出血性中風，是目前中老年人的常見病和多發病。中風患者大多伴有肢體癱瘓，而繼發半側舞蹈癥者比較少見。目前，對于中風后半側舞蹈癥多以對因治療及對癥治療為主，亦可行手術治療，但都療效不佳。因此，如何另辟蹊徑，發揮中醫藥在此領域的優勢作用顯得尤為重要。對此，王新志博采百家之長，結合臨床實踐，對該病的中醫藥辨治形成了一套獨特的經驗理論。筆者有幸跟師學習，現將王新志從風論治中風后半側舞蹈癥經驗介紹如下。

1 疾病概述

半側舞蹈癥是單側肢體和(或)面部的不自主、不規則的舞蹈樣動作，本病可由腦血管病、風濕熱、顱內腫瘤、變性疾病等損害錐體外系所致[1]，其中以腦血管病最為常見。腦血管病變可涉及基底節區、丘腦、內囊、橋腦、顳葉、額葉等部位，而其中以基底節區梗塞或出血最常見。有文獻[2]表明，腦卒中已成為半側舞蹈癥的主要病因之一。本病的發病機制尚未完全明確，多數學者認為是病變損害錐體外系結構導致膽堿能神經和多巴胺能神經功能失衡所致。

有文獻[3-4]將中風后半側舞蹈癥的臨床特點總結為：①多見于中老年患者；②急性或亞急性起病，舞蹈樣動作可于卒中發病后立即發生，亦可數周或數月之后出現，于病側肢體出現不規則、急速、無目的舞蹈樣動作，通常以上肢為重、下肢及面部較輕，情緒緊張時明顯，睡眠時消失；③頭部MRI和CT掃描常發現丘腦底核或其附近區域有缺血性、出血性病變；④應用多巴胺受體阻斷劑氟哌啶醇進行治療，對大多數病例均有良好療效。藥物對癥治療亦可應用丙戊酸鈉、安定、奮乃靜、氯丙嗪、利血平等，少數藥物治療無效時亦可采用手術治療。

2 中醫認識

半側舞蹈癥是中風后繼發的一組臨床綜合征，中醫并無相關病名，臨床辨治時王新志將其屬于中醫學“顫證”范疇。顫證是以頭部或肢體搖動顫抖、不能自制為主要臨床表現的一種病癥；輕者表現為頭搖或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節拘急、失去生活自理能力。本病又稱“振掉”“顫振”“震顫”[5]。關于顫證古醫籍記載頗多，但都未明確命名。《素問·脈要精微論篇》云：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”《素問·五常政大論篇》又有“其病搖動”“掉眩巔疾”“掉振鼓栗”等描述，闡述了本病是以肢體搖動為其主要癥狀屬風象，與肝腎有關。明·樓英《醫學綱目·顫振》[6]說：“顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象，比之瘈疭，其勢為緩。”還指出：“風顫者，以風入于肝臟經絡，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”“此證多由風熱(火)相合，亦有風寒所中者，亦有風夾濕痰者，治各不同也”。明·王肯堂《證治準繩·雜病》[7]亦有“：顫，搖也，振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也。”又指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多”，闡明本病多發于中老年人的觀點，并中肯地論述了本病的發病特點、預后與治療。清·吳鞠通《溫病條辨》[8]云：“肝血足則柔，血虛則強”，亦指出肝血不足則筋強不舒，而發舞動不能自持。及至清·張璐《張氏醫通·卷六》[9]始有“顫振”之名，并在總結前人經驗的基礎上，結合臨床實踐，對顫證的病因病機、辨證治療及預后有了較全面的論述。

3 臨證經驗

根據以上論述，王新志認為中風后半側舞蹈癥亦屬“風病”范疇，即所謂“風勝則動”，又“肝主身之筋膜”，為風木之臟，肝風內動，筋脈不能任持自主，隨風而動，牽動頭頸或軀干四肢產生舞蹈樣動作，故本病基本病機為肝風內動，筋脈失養。其病理因素涉及風、火(熱)、痰、瘀、虛，但風邪是致病的關鍵。且風以內風為主，可有肝陽化風、血虛生風、陰虛風動、血瘀生風、痰熱動風等不同病機。

本病病機復雜，但病機共同點都以“風動”為要，所以王新志認為應從風論治本病，并提出平肝息風、養血息風、滋陰息風、活血息風、化痰息風、清熱息風等治法。郁怒傷肝、肝郁化火生風、肝陽暴張、竄經入絡而致病者，治以平肝息風，方用天麻鉤藤飲加減；勞逸失當、肝腎陰虛、陰不潛陽、陽化風動、擾動筋脈而致病者，治以滋陰潛陽息風，方用鎮肝息風湯加減；或年老體虛、氣血不足、筋脈失養、虛風內動而致病者，治以益氣養血息風，方用人參養榮湯加減；或飲食失節、損傷脾胃、聚濕生痰、痰郁日久化熱、痰熱互結、壅塞筋脈而動風致病者，治以清熱化痰息風，方用導痰湯合羚羊角湯加減；或久病多瘀、痰瘀互結、阻滯筋脈而動風者，治以活血息風，方用血府逐瘀湯加減。

另外，本病既屬“風病”治當以息風為要，但據“血行風自滅”之理，活血通絡之法亦不可忽視，故在臨床辨證論治的基礎上應配合使用活血通絡息風之品，如天麻、鉤藤、白蒺藜、全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等藥物。王新志進一步指出，其中的蟲類藥不但息風定顫并有搜風通絡之功。正如葉天士所言：“久病邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏通逐邪。”王新志認為“蟲蟻”皆有智能且與人體相應，其功效非“無情”的草木之品可比，謂“有情之品療有情之身”，對中風后頭頸軀干或肢體運動障礙的患者效佳，應為活血通絡息風之首選。亦指出運用蟲類藥煎煮加熱會破壞其有效成分，以焙干研末吞服為佳。

4 典型病案

患者潘某某，女，76歲，2019年3月1日初診：主訴間斷頭部及左上肢不自主扭動20 d。20 d前患者無明顯原因出現頭部及左上肢不自主扭動，呈間斷發作，每次持續約1～2 min，情緒激動時發作明顯，睡眠時可自行緩解，且不識人事，二便失禁。至當地醫院住院治療，頭顱核磁提示多發性腦梗塞，深部腦白質缺血性改變(部分病灶為急性、亞急性期)，給予營養神經、鎮靜、激素沖擊等治療后癥狀未見好轉，20 d來癥狀反復發作，為求進一步診療來醫院就診。刻下癥見神志清，不識人事，表情怪異，面色黃，間斷頭部及左上肢不自主扭動，飲食少，煩躁難眠，二便失禁，舌暗紅苔少，脈沉細。12年前因車禍腦出血后行去骨瓣減壓術，后行顱骨修補術；患者發病前半月其愛人病逝，有精神刺激因素。輔助檢查行腰椎穿刺術留取腦脊液標本送檢，查腦脊液常規、生化、革蘭+抗酸+墨汁染色、腦脊液病毒檢測、寡克隆區帶、自身免疫性腦炎檢測未見異常。西醫診斷舞蹈病，中醫診斷顫證，辨證屬陰虛風動，治以滋陰潛陽息風為主。方用鎮肝息風湯加減：玄參30 g，川牛膝15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，煅代赭石15 g，麥芽30 g，生白芍12 g，生甘草6 g，龜甲15 g，麥冬20 g，生地黃15 g，石斛30 g，水蛭10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。同時囑患者注意休息，調暢情志及油膩及辛辣刺激食物，避免聲光刺激。2019年3月8日二診:服藥后患者舞蹈癥狀發作減少，睡眠有所好轉，但二便不知。在原方基礎上加訶子20 g以收斂固澀，繼服14劑。2019年3月22日三診:訴服藥后舞蹈癥狀發作明顯減少，睡眠明顯改善，但近來不欲飲食，納少，舌暗紅苔白，脈細，守上方加炒神曲、炒山楂各30 g消食化積，再給予14劑鞏固療效，隨訪1個月未復發。

按：患者老年女性，有腦卒中病史，年老體虛，肝腎陰虛，陰不潛陽，虛火內生，日久陽亢風動，加上精神刺激，更助風陽之勢，風陽內動擾動筋脈而致頭部及左上肢舞蹈癥狀發生，結合舌脈，病性為本虛標實，辨證屬陰虛風動證，治以滋陰潛陽息風，方用鎮肝息風湯加減。方中川牛膝引肝陽下行、活血通絡，為治標之主藥；玄參、麥冬、生地黃、石斛滋陰增液，治病之本，以復肝腎之陰；生龍骨、生牡蠣、煅代赭石、龜甲潛陽息風、重鎮安神；蓋肝為將軍之官，其性剛果，若用藥強制或可激發其反動之力，故用麥芽、生白芍以疏肝柔肝，兩藥生用更善將順肝木之性使其不抑郁亢盛；水蛭搜風通絡、息風定顫。二診患者諸癥穩，二便失禁，加用訶子以收斂固澀止瀉，訶子是訶黎勒散的主藥，治下利泄瀉、滑脫不禁每有良效。三診患者諸癥明顯減輕，但納食差，加用炒神曲、炒山楂配合麥芽以健脾消食和胃。諸藥配伍，標本兼治，虛實共調，共奏其效。

5 結語

中風后半側舞蹈癥病因多樣，病變復雜，西醫多采用氟哌啶醇、丙戊酸鈉、安定、氯丙嗪等藥物治療，從小劑量逐漸加至舞蹈癥狀停止，予以維持量維持，但目前維持多久、能否根治尚無定論，且這些藥物副作用較大，可引發肝腎損害等。王新志充分發揮中醫藥治療雜病頑疾的作用，對中風后半側舞蹈癥提倡從風論治，并針對不同病機提出平肝息風、養血息風、滋陰息風、活血息風、化痰息風、清熱息風等相應治法，臨床應用時每獲良效。謹在此總結王新志從風論治中風后半側舞蹈癥的經驗，希望廣大醫林同道有所啟迪。