周惠芳治療子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)經(jīng)驗擷要

狄丹華，周惠芳

(江蘇省中醫(yī)院溧陽分院，江蘇 常州 213300)

子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病，兩者均由具有生長功能的異位子宮內(nèi)膜所致，臨床上常并發(fā)。當子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外的部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥；當子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱子宮腺肌病，兩者常有痛經(jīng)且進行性加重的臨床表現(xiàn)[1]。該病目前尚無根治性治療藥物，西醫(yī)常用非甾體類抗炎藥、避孕藥、GnRH-a、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)等以緩解其痛經(jīng)的癥狀，但所有的藥物均存在停藥后疼痛復發(fā)率高、副作用明顯等特點。而中醫(yī)治療從整體觀念出發(fā)，擅長辨證論治，追求治病求本，在治療此類疑難雜癥方面療效穩(wěn)定持久、副作用少，具有獨特的優(yōu)勢。

古代中醫(yī)文獻中尚無“子宮內(nèi)膜異位癥”這一病名，但有關(guān)該病疼痛、不孕的記載可見于歷代古籍中。《諸病源候論》云：“血瘕之聚，令人腰痛不可俯仰，小腹里急苦痛，背膂疼，深達腰腹，下攣陰里，此病令人無子。[2]”《古方匯精》云：“凡閨女在室行經(jīng)，并無疼痛。及出嫁后，忽患痛經(jīng)，漸至滋蔓，服用罔效。此乃少年新娘，男女不知禁忌，或經(jīng)將來時，或行經(jīng)未凈，遂爾交媾，震動血海之絡(luò)，損及沖任，以致瘀滯凝結(jié)，每致行經(jīng)，斷難流暢，是以作疼，名曰逆經(jīng)痛，患此難受孕。[3]”此兩段醫(yī)文生動地描述了該病疼痛的部位、程度，并對疾病的病因病機作了闡述，還明確指出此病可致不孕。

周惠芳從事婦科臨床、教學及科研工作30余年，師從國醫(yī)大師夏桂成，秉承其學術(shù)思想，在其建立“月經(jīng)周期節(jié)律法”作為女性疾病的治本之法的理論指導下，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗，在治療子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)方面頗有心得，臨床療效顯著，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對病因病機的認識

1.1 瘀血為標，腎虛為本

根據(jù)患者疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)及程度，子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)屬于“不通則痛”。《景岳全書·婦人規(guī)》中有言：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒……或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸成癥矣。[4]902”由此可見，婦人余血逆行形成瘀血，日久成癥阻滯沖任胞宮，而致不通則痛。張景岳同時又指出：“婦人經(jīng)行作痛，挾虛者多，全實者少。[4]843”認為婦人痛經(jīng)多是虛實夾雜之證。《素問·上古天真論篇》提出：“女子七七”之說：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……三七，腎氣平均，故真牙生而長極”，闡明了女子的生長、發(fā)育、繁殖和衰老皆取決于腎氣的盛衰。《傅青主女科》中亦指出：“經(jīng)水出諸腎”[5]，說明女子月經(jīng)的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)與腎關(guān)系十分密切，反之可理解為月經(jīng)異常則必有腎之失常。故在前人理論基礎(chǔ)之上，周惠芳結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，提出該病乃本虛標實之證，主要病機為腎虛血瘀。

1.2 腎陽偏虛，因虛致瘀

周惠芳認為，瘀血不僅僅是子宮內(nèi)膜異位癥的致病因素，更是病理產(chǎn)物，因為瘀血的形成與腎陽不足緊密相關(guān)。陽氣者有助于血、水、津液之運化，有溫煦融化的作用，亦稱之為氣化作用。《景岳全書·名門余義》言：“五臟之陽氣，非此(指命門、腎陽)不能發(fā)。[4]55”月經(jīng)乃生殖之表象，子宮經(jīng)血的藏瀉依賴腎陽的支持。若腎氣不足，則無力推動氣血的運行，血行不暢留而為瘀；若腎陽偏虛，則經(jīng)血失于溫化，瘀血凝結(jié)，阻滯胞宮沖任，不通則痛。周惠芳在臨床觀察到，子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)的患者常見經(jīng)前期偏短、經(jīng)前經(jīng)后漏紅的癥狀，經(jīng)期亦是以四肢發(fā)冷、腰部酸冷、便稀腹瀉等陽虛癥狀多見，基礎(chǔ)體溫可見高溫相上升緩慢、偏低、偏短或不穩(wěn)定，都屬腎陽偏虛的表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)患者排卵后第7天促黃體生成素(LH)、孕酮(P)多低于正常值范圍，提示黃體功能不全。在夏桂成的“月經(jīng)周期節(jié)律法”中，西醫(yī)黃體期與中醫(yī)的經(jīng)前期相對應(yīng)，而整個經(jīng)前期是一個陽長至重的階段，黃體功能不足與腎陽虛有直接關(guān)系。故周惠芳認為，子宮內(nèi)膜異位癥性痛經(jīng)的患者多屬腎陽偏虛，且瘀血的形成與腎陽虛密切相關(guān)，腎陽偏虛為本，瘀血內(nèi)結(jié)為標，本虛標實，相兼為病。

2 臨證治療思路經(jīng)驗

2.1 急則治標，通經(jīng)止痛

子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)患者常于經(jīng)前、經(jīng)期腰腹疼痛劇烈，伴惡心嘔吐、冷汗淋漓甚至暈厥，此乃急癥，急則治標，因此經(jīng)期以控制疼痛為第一要務(wù)。然子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)既劇烈又頑固，非峻劑不能達到很好的止痛效果。周惠芳認為雖言治標，仍需針對其病機的治療方獲良效。故在普通痛經(jīng)方藥的基礎(chǔ)上，大大加重溫陽藥和活血藥的強度，其中溫陽主要是指溫腎陽。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》認為：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則澀而不行，溫則消而去之。”運用溫陽藥物，使經(jīng)血得溫則化，逐漸溶解瘀結(jié)，同時不再形成新的瘀結(jié)，防止內(nèi)異病灶的進一步發(fā)展。同時配合活血化瘀藥物，可加快血液的流通運行，破除瘀血癥結(jié)，兩者結(jié)合，相輔相成，通則不痛。周惠芳自擬內(nèi)異止痛方，藥物組成有三棱、莪術(shù)、五靈脂、鹿角、桂枝、川斷、葛根、川牛膝等。方中三棱、莪術(shù)逐瘀峻品，與五靈脂共為君藥，攻逐瘀結(jié)，活血通經(jīng)；鹿角、川斷溫腎助陽；桂枝辛溫助陽、活血通絡(luò)，共為臣藥；葛根可解痙止痛，為佐藥；川牛膝既能活血又有引經(jīng)作用。此方服用時間應(yīng)從行經(jīng)前7 d服至疼痛控制后3 d。此外，煎煮過后的藥渣經(jīng)微波爐加熱后可熱敷于下腹部，內(nèi)服外敷，一藥兩用，臨床此方控制疼痛效果突出。

2.2 緩則治本，補腎調(diào)周

“冰凍三尺，非一日之寒”。子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)的治療亦非一日之功。周惠芳提出在非疼痛期，應(yīng)運用夏桂成創(chuàng)立的“月經(jīng)周期節(jié)律法”，也稱“補腎調(diào)周法”[6]，順應(yīng)月經(jīng)周期的陰陽消長、演變規(guī)律，扶助陽氣，提高陽長水平，陽長則瘀結(jié)得以溫煦溶解，最終達到良好而長久的治療效果。經(jīng)后期是陰長陽消的階段，此期以滋補腎陰為主，看似與治療原則相違背，實則不然。經(jīng)后期乃整個月經(jīng)周期的奠基階段，經(jīng)后期陰長的水平直接影響經(jīng)間排卵期的轉(zhuǎn)化，再繼而影響到經(jīng)前期的陽長水平，可謂環(huán)環(huán)相扣，故經(jīng)后期的用藥治療不可缺少。經(jīng)后期我們治以滋陰奠基方加減。針對此疾病在此期應(yīng)適當減少滋陰力度，去熟地、山萸肉等滋膩之品，稍入補陽之品，陽中求陰，如川斷、菟絲子，并加入少量的活血藥如丹參、赤芍、雞血藤，此幾味藥物活血力度較為溫和，既不礙陰長又可以加強氣血活動，有助于消散瘀結(jié)，常用藥物有龜甲、鱉甲、赤白芍、丹參、茯苓、炒白術(shù)、雞血藤、菟絲子、川斷、木香、山藥、黨參等。經(jīng)間排卵期是重陰轉(zhuǎn)陽時期，此期是轉(zhuǎn)化期也是治療痛經(jīng)的關(guān)鍵時期[7]，以補腎活血通絡(luò)為主。此期應(yīng)加強活血通絡(luò)藥與溫腎助陽藥的使用，既可以促進陰陽的順利轉(zhuǎn)化，幫助精卵順利排出，也是溫陽消癥的好時機。周惠芳自擬補腎促排卵湯，藥方由桂枝、路路通、紅花、當歸、川芎、三棱、莪術(shù)、山茱萸、鹿角、川斷、菟絲子、山藥、炒白術(shù)、黨參等組成。經(jīng)前期是陽長陰消的階段，這一時期是“治未病”的重要時期，此階段應(yīng)順應(yīng)陽長之勢，溫補腎陽，提高陽長水平，同時加入活血消癥之品，以加強加快瘀結(jié)的溶解消散，治以補腎助陽方加減，常用藥物有鹿角、紫石英、仙靈脾、桂枝、菟絲子、川斷、赤白芍、三棱、莪術(shù)、丹皮、茯苓、柴胡、黨參、炒白術(shù)、木香等。

各期治療均以補腎活血為主要治則，但各階段在滋腎陰、補腎陽、化瘀結(jié)、通經(jīng)絡(luò)4個方面各有側(cè)重。經(jīng)前期較經(jīng)后期活血力度更為峻猛，較經(jīng)間期溫腎助陽多于活血通絡(luò)。此外，長期服用活血化瘀藥物礙脾傷胃，應(yīng)始終不忘顧護脾胃，常用黨參、炒白術(shù)、木香等。此病的治療周期較長，最好在痛經(jīng)顯著緩解后再連續(xù)服用3個月，以鞏固療效，降低復發(fā)率，延緩復發(fā)時間。

2.3 隨證加減

周惠芳時常強調(diào)臨證治療中要善于總結(jié)經(jīng)驗，同時靈活運用辨證論治中醫(yī)特色。伴便稀溏泄者可加炒白術(shù)、炮姜溫陽健脾；情志不暢、經(jīng)前乳脹者可加青陳皮、橘葉核行氣疏肝；入睡困難、眠淺易醒者加龍齒、鉤藤、合歡皮等寧心安神；經(jīng)期出血量多者加仙鶴草、茜草炭、蒲黃炭止血而不留瘀；非經(jīng)期慢性盆腔痛且有內(nèi)膜炎癥表現(xiàn)者，可加入四妙散清利濕熱。

2.4 注重自我調(diào)護

周惠芳認為，個人的生活作息、飲食情志對于疾病的發(fā)生發(fā)展有著相當大的影響，故應(yīng)對患者生活中的自我調(diào)護進行指導。鼓勵子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)患者適當運動(經(jīng)期除外)，鼓舞人體陽氣[8]，促進氣血運動，有藥物不可替代之功效。注意早睡早起，作息規(guī)律，順應(yīng)自然，陰陽乃調(diào)。若生活不規(guī)律，夜生活過度，可致陰陽失調(diào)，以致發(fā)生或加重疾病[9]。另外，應(yīng)飲食有節(jié)，冷飲、西瓜、海鮮等寒涼之品皆可損傷陽氣，加重病情[10]，應(yīng)不食或少食。同時，要做好避孕工作，盡量避免不必要的宮腔內(nèi)操作，嚴禁經(jīng)期同房，防止經(jīng)血逆流。目前“種植學說”仍是關(guān)于內(nèi)異癥來源的主要學說之一[1]。最后不忘提升自我修養(yǎng)，控制情緒，不良情緒可影響肝之疏泄功能，肝郁氣滯，氣滯則血瘀，將加重痛經(jīng)。

3 典型病案

患者孫某，女，30歲，已婚，2018年7月3日初診：主訴經(jīng)行腹痛4年余，進行性加重。患者既往月經(jīng)規(guī)則，偶有輕度痛經(jīng)，5年前因意外妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)1次，半年后發(fā)痛經(jīng)并呈進行性加重趨勢，現(xiàn)經(jīng)前1天至行經(jīng)第2天腹痛明顯，難以忍受，需服用止痛藥，有時伴冷汗、惡心嘔吐、腹瀉。婚育史：26歲結(jié)婚，0-0-1-0，現(xiàn)工具避孕。月經(jīng)史：14歲初潮，6-7天/25天，量中色紅，第1～2天血塊多有痛經(jīng)，輕微腰酸，經(jīng)前1周感乳脹。末次月經(jīng)6月25日。刻下：經(jīng)周第9天，帶下不多，怕冷明顯，無腰酸腹痛，納寐可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細。婦科檢查提示子宮增大，質(zhì)地稍硬，B超提示子宮腺肌癥。2018年4月在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)周第2天查性激素提示雌二醇正常范圍偏高，查Ca125∶104ng/mL。中醫(yī)診斷痛經(jīng)病(腎虛血瘀證)，西醫(yī)診斷子宮腺肌病。處方一方補腎促排湯加減：桂枝10 g，鹿角片先煎10 g，紫石英先煎10 g，紅花10 g，炒當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，山藥15 g，山茱萸10 g，丹參10 g，雞血藤20 g，川斷10 g，黨參15 g，路路通15 g，炮姜5 g，炒白術(shù)10 g，木香10 g，7劑水煎服，今日起每日1劑，早晚飯后溫服。二方：補腎助陽方加減：鹿角片先煎10 g，紫石英先煎10 g，仙靈脾10 g，川斷10 g，菟絲子15 g，赤白芍各10 g，茯苓10 g，醋柴胡6 g，炒白術(shù)10 g，木香10 g，山藥10 g，炮姜5 g，地骨皮15 g，7劑水煎服，囑接一方續(xù)服。

2018年7月17日二診：患者訴今日起下腹部墜脹感，腰酸怕冷，無心煩乳脹，納可，夜寐不實，二便調(diào)。患者月經(jīng)將至，給予內(nèi)異止痛方加減：鹿角片先煎10 g，桂枝10 g，香附10 g，川斷10 g，五靈脂包煎10 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，葛根20 g，黨參15 g，木香10 g，青龍齒(先煎)15 g，鉤藤(后下)10 g，7劑水煎服。

2018年7月25日三診：患者訴7月19日月經(jīng)來潮，仍有痛經(jīng)明顯，但未服止痛藥，血塊較前明顯減少，現(xiàn)帶下不多，納寐可，二便調(diào)。該次經(jīng)周第2天復查性激素、甲功無明顯異常，查Ca125∶143.6ng/mL。給予滋陰奠基方加減：龜甲(先煎)10 g，山萸肉10 g，川斷10 g，菟絲子15 g，炒白芍10 g，丹參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，雞血藤20 g，木香10 g，山藥10 g，黨參15 g。依照補腎調(diào)周法如此序貫治療3個月后訴疼痛逐月減輕，現(xiàn)已疼痛能忍，不影響日常工作生活。復查Ca125∶48.41ng/mL。后患者又堅持治療3個月，痛經(jīng)基本緩解，隨訪3個月未有加重趨勢。

按語：患者痛經(jīng)繼發(fā)于人流術(shù)后，金刃損傷，經(jīng)產(chǎn)之血流注于子宮沖任脈絡(luò)之外成離經(jīng)之血，然根本原因還在于腎中陽氣不足，氣化不及，不能溫煦融化沖任、胞宮中的瘀結(jié)，故而逐漸發(fā)為此病。患者月經(jīng)周期規(guī)律，初診時接近排卵期，先給予其補腎促排卵湯加減和補腎助陽方加減，囑其按順序服用。二診、三診均謹遵治療大法，根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段給予補腎調(diào)周序貫治療，并隨癥狀靈活加減。患者經(jīng)過個月經(jīng)周期的治療，痛經(jīng)癥狀明顯緩解，Ca125也有所下降且療效顯著。

4 結(jié)語

近年來，子宮內(nèi)膜異位性疾病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，在慢性盆腔疼痛和痛經(jīng)患者中其發(fā)病率達到20%～90%[1]，嚴重影響女性的身心健康和生活質(zhì)量。目前西醫(yī)以藥物抑制卵巢功能和手術(shù)切除病灶為主，均給患者帶來較大程度的不適與損傷。而中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，辨證論治，標本同治，療效顯著，安全無副作用。周惠芳以“月經(jīng)周期節(jié)律法”為治本之法，提出急則治標、通經(jīng)止痛、緩則治本、補腎調(diào)周的治療原則，扶正祛邪，恢復臟腑陰陽平衡，杜絕病邪再生之源，并注重對患者生活中的自我調(diào)護進行指導，醫(yī)患協(xié)作，臨床上取得了很好療效。