從“陰極陽衰”治療乳腺癌?

范洪橋，劉麗芳，周 亮

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院乳腺科,長沙 410007)

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，嚴重危害女性同胞的身心健康。西醫治療方式以手術治療為主，輔以化療、內分泌治療、靶向治療及放射治療等。中醫藥是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，在提高患者生活質量、延長患者生存時間、降低復發轉移率及減輕放化療毒副作用等方面積累了豐富的臨床經驗。當今醫家多習慣從清熱解毒、化痰散結、活血化瘀等方面立法論治。中醫治病強調“謹守病機，各司其屬”，強調“治病必求其本”。筆者基于古代文獻，認為“陰極陽衰”是乳腺癌的病機之所在，治法精要更注重溫陽法的運用。

1 對乳腺癌“陰極陽衰”病機的認識

乳腺癌屬于中醫學“乳巖”范疇。《諸病源候論》[1]說：“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也。瘕病者，皆由久寒積冷，飲食不消所致也。”《瘡瘍經驗全書》[2]直接提出：“乳巖乃陰極陽衰，血無陽安能散，致此血滲心經，于生此疾。”筆者認為“陰極陽衰”是乳腺癌的病因病機之所在。乳腺癌的發生與人體的陽氣虧虛密切相關。《素問·陰陽應象大論篇》：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”氣血津液是人體內的基本精微物質。氣屬陽，血和津液屬陰，血與津液的生成輸布需依靠氣的氣化、溫煦與推動。若“陽化氣”功能低下，氣化不利，無以推動血、津液等精微物質的正常輸布與代謝，使寒凝、痰飲、瘀血、癌毒等有形之陰邪黯然釀生，即“陰成形”太過。隨著有形之邪的不斷積聚，阻滯于乳絡則形成不赤不痛、硬如巖石的腫塊。

外科疾病的辨證強調局部與整體辨證相結合。從局部辨證看，乳腺癌初起表現為局部腫塊不紅不痛、皮色不變，質硬如山之石，邊界欠清；晚期出現癌性潰瘍、瘡色紫滯、夾血水、血多余膿、污穢不清、腫勢平塌下陷等，與陰證瘡瘍極為類似。如《瘍科心得集》[3]所說：“陽證色紅，陰證色帶滯”“陽證潰爛多膿，陰證潰爛多血”。從整體辨證看，乳腺癌患者多具有“人過四十，陰氣自半”的年齡特點，此時腎氣腎陽逐漸虧虛，加上現代女性嗜食生冷、肥甘厚膩之物及熬夜等易耗傷人體陽氣，致使寒凝、痰飲、瘀血、癌毒等病理產物內生[4]。同時，乳腺癌雖經手術治療，癌腫已去，在祛邪的同時也進一步耗傷人體陽氣，復加化療、內分泌、靶向等苦寒攻伐之藥，使陽氣更加虛損，陽的化氣功能更加低下。鄭欽安在《醫理真傳》[5]這樣說到：“子不知人身所侍以立命者，其惟此陽氣乎？陽氣無傷，百病自然不作；陽氣若傷，群陰即起。”

2 “溫陽”法在乳腺癌治療中的臨床運用

乳腺癌以陽氣虧虛為本，痰瘀毒凝聚于乳絡為標，“虛”“痰”“瘀”“毒”相互夾雜。《醫理真傳》[5]182云：“按人身立命，無非活一口真氣，真氣一足，萬竅流通，一切陰邪，無從發起，真氣一衰，寒濕痰邪頓生，陽虛為痰所擾……貴宜峻補元陽，元陽鼓動，陰邪痰濕立消。”因此，溫陽法可辨證使用于乳腺癌病程的各個時期，溫陽以扶正，溫陽以抑陰，使“陰成形”功能太過所產生的痰瘀毒等陰冷之病理產物得到逐漸溫化而消散于無形[6]。同時，需審詳標實之候，綜合運用溫陽行氣解郁、溫陽化痰散結、溫陽活血化瘀、溫陽清解癌毒、溫陽調攝沖任等法，以期收到標本兼顧、溫陽不留邪、祛邪即扶正的目的。

2.1 溫陽行氣解郁

《明醫指掌》[7]云：“若有不得于夫，不得于舅姑者，憂怒郁悶，朝夕累積，遂成隱核如棋子，不痛不癢，數十年后為陷空，名曰乳癌，其瘡形凹嵌如巖穴，難治。”一方面，情志內傷、氣機郁結會導致臟腑氣機失調、心神不寧，難以適應和調節劇烈的情緒刺激，隨神往來之魂首當其沖，肝失疏泄，氣血受阻，脾失健運，濕聚久生痰[8]，氣滯、痰飲、瘀血等為乳腺癌的發生奠定了病理基礎；另一方面，氣機失調妨礙機體的氣化過程，引起血、津液代謝失常，水聚而生痰飲，血行不暢而生血瘀，痰飲和瘀血反過來又可加重氣機失常，氣滯、痰飲、瘀血互結則可導致乳腺癌。臨床觀察到，一旦確診為乳腺癌，患者大多有情緒消沉、精神不振、不思飲食等氣郁表現，久之導致正氣愈加虛損，病情日益加重或惡化，所以行氣解郁，使氣機恢復如常、氣血通達是乳腺癌治療的重要法則之一，冀望氣行則血行，氣化則濕亦化。如《證治匯補·郁證》[9]就有精辟的論述：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”可選用蘇梗、佛手、玫瑰花等辛苦溫而芳香之品，辛則行苦則泄，芳香則走竄，溫則通行。

2.2 溫陽化痰散結

《瘍科心得集》[3]44指出：“癭瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成。”痰是乳腺癌發病以致復發轉移的重要病因病機之一。痰為有形之邪，類水屬陰，乃陽氣功能低下，水谷精微不能正常輸布與排泄，致水濕內停，釀飲成痰。所以溫陽與化痰散結共用是治療乳腺癌的治法之一，既可溫化痰濕，使痰結[10]得消、濁陰得散，又可邪卻正復，氣血和暢，水津四布，五精并行。故《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》強調：“病痰飲者，當以溫藥和之，”作為治療痰飲病的重要法則，臨證可選白芥子、細辛、半夏、天南星等。關于白芥子，《得配本草》[11]謂其：“辛熱，入手太陰與足陽明，溫中散寒，豁痰利竅，止心腹痛，散癰腫瘀血。”細辛味辛性溫，具有溫中散寒化飲之效，半夏、天南星燥濕化痰，《本經逢原》[12]有“南星、半夏皆治痰藥也”。同時應注意到，癌腫堅硬如石，推之不動，非普通痰瘀膠結，當屬頑痰痼邪，若僅用一般化痰藥常難以破其窠巢，根據“堅者削之”“結者散之，留者攻之”原則，可配伍辛溫味咸、軟堅散結之品。辛可去壅滯，溫可消痰凝，咸可攻堅積，藥如生牡蠣、皂角刺等。

2.3 溫陽活血化瘀

《醫林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥》[13]中說：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊。”血液在脈道之中，循環不已，流布全身，主要依賴于陽氣得推動與溫煦作用。若陽氣的推動與溫煦作用減弱，血液凝澀而運行不暢形成瘀血。臨床上乳腺癌腫塊多質地堅硬，固定不移，舌質紫暗和舌下脈絡曲張等體征都表明瘀血的存在。由此可見，陽虛血瘀不化是乳腺癌的重要病機，所以溫陽與活血化瘀并施為乳腺癌治療的重要法則之一，常用活血化瘀藥有三棱、莪術、水蛭等。關于三棱、莪術，張錫純在《醫學衷中參西錄》[14]中認為：“三棱氣味俱淡，微有辛意；莪術味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥”，且“化血之力三棱優于莪術，理氣之力莪術優于三棱”，而“水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損，且服后不覺腹痛，并不覺開破，而瘀血默消于無形”。

2.4 溫陽清解癌毒

瘤與巖雖然存在相似的病因病機，但二者有良、惡性之本質不同，其根源在于是否存在毒。晚期乳腺癌患者常表現出熱毒之證，如腫塊增大、皮溫升高、局部灼熱、皮色黯紅等，細究其候，多數是由于有形之病理產物郁久化毒或化熱，屬于“郁毒”或“郁熱”，治宜透邪解毒，以開通腠理，解毒開郁。溫陽藥中如干姜、細辛、桂枝之藥屬辛散之品，辛可開泄郁結之氣，既能防止陽氣郁遏，又有利于透邪外出，給邪以出路。酌以清熱解毒之品以直折火毒，如蒲公英、重樓、石上柏等，同時需謹遵《外科證治全生集·癰疽總論》[15]：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，寒解而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化必由溫也，豈可涼乎”的明訓，切勿寒涼太過，否則既使郁毒或郁熱更加遏伏，又易致陽氣受損，勢必毒或熱去寒生，氣血凝滯愈甚。

2.5 溫陽調攝沖任

《外證醫案匯編》[16]云：“沖任為氣血之海，上行則為乳，下行則為經。”女子以血為本，沖為血海，任主胞胎，沖任二脈的氣血運行對于乳房生理功能的發揮有著密切關系。若沖任失調則氣血失和，月經不行，氣郁血瘀，阻塞經絡，結于乳中而成乳巖，但沖任為奇經，無本臟，隸屬于肝腎。《醫理真傳》[5]8中說：“天一生水，在人身為腎，一點真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也。諸書稱為真陽。”人體以腎為五臟陰陽之根本，更以陽氣為功用。若腎陽不足，肝體失于溫養而疏泄失常，氣血運行不暢，氣滯則血瘀；腎陽虧虛，不能溫煦脾陽，脾失健運，生濕生痰，導致痰濕釀生。復因腎氣虧虛，沖任失調，乳中之經脈失于氣血濡養，必然招致有形之病理之邪乘虛蘊阻于乳絡，日久而成乳腺癌，多選用巴戟天、仙茅、仙靈脾、淫羊藿、鹿角片等藥物以溫補腎陽。

3 典型病案

代某，女，54 歲，2018 年 10 月 11 初診：左乳癌術后2年余。患者于 2016 年 3 月 22 日于長沙一家醫院行左乳癌改良根治術，術后常規病理報告：非特殊類型浸潤性乳腺癌 (浸潤性導管癌III級)，左側腋窩淋巴結(1/15)，免疫組化：ER(約40%+)、PR(約20%+)、Her-2(-)、Ki67(約40%+)。術后給予AC-T方案化療8周期 (具體化療劑量不祥)，化療后口服來曲唑內分泌治療。刻下癥見患者神清，面色白，神疲乏力，腰酸畏冷，自汗出，口微渴，納寐欠馨，大便干結，小便可，無胸悶咳嗽，無腹痛骨痛。舌質暗紅，苔薄白，舌下脈絡迂曲，脈細無力。西醫診斷左乳癌術后，中醫診斷乳巖，辨證屬陽虛氣化不利、痰瘀毒互結，治以溫陽化氣、化痰散結、活血化瘀、清解癌毒，方以四逆湯合陽和湯加味：黃芪20 g，黑附片15 g，干姜10 g，熟地黃15 g，肉桂粉(沖服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，三棱10 g，莪術10 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，仙鶴草30 g，佛手10 g，皂角刺10 g，石上柏10 g，甘草6 g，14劑水煎服。

2018年10月27日二診：服用上方后以上癥狀較前好轉，舌脈同前。原方加枸杞子20 g續服14劑。

2018年11月15日三診：服用上方后癥狀較前明顯好轉，唯夜寐欠謐，舌質暗紅，苔薄白，舌下脈絡迂曲，脈細，按之較前有力。考慮陽氣已漸得啟發，痰瘀毒仍在。去黑附片、加肉蓯蓉15 g以微微生火，當歸15 g、夜交藤15 g、雞血藤15 g，14劑水煎服。

2018年12月1日四診，無明顯神疲乏力，無明顯腰酸畏冷，納寐馨，二便可。繼續以溫陽化氣、化痰散結、活血化瘀、清解癌毒為法，隨癥加減以鞏固療效。

按：基于《黃帝內經》“陽化氣，陰成形”思想，腫瘤發生的內在原因肯定存在“陽化氣”功能失常、有形之物蓄積的過程，即“陰成形”的過程，乳腺癌的發生也不例外。本病的發生正是由于人體陽氣虧虛、痰瘀毒邪積聚于乳絡，致使乳絡凝滯不通。本病既有面色白、神疲乏力、腰酸畏冷、自汗出、脈細無力等虛證之象，又有舌質暗紅、舌下脈絡曲張等實證之候，當屬本虛標實。四逆湯為四肢厥逆、惡寒蜷臥、脈微細之證而設，用之有回陽救逆之效。有是證用是方，俾陽旺則陰自消，如日烈而片云無；陽和湯為治療鶴膝風、貼骨疽及一切陰疽之主方，具有溫陽與補血并用、祛痰與通絡相配，可使陽虛得補、營血得充、寒凝痰滯得除，兩方合用標本兼顧。加三棱、莪術以增強活血化瘀之力；加仙茅、仙靈脾、仙鶴草，國醫圣手干祖望稱為“中藥小激素”，用于扶正補虛、益氣提神。二診加枸杞子滋補腎陰，乃從陰以引陽之法。三診訴夜寐欠安，加當歸、雞血藤、夜交藤以行氣活血，通調血脈，調和陰陽。治久病必須有守有方，不可“朝令夕改”，此證之獲效貴在持守。