特發性膜性腎病中醫診治概況

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫院腎病科，重慶 400021

特發性膜性腎病(Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN)是以腎小球上皮細胞下免疫復合物沉積，足細胞互相融合，毛細血管基膜彌漫性增厚為病理特征的一組疾病[1,4]。臨床表現多為大量蛋白尿、高度水腫、高血壓、低蛋白血癥、高血脂癥、腎功能損傷等。IMN是我國成年腎病綜合征常見病因，約占原發性腎小球疾病的9.85%，約30%可自行緩解，約30%～40%在5～10年進展為終末期腎臟病(End-stage Renal Disease，ESRD)[1-2]。目前參考2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)頒布實踐指南[3-5]：其治療手段除基礎治療(ACEI/ARB應用、利尿、降脂、控制血壓、抗凝)外，主要依賴激素、免疫抑制劑及部分新藥的應用，但單一激素治療基本無效，免疫抑制劑治療尚存在很大爭議，且副作用較多、停藥后復發率高，因此西醫治療存在局限。而中醫藥治療本病在緩解癥狀、防治并發癥、延緩疾病進展、減少免疫抑制類藥物毒副作用方面也具有獨特優勢[6]。

中醫學無特發性膜性腎病病名，根據其臨床特點，可將其歸屬于“水腫”、“虛勞”、“尿濁”等范疇，各醫家進行辨證論治、辨證分型、辨證分期論治，在臨床中取得較好療效，筆者從以下幾個方面進行綜述。

1 辨證論治

1.1 本虛標實 張大寧國醫大師認為該病病機為本虛標實，腎虛及血瘀、濕熱(濕毒)內蘊是該病進展主因，風邪為該病反復、多變主因。并從“虛、瘀、濕、風”論治，確立補腎活血的基本大法。“補腎”常用生黃芪、冬蟲夏草、西洋參；若尿蛋白重，加升麻助升提；“化瘀血”常用丹參、川芎，重者加三棱、莪術、鬼箭羽；瘀血有熱者加牡丹皮、赤芍；“利濕毒”，善用茯苓、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草，茵陳通利濕熱；水濕內停或水腫重者合用五皮飲加減。重視“祛風邪”，若風濕相加，配伍青風藤、海風藤、威靈仙祛風勝濕[7]。鄭新國醫大師認為該病病機為本虛標實，肺、脾、腎虧虛為本，水濕、濁毒、瘀血為標。鄭老診治中重視標本兼治，平補為主，并主張“腎病多瘀論”，重用破血通絡之品，如鬼見羽及走竄之蟲類藥，善聯用“風藥”，以行“十二經絡”，治以祛風濕、祛瘀通絡，以改善腎臟微循環[8]。鄧躍毅認為本病病機以肝、脾、腎三臟虧虛為本，濕熱、濁毒、瘀血為標。診治中補腎健脾柔肝為本，兼顧平肝柔肝，清熱利濕解毒為標。黃連配伍升麻是鄧教授的創新性用藥，升麻調暢中焦脾胃樞紐，使氣機暢，與黃連配伍，既加強解毒功效，又另辟邪毒之出路，寓降于升，使上焦清，腑氣通，濁毒自降；行氣活血化瘀貫穿始終，以達祛瘀生新[9]。王暴魁認為該病病性為本虛標實，腎虛、風邪是病機核心。總結補腎祛風大法，補腎扶正多用生黃芪及山茱萸，并重視應用大劑量以祛風防風邪反復作祟；以祛風為要，喜用青風藤、全蝎等祛風通絡，善選蟬蛻、秦艽、穿山龍，佐地龍通腎絡以助藥行。另外，王教授重視固表、清肺、利咽之品[10]。戴恩來認為本病以脾腎虧虛為本，濕熱、水濕、瘀血等病理產物堆積為標。其中濕熱是尿蛋白難消主因，瘀血貫穿始終。診治中重視補脾益腎、清利濕熱，并擅辨上、中、下三焦病位；活血化瘀分和血、活血、化瘀、逐瘀之法[11]。程小紅認為該病正虛為本，濕邪(可夾寒或熱邪)為標，瘀血為患，注重祛濕、扶正、活血，并提出該病病理改變屬“腎絡微型癥瘕”的微觀辨證，喜用姜黃、虎杖，因姜黃可“下氣，破血”，虎杖能利濕、清熱、散瘀，二者配伍可清熱利濕，活血行氣，切中膜性腎病病機[12]。陳以平提出“辨證與辨病、宏觀與微觀辨證、祛邪與扶正結合”的學術思想，將“微觀辨證”引入中醫辨證論治，在國內率先提出該病病理變化屬中醫理論中“濕熱膠著成瘀”的創新性思維(免疫復合物沉積、基底膜增厚屬微觀之瘀血證，補體激活及膜攻擊復合物形成屬濕熱/熱毒之候)，脾腎氣虛是發病之本，脈絡瘀滯、濕熱內蘊是反復發作及纏綿難愈的基礎[13]。根據該病“虛、濕、瘀、熱”四大病機，歸納健脾益腎、清利濕熱、活血化淤之法[14]。張春崧等[15]采用挖掘陳以平教授治療該病的用藥規律：多從脾虛濕熱、瘀阻脈絡入手，采用益氣清熱、利水滲濕、活血化瘀等治法；用藥中白術、黃芪、當歸、蒼術、山藥、茯苓為核心藥物；補氣藥、清熱藥、利水滲濕藥、活血祛瘀藥、化濕藥使用頻次較多。

1.2 陽氣虧虛 何靈芝認為脾腎陽虛病機之本，治療中需溫陽化氣、脾腎同治。并認為多數患者初為脾腎氣虛，后轉為脾腎陽虛，而肝腎陰虛、氣陰或陰陽兩虛，是使用激素或利尿劑所致。治以益火之源、溫補脾腎，并重視瘀血、肺衛及激素影響[16]。陳志強認為本病病機為陽不化氣、濕瘀阻絡，擬定溫陽化氣，祛濕泄濁，化瘀通絡的治則。陳教授善用積雪草、倒扣草、鬼箭羽等減少尿蛋白[17]。李霞等[18]研究發現陽氣不足是該病內因，因該病發病人群多為中老年，“五七”、“五八”之后，本有陽氣不足，加之久病臟腑功能減退所致。且腎臟病理免疫復合物的沉積為陰寒內生聚成形的標志，溫陽法是基本治則。有研究[19]通過探討溫陽利水方含藥血清對IMN脾腎陽虛證足細胞凋亡的作用，結果顯示其可能通過上調Bcl-2的水平，發揮抗足細胞凋亡效應。

1.3 腎絡瘀阻 趙玉庸認為本病因正虛邪滯，病久入絡，致病邪阻于腎絡，形成腎絡瘀阻的病機，且瘀血阻絡是病變核心，還包含痰結、濕濁、熱毒損傷腎絡。同時，趙教授認為血瘀證重點反映血行障礙和血液凝結狀態，絡病為絡脈受邪致絡體損傷，即腎臟的微血管、微循環病變。總結多種通絡法，如辛宣透絡、解毒清絡、活血搜絡、祛風通絡、散結通絡、榮養補絡，故在益氣、化瘀、祛濕基礎上，善用通絡蟲類，因其藥性善走竄，可搜剔絡中伏邪[20]。劉玉寧認為本病病位在腎絡。由于絡體細小，絡道狹窄迂曲，濕熱之邪(即免疫復合物) 深入腎絡，易入難出，并與絡中瘀血攀援，結成巢穴，非草木金石類藥物可療，善借蟲類藥和藤類藥通經入絡之藥性而發揮入絡剔邪之功。臨床常用水蛭、僵蠶、絡石藤等藥[21]。

2 辨證分型論治

吳康衡認為該病病理改變為水毒相攻、痰瘀互結之象，提出水毒相攻、痰瘀互結、精竭陽衰的病機，并歸納清熱解毒、軟堅散結、活血化瘀、益腎扶正的法治。吳老常分型論治：①濕熱內蘊型，治以清熱解毒、利濕益腎；②痰瘀互結型，治以消痰軟堅、散結祛瘀；③腎陽虛衰型，治以溫補腎陽、利水消腫；④精血匱竭型，治以益氣養血、填精補髓[22]。劉玉寧認為脾腎氣虛為病機之本、濕熱蘊結為病機之要、瘀水互結貫穿始終，肝郁氣滯不可忽視。并將該病分四型：①瘀水交阻，治以化痰利水、活血消瘀，方選桂枝茯苓丸加減。②濕熱內蘊，治以清利濕熱、疏通三焦，方選三仁湯加減。③肝郁氣滯，治以疏肝理氣，方選柴胡疏肝散加減。④脾腎氣虛，治以補脾益腎、利水消瘀，方選益氣補腎湯加減[21]。黎民安等[23]將113例IMN患者進行辨證分型，并探討證型與病理關系。結果顯示其證型以氣陰兩虛證(42.5%)和脾腎氣虛證(35.4%)為主，兼證以濕熱證(25.7%)和瘀血證(23.9%)為主; 脾腎氣虛與脾腎陽虛證多見于I-Ⅱ期; 氣陰兩虛證見于I-Ⅳ期。孫惠力等[24]通過對名老中醫診治IMN經驗挖掘，結果顯示兩類證候主要包括脾腎兩虛證、氣陰兩虛證、瘀血證、濕熱證，治法常以益氣健脾、補腎、利水、活血化瘀。

3 辨證分期論治

王小琴將該病分期論治：①早期：病初，病位在肺脾，予防己黃芪湯以益氣固表、祛風除濕。②中期：脾腎氣虛、濕熱瘀血膠著，治以益氣養陰、活血利水，予參芪膜腎方加減。因氣虛乃陽虛之漸，脾腎陽虛者可合用腎氣丸，或淫羊藿、桂枝。③后期：因長期應用激素及免疫抑制劑，易出現陰陽失衡癥候，治以平衡陰陽。氣陰兩虛證者，予參芪地黃湯以健脾益腎、益氣養陰; 陰陽失調者，予二仙湯合腎氣丸以調和陰陽、補腎填精。④緩解期：此期病情穩定，邪實去大半，正虛難復原，故“以平為期”，以穩定內環境、改善癥狀、減少復發，選用腎復康片、蟲草制劑等以徐緩圖之[25]。韓履祺認為脾腎氣虛為病機之本，濕濁內蘊致纏綿難愈，瘀血阻絡貫穿始終，風邪侵襲為誘發、加重因素。并分期論治：(1)水腫期：①風水相搏證，選荊防五皮飲；②水濕浸漬證，選春澤湯合平胃散加減；③濕熱蘊結證，選程氏萆薢分清飲加減；④濕瘀互結證，選四逆散合桂枝茯苓丸；(2)水腫消散期：①脾腎陽虛證，選四君子湯合五子衍宗加減；②陰虛火旺證，選知柏地黃丸；③氣虛血瘀證，選補陽還五湯。同時，認為調補脾腎有助糾正低蛋白血癥；養血柔肝有利于病情緩解；活血化瘀伴隨始終[26]。陳以平根據濕熱膠著成瘀病機，分期論治：①早期：治以清熱利濕、益氣活血；②中后期：治以健脾補腎，益氣活血貫穿始終[27]。鄧毅躍針對本病正虛為本，濕熱瘀毒為標及腎絡阻滯的病機特點，強調補瀉兼施、活血通絡法合用。活血化瘀法分階段論治: ①疾病初期：選行血祛瘀宣絡法；②疾病中期：選活血化瘀通絡法；③后期實證：選破血逐瘀搜絡法；④后期虛證：虛實夾雜者，通補合用，選養血祛瘀柔絡法[28]。余承惠重視病理分期，病證結合，分期論治：①I期：肺脾腎氣虛為本，風邪犯肺、濕熱蘊結多見。②II-III期，外邪入里，濕、熱、毒互結，且GBM彌漫增厚、電子致密物沉積為濕熱毒邪蘊腎之象，治以利濕解毒。③IV期：此期GBM明顯增厚，電子致密物被吸收與GBM密度接近，屬中醫微觀辨證之“痰瘀互結”，重在化痰散結、活血消瘀、通絡，以除有形之邪[29]。

4 結語

近年來，中醫藥診治特發性膜性腎病方面取得一定療效，特別是改善癥狀、延緩腎病進展、減少毒副作用及防治并發癥等方面較為突出。但相關文獻顯示，針對該病的診治多來自臨證經驗，尚無規范、統一辨證。另外，針對中醫藥診治該病的研究中多數為動物實驗，也存在臨床研究中病例數較少的不足。因此，還有待進一步深入研究。