鮑遠程教授辨治不寐臨證經(jīng)驗

濮繪繪1 李丹丹1 朱 龍1 王艷昕2

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230011;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病二科，安徽 合肥 230031

不寐，首見于《難經(jīng)》，“老人臥而不寐，少壯寐而不寤”[1]，是臨床常見證之一。西醫(yī)稱之為失眠，失眠是一種主觀體驗，表現(xiàn)為入睡和(或)睡眠維持困難所導(dǎo)致的睡眠時間、深度以及消除疲勞程度不足以達到正常生理需求而影響到白天社會功能[2]。

不寐的病因多樣，病機復(fù)雜，臨床所見癥狀繁雜，病勢纏綿，且西藥治療易存在成癮性及停藥反跳等弊端，臨床治療頗為棘手[3]。鮑遠程教授系第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作五十余年，學(xué)驗俱豐，臨證注重宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，鮑遠程教授認為不寐的核心病機在于陽不入陰，陰陽失和，調(diào)和五臟，平衡陰陽是其核心治法，治療不寐療效顯著。

1 病因病機

《靈樞·口問》云: “陽氣盡，陰氣盛則目瞑； 陰氣盡而陽氣盛則寤矣。 ”以及《靈樞·營衛(wèi)生會》中云：“榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。” 都表明自然界的陰陽盛衰變化反應(yīng)于人體的陰陽消長以及營衛(wèi)的晝夜巡行是維系人體正常寤寐的基礎(chǔ)[4]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“天地之動靜，神明為之綱紀,故能生長收藏，終而復(fù)始。”晝夜交替是自然界節(jié)律之一，而人寤寐與晝夜交替相一致的節(jié)律告訴人應(yīng)該順從自然界的規(guī)律。《醫(yī)學(xué)纂要》中提到：“不寐之病，其證不一，有邪正之分。”[5]。鮑遠程教授認為引起不寐的病因雖多，然核心病機在于陽不入陰，陰陽失和。大凡臟腑失調(diào)、營氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐、情志失常或飲食失節(jié)、勞逸失度、久病體虛等均可影響營衛(wèi)陰陽之平衡， 則陰虛不能納陽、陽盛不能入陰，致心主神明功能失常，神不安而難寐，因此鮑遠程教授認為陰陽調(diào)，臟腑充，營衛(wèi)和，氣血暢，是維系人體寐寤正常的基礎(chǔ)。故其治當以和營衛(wèi)、暢氣血，調(diào)和五臟，平衡陰陽。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 重視心神的主宰 不寐的關(guān)鍵病位在心，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“心藏神。”神分為自然之神和人體之神。自然之神指晝夜交替之自然界規(guī)律，而人體之神，指主宰人生命活動的廣義之神和精神意識情志的狹義之神。心藏神，乃指神為君也，心為君主之官，主宰人體之五臟六腑，心君泰然則五臟六腑調(diào)和有序，心神若不安，五臟六腑皆會不安，心神不安則不寐生。朱熹《朱子語類》云：“寤寐者，心之動靜也。”心神活動有顯露與隱沒、亂與安、動與靜、寐與寤等不同狀態(tài)。心神失養(yǎng)則夜寐不寧，神靜則寐，神動則寤。《靈樞·本神》云: “肝藏血… 脾藏營… 心藏脈… 肺藏氣…腎藏精…”，精藏于五臟之中化生五臟之氣，五臟藏精化氣而生神，心神通過馭氣控精，推動和調(diào)控五臟的功能。因此，鮑遠程教授強調(diào)，心神得安寧而寤寐有時離不開五臟系統(tǒng)功能的調(diào)和有序，心神在人體睡眠活動中居于主宰地位。鮑遠程教授臨證辨治不寐以心神為主宰，根據(jù)“驚者平之”“實者瀉之”“虛者補之”， 可分“重鎮(zhèn)安神”“清心安神”與“滋養(yǎng)安神”[6]。重鎮(zhèn)安神法常用于心神躁擾不安，胸中煩熱不寧，可予安神丸；清心安神法用于心火熾盛，煩熱不寐，悸動不安，常予黃連瀉心湯；滋養(yǎng)安神法常用于肺陰不足，虛熱內(nèi)生，灼傷津液，如百合病，方劑如百合地黃湯潤肺滋陰安神。

2.2 調(diào)暢五志，重視五志與五臟的重要聯(lián)系 鮑遠程教授強調(diào)情志是五臟化生之精氣與外界事物相互感應(yīng)而表現(xiàn)出的人體精神活動的傾向性體現(xiàn)。五臟對于情志的表達,具有統(tǒng)攝和制約作用，使其變化有跡可循。五臟充實則五志調(diào)達和諧，反之，臟氣太過或不及都可導(dǎo)致情志失常，臟腑功能紊亂，人體陰陽失調(diào)。國醫(yī)大師鄧鐵濤也提出，引起不寐的原因有內(nèi)因、外因、七情、飲食、勞倦等，其中情志所傷最為多見[7]。

鮑遠程教授詳悉五志與五臟病機，分別指出:①喜樂無極則傷心，故《靈樞·本神》曰: “喜樂者，神憚散而不藏。”②暴怒傷肝，肝失條達，則橫逆上沖，血隨氣涌，擾亂神明，損傷腦神而發(fā)病。 如《素問·生氣通天論》曰:“大怒則形氣絕而血菀于上，使人薄厥。”③憂愁太過，悲喜不知，則肺脾氣機不利，氣機閉塞，則會出現(xiàn)精神萎靡、意志消沉等癥，此所謂“悲則氣消”。④思慮太過則傷脾，氣結(jié)不行，陰血暗耗，擾及神明，易出現(xiàn)失眠、多夢、健忘等癥。⑤恐為腎之志，驚恐過極則傷腎，若卒然受驚，可致心氣不定，氣血失和，出現(xiàn) “心無所依，神無所歸，慮無所定”的臨床表現(xiàn)；因此，鮑遠程教授強調(diào)，五志調(diào)暢則五臟協(xié)和，對于失眠的治療，調(diào)理五臟氣機的同時，應(yīng)注重五志調(diào)達。

2.3 調(diào)和五臟，平衡陰陽治不寐 鮑遠程教授認為不寐主要的病機是五臟陰陽失調(diào)，氣血失和，臟腑氣機不利，以致心神不安，人之臟腑以心神為主導(dǎo)，心神受擾，夜寐難安。調(diào)和五臟，平衡陰陽是其核心治法。

《景岳全書·不寐》曰：“無邪而不寐者，必營氣不足也……”心主一身之血脈，心營不足，則無以奉心化赤濡養(yǎng)心脈，心藏神，心氣虛，營氣不足而氣血失充無以養(yǎng)心安神則神不守舍，寤寐不安。對于心血不足，以致臟躁，予百合地黃湯合甘麥大棗湯加減以養(yǎng)血安神。 《素問·五臟生成》曰：“人臥血歸于肝”肝藏血主要表現(xiàn)在其能貯藏血液，滋養(yǎng)人體各臟腑。對于肝血不足，營血耗損，虛煩不眠，予以四物湯合酸棗仁湯加減以養(yǎng)血安神。思為脾之志，思慮過度則傷脾，脾傷則氣血生化乏源，臟腑俱虛，而終導(dǎo)致神失所養(yǎng)發(fā)為失眠。對于過度焦慮，心脾氣血暗耗，憂思不眠，可予歸脾湯合天王補心丹加減以心脾雙補，復(fù)二臟補氣生血、統(tǒng)血之職。肺主一身之氣，司呼吸，肺的宣發(fā)肅降功能正常，則氣機調(diào)暢，人的生命活動如常，故能寐。若肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽、氣喘，神為邪擾而不寐，予清金化痰湯加減，以宣肺降逆以安神。心屬火為陽臟，腎屬水為陰臟，心腎相交，水火相濟，使心火不亢，腎水不寒。若心腎不交，上焦之火不能下濟腎陽，下焦之水不能涵養(yǎng)心陰，使升降交通失之平衡，不寐頻現(xiàn)。對于腎陰虧虛，腎精不足，虛火上逆，治以左歸飲合黃連阿膠湯加減以滋陰瀉火，交通心腎。

3 驗案舉隅

患者某女，56歲，2018年2月24日初診，自訴夜間睡時易醒，醒后情緒低落，難發(fā)睡意半年余，日常生活中常因瑣事與家人意見不統(tǒng)一而好生悶氣，愛猜疑，口苦，胃脘部不適，納差前來就診。舌質(zhì)淡暗，苔少，脈弦細滑。證屬肝膽氣郁，內(nèi)擾心神之證，擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡12 g，黃芩9 g，建曲20 g，法半夏9 g，黃精40 g，炒白術(shù)40 g，黨參15 g，生姜3 g，大棗6 g，炒竹茹12 g，枳殼10 g，茯神20 g，淡豆豉20 g，桂枝3 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，百合30 g。9劑，水煎服，早晚分服。2018年3月5日二診，患者訴仍有夜間睡后易醒，醒后情緒逐漸穩(wěn)定，疑心病改善，苔少，脈細滑，大便偏干，前方去炒竹茹、黨參加火麻仁20 g，28劑，水煎服，早晚分服。2018年4月4日三診，睡眠改善，每夜睡眠約5～6小時，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細滑。二診方繼服9劑鞏固治療。至2018年4月14日四診時，患者情緒穩(wěn)定，諸恙皆好轉(zhuǎn)，安然入眠。二診方再進10劑，善其后。

按：柴胡加龍骨牡蠣湯首載于《傷寒論》第107條，原文是指傷寒誤用下法后，少陽之邪不僅未解，反而出現(xiàn)胸滿、煩、驚等一系列癥狀，因此病機關(guān)鍵仍是少陽樞機不利，膽火內(nèi)郁、擾亂肝魂，治以和解少陽、鎮(zhèn)驚安神、通陽泄熱之法。柴胡加龍骨牡蠣湯因其具有解郁清熱、鎮(zhèn)靜除煩之效，后世醫(yī)家不僅運用在外感熱病中且廣泛運用在內(nèi)傷雜病中，尤其針對一些精神神志病變療效更佳[8]。患者“睡時易醒，醒后常情緒低落，好生悶氣”是為肝膽升發(fā)不足，氣機郁而不散，肝屬木主升發(fā)條達之性，膽附于肝主少陽春升之氣，樞司開合，肝膽升發(fā)不足則氣機滯而不通，郁而不散，痰濁變生，心神受擾，膽主決斷，清凈之府被擾，則多思善慮，坐立不安，寐而易醒。鮑遠程教授認為結(jié)合舌脈應(yīng)辨證為不寐之肝膽氣郁，內(nèi)擾心神，方中柴胡為君藥，苦辛之中具有疏通之意，佐以黃芩暢達少陽在外之郁滯而疏肝解郁，條暢氣機，佐以參夏安胃；黃精、黨參性平味甘可補脾益肺與白術(shù)相伍更增補中益氣之效；龍骨、牡蠣可補陰潛陽、收斂心氣；原方中茯苓更改為茯神更重清心安神之效；桂枝可通血脈、暖脾胃，通達郁陽；生姜、大棗可調(diào)和營衛(wèi)；淡豆豉升而不降，散熱邪之郁結(jié)，配伍柴胡疏風(fēng)興陽，清其煩躁，調(diào)攝情志。竹茹與半夏一寒一熱清熱除煩，和胃化痰；枳殼味苦性寒，苦降下行入脾胃經(jīng)有理氣開胸之功，配用建曲消食開胃，行氣寬胸；百合寧心安神。全方寒熱并用，升降同劑，斂散合用，共奏疏肝理氣，振奮興陽，養(yǎng)心安神之功。

4 小結(jié)

鮑遠程教授強調(diào)，對于不寐的治療需分清虛實，標本兼治，補虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽為總的治療原則，順應(yīng)自然界及人體自身的陰陽升降規(guī)律，調(diào)攝情志與心神動靜寐寤等不同狀態(tài)相一致，再結(jié)合患者具體證候詳悉病因病機，針對性的給予個體化診療，靈活運用經(jīng)方，參以己意，有的放矢，方收良效。